“健康中国”背景下医养结合服务模式的发展困境与优化路径

祁俊，陆军，陈红兵

1.江苏省盐城市盐都区医学会，江苏盐城 224000；2.江苏省盐城市盐都区大冈中心卫生院，江苏盐城 224043

实现国民健康长寿，是国家富强、民族振兴的重要标志。《“健康中国2030”规划纲要》[1]提出，推进健康中国建设，是全面建成小康社会、基本实现社会主义现代化的重要基础，是全面提升中华民族健康素质、实现人民健康与经济社会协调发展的国家战略。健康老龄化是当今世界面临的重大挑战之一。目前我国人口老龄化已进入高速发展阶段，据国家统计局2022年2月发布的人口统计数据:截至2021年底，我国60周岁及以上人口2.67亿，约占总人口的18.9%，其中65周岁以上人口2.01亿，约占总人口的14.2%[2]。让所有老年人老有所养、病有所医，是当前亟待解决的问题。开展医养结合服务是应对人口老龄化危机，将医疗与养老资源进行整合的一种创新型养老服务模式。当前医养结合服务尽管服务群体对服务期望值较高，整体服务需求较大，但实际存在推广难度大、问题多等情况。由于我国医养结合服务模式起步较晚，深度推进还面临一系列政策性、制度性难题和操作性、技术性困惑。笔者在梳理与剖析我国医养结合服务面临的供给瓶颈和需求困境的基础上，尝试性地提出一些路径选择和对策建议，供大家参考。

1 医养结合服务模式的发展困境

1.1 体制机制不顺，管理职责权限不清

医养结合的实质在于医疗和养老资源的耦合及嵌入[3]。在现有管理体制下,医疗机构设置由卫健部门审批，养老机构运营由民政部门主管，建设用地、医疗费用报销又分别由国土部门和医保部门负责，日常运营还涉及到消防、安监、市场管理等环节。管理“部门化”，政策“碎片化”，医疗、养老管理分割、制度分设的局面，“多头管理”的结果往往是多头不管，相互扯皮；“交叉管理”常常是管而不实，职能缺位，“多龙治水”的格局，导致好的政策得不到有效落实，制约了医养结合服务模式健康有序发展。

1.2 政策衔接脱节，医养双向融合不够

由于我国医疗机构和养老机构自成体系，医养结合存在制度性障碍。目前，在养老机构或医疗机构服务转型过程中，各地政府尽管在医养结合服务机构的基本建设、规划用地、人才引进、运营补贴、床位补助、税费优惠等方面，出台了相关举措，但政策协同性差，可操作性不强。如对医养结合型养老机构的政策扶持、服务内容、收费标准等并没有明确的规定，存在服务供给项目及内容单一，运行不规范等问题，各项服务资源之间缺乏有效衔接，难以形成双向互通。

1.3 专业人才匮乏，不能满足行业需求

医养一体化、医护专业化是医养结合机构较传统养老机构的突出优势，也是吸引较多老年人入住的主要原因之一。但目前来说，多数医养结合养老机构，仍停留在传统的以“养老”为主的初级阶段，大多数医养结合机构为了降低运营成本，医生、护士、护理员的配备达不到国家规定的最低标准，不能满足老年人的基本医疗服务需求，更谈不上为老年人提供精准便捷的医护服务，特别是在老年人突发重大疾病时难以提供及时有效的医疗救助。目前我国约有2.01亿65岁以上老年人口，有4 000万失能半失能老年人，其中重度失能失智老人约1 000万人。而养老服务从业人员不足100万，其中专业性人才不足10%[4]。除了医护人员数量少，人员流动性大外，业务能力差、素质良莠不齐等也成为困扰医养结合发展的难题。老年人的护理特别是失能半失能老年人的护理专业性强，目前医养结合机构护理员普遍存在年龄偏大，专业护理知识欠缺的情况，未经专业培训，很难胜任医养结合机构医疗护理、康复训练、精神慰藉等较高层次的护理工作[5]。

1.4 服务供需分离，资源利用效率偏低

随着我国经济发展水平不断提升，老年人的养老需求也已从最初的生活照料扩展到如今的养生保健、健康管理、医疗护理以及精神慰藉等方面。医养结合型养老机构因为能提供专业的医疗服务，导致收费较高，这与患病老人、高龄老人、残疾老人、失能半失能老人家庭收入水平不符。北京市首家提供“医养结合”服务的恭和苑养老院，因户型和提供的服务不同，收费标准分别为每月7 800元、9 800元和12 800元[6]。因受支付能力制约，大部分老年人家庭难以承担，造成患有多种慢性疾病老人、晚期恶性肿瘤老人、残障失能老人等社会弱势群体，难以入住医养结合型养老机构。有资料显示，目前我国人均养老床位的拥有率远远小于发达国家的5%～7%，且养老机构内床位空闲率达到50%~60%之多[7]。因收入与收费不对等，导致服务供需分离，医养结合型养老机构床位利用率偏低，服务资源得不到有效利用。

2 医养结合服务模式的优化路径

2.1 建立协同机制，加大引导培育力度

在现有政府治理框架下，做好顶层设计，将养老服务从部门的行为转变为政府行为，致力构建统一的政策体系。建立协同机制，明确部门职责，通过定期召开联席会议等形式，解决业务管理交叉、重叠的困境，协调解决部门之间的衔接问题，协同推进医养结合服务产业发展[8]。要健全完善医养结合机构的准入、监管、评估体制，促进医疗和养老两个领域的深度融合，建立完整统一的政策链条以及科学有效规范的管理结构[9-10]。通过完善细化土地供应、政府购买服务、免费人才培训、税费优惠、床位补助、运营补贴等形式，给予对社会力量参与开办的医养结合机构足够的扶持和帮助。鼓励通过吸引医院和运营商来参与管理，如委托经营、服务外包等，进而提高抵御风险的能力，提升服务质量，促进健康产业发展[11]。

