住院患者跨科收治管理的实践与思考

陈慧仙，叶小云，章莉丽，周偏偏，杨蕾

浙江大学医学院附属第二医院客户服务中心，浙江杭州 310009

病床是重要的医疗资源，是医院总体实力的体现。随着医疗技术的发展及人民日益增长的健康需求，新医改的考核要求倒逼各级医院必须调整医院运行结构，提高医院整体工作质量和效率、效益的任务迫在眉睫[1-2]。同时分级诊疗要求三级医院的服务功能定位主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务[3]。为解决患者“一床难求”的问题，浙江大学医学院附属第二医院于2010年成立床位协调/院前准备中心（以下简称院前），实行全院多院区4 000多张床位集中统一预约与统筹管理，通过强化床位管理充分发掘医院资源，推行住院患者跨科收治，目的是更好地分配和调动医疗资源[4]，争取最大限度地利用床位，提高急诊绿色通道滞留患者的疏通效率，提高工作效率和服务质量。

1 住院患者跨科收治概念

住院患者跨科收治是指针对需要住院治疗的且病情相对稳定的患者，在专科平面没有空床位，不能立刻收治的情况下，通过主管医生病情评估，患者知情同意后收住其他病区与科室的形式。办理住院手续后，主管医生不变动，护理人员不论在哪个科室，都按照全科型护理规范化操作，患者在他科完成住院诊治所需要的相关必要检查、检验或术前准备，在完成必要检查和处置后，根据患者病情和被跨科床位情况转回本专科或继续他科治疗、手术直至出院。

2 住院患者跨科收治的思路

本院是一所大型综合性医院，亚专科分得越来越细，局限了患者的收住范围，部分科室因季节性强等原因，比如心内科、整形科、耳鼻喉科等在淡季出现空床较多情况，而部分科室如骨科、神经内外科、呼吸科的急危重症患者多，病床却不能满足临床需求，急诊收住和监护室转科困难，潜在一定隐患。各科之间存在工作忙闲不均，忙的科室患者滞留在外，空闲科室出现床等人的情况，而医院病床使用率又是考核医院临床各科室工作效率的重要指标[5]。为确保急危重症患者绿色通道，充分利用医疗资源，最大化使用床位，在医务部、护理部财务、信息、急诊及临床科室协作推行住院患者跨科收治。生命体征相对稳定的符合条件的患者以跨科方式办理入院，打破传统的转科平面收治与医疗组固定床位数量模式，坚持首诊医生负责制，医生跟随患者在他科开展各项诊疗工作，由医疗组组长开展三级查房诊疗工作。

3 住院患者跨科收治的流程

3.1 住院患者跨科的准入制度

首诊门急诊医生在医生诊间系统开立住院申请项目栏中，正确评估患者病情，勾选是否可“跨科”，系统通过网络自动返写到床位管理系统。在专科平面的床位满足不了时，由医生向患者解释跨科住院的目的和进一步的治疗计划。跨科准入条件：病情较急、疑难病种、罕见病例、限期手术、肿瘤等生命体征相对平稳的患者。

3.2 住院患者跨科收治原则

由院前统一进行全院床位管理，管理过程中工作人员结合患者的情况，通过合理有效的手段确保床位发挥出真正的作用[6]。根据各科床位情况遵循专业相近、地源相邻、危重患者专科收治、轻症跨科收治的总原则。本院住院部楼宇较多，大内科、大外科亚专科分得细，专科、亚专科也有好几个病区，但医院在空间布局规划时，设计的亚专科病区的地理位置在同楼宇、同平层或上下楼层，因此住院患者跨科首先按专业相近，先考虑同亚专科病区→专科病区→大专科病区→大内外科病区；再考虑地源相邻即该患者住院专科病区同幢楼宇的不同楼层→不同楼宇病区。为规避风险，危急重症患者急需收治时，院前发挥主观能动性，门诊患者、轻症患者予以跨科收治，重症患者专科收治，以保证患者医疗安全。根据全院床位空床预览，联系被跨科室，安排床位后，电话和短信通知向患者再次解释跨科的目的，并指导其办理住院手续，在床位管理系统备注栏里备注主管医生电话，同时告知主管医生患者跨科去处。

3.3 统筹协调住院床位

院前按照患者病情危重程度及疑难复杂程度安排收治，急诊绿色通道患者排队顺序绝对前置[7]。遵循“急诊第一、危重优先、轻症按序”的原则收治患者，保证急危重患者绿色通道。全院实行床位24 h统一协调（工作时间由床位协调中心，非工作时间由急诊室和医院总值班协调）分流急诊室、监护室患者。工作人员通过床位管理系统与医嘱系统，每天查询即时开立急诊住院申请、医院各病区的床位情况，接收医院OA系统监护室转科患者信息，动态掌握全院出入院动态、危重症患者的分布情况，安排床位的原则：①做好急