2.2 加大扶持力度，完善医疗保险机制

养老服务的重点人群是失能、半失能或失智老人，这些人群大多需要长期照护。但因收入来源有限，高昂的护理费用往往使老年人家庭无力承担[12]。政府要加大对社会创办“医养结合”机构的支持力度，加强政府托底保障，实施医养结合养老机构基本建设、床位运营、人员培训补贴和收费减免制度，建立完善的资金投入机制。推行长期照护保险制度，是破解医养结合存在的制度难题的有益尝试。要加快长期照护保险筹资渠道和筹资模式确定、参保对象选择、护理等级的划分等重点环节设计，促进医疗保险和养老保险制度的整合与协调，实现资源的最优配置。开辟绿色通道，实行政策倾斜，放宽对医养结合服务机构符合医疗保险的报销条件，破解当前医养结合医保报销不通畅、老人经济负担较重等问题[13]。

2.3 转变服务模式，拓宽服务供给渠道

深化“放管服”改革，政府应由“管理者”转变为“服务者”。要开放社会养老服务市场，鼓励社会资本参与养老服务业，加快养老服务市场化、产业化进程。养老机构、医疗机构可结合自身的条件，针对服务人群的需求，结合自身实际重新进行功能定位。①规模较大的养老机构，可以在养老机构内增设护理院，通过联合经营、委托管理等方式，吸纳有资质的医疗机构联合参与运营管理，开展医养结合服务。②规模较小的养老机构，可就近与周边的医疗机构合作，以签订协议形式，确定各自责任，共享医疗资源，建立双向转诊、双向转养机制，开展纵向合作。③床位使用率不高城市二级医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院，转型为老年康复医院、护理院、安宁疗护中心等，在提供基本医疗、基本公共卫生服务的同时，提供养老照料服务，盘活闲置的医疗卫生资源，提高资源利用效率。通过构建多种形式的医养联合体，实现医疗机构和养老服务机构的“合纵连横”。

2.4 加强人才培养，优化医养服务团队

针对目前养老服务机构普遍存在的人员流动性大、准入门槛较低、专业素质不高，无法满足市场化、专业化护理服务需求实际情况，国家应出台医养结合养老护理服务专业人才培养相关政策，提高从事养老护理服务人员的薪酬待遇、福利保障。以激活存量、放大增量的思路，针对我国养老服务人才严重短缺的现状，要大力发展卫生职业教育，加强实用型、技能型养护人才培养，鼓励卫生职业院校优化医养结合、健康管理、老年护理等相关的专业设置，扩大养老服务人才培养规模，通过订单培养，鼓励和吸引考生选择就读养老服务相关专业。开展医、养、教联合办学，支持社会组织和养老机构开展养老服务护理员培训并颁发资格证书；发展大学生志愿者，定期到医养结合机构从事志愿者服务；鼓励退休后的医务人员和健康老人，发挥余热从事养老服务业，为医养结合行业可持续发展提供人力资源支撑。

2.5 发挥智慧养老，延伸服务产业链条

运用现代的大数据和物联网技术，智能采集相关的基础数据，对养老产业海量的数据进行分析，达到“精准决策”。分清不同种类服务对象的服务需求开展精细化服务，真正做到服务投放的精准化。上海市推出了“云医院”的新兴服务，为社区居家医养结合模式提供了新思路[14]。从老年人生命健康周期出发，在健康评估的基础上，将老年人的健康体检、门诊就诊、住院治疗等健康信息及时上传到信息中心，通过相关模块，延伸老年群体服务预约、疾病预防、巡诊服务、生活照料、安宁疗护全过程的服务链条，通过完善智慧养老服务云平台的系统的组织架构，实现城市医院、基层医疗机构、养老机构、民政信息系统等公共服务资源之间的有效对接。利用互联网技术，构建远程电子血压计、远程血糖仪、睡眠监测等功能，为老人开发了智能手表、智能手环、智能拐杖等，提供全方位、专业化、便捷化的智慧养老服务。依托互联网+”，放大医养结合信息共享“支撑力”和资源融合的“聚合力”。

3 总结

习近平同志在十九大报告中指出，要“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展”[15]。报告强调了医养结合的战略地位，为积极应对我国人口老龄化问题指明了前进方向，提供了重要遵循。推进医养结合，对深化养老服务供给侧结构性改革，破解我国老龄化社会老年人“医养分离”困境，解决老年人口的医疗养护问题具有积极意义。当前，我国医养结合养老服务还处于起始阶段，面上推进速度地区之间还不平衡，制度和资源供给有待进一步深化，监管和服务的落实有待进一步加强。解决深层次问题，加快服务模式创新和探索，推动医养结合健康稳步发展，任重道远。加强顶层设计，完善法规政策，健全配套制度、加大部门协同，整合医养资源，满足老年群体日益增长的多层次、多样化康养服务需求，是贯彻落实以人民为中心执政理念，实施健康中国战略的责任担当。在实现“中国梦”征途上，帮助全体老年人共享改革发展成果，让老年人拥有更多获得感，构建老年友好型社会，需要全社会的共同努力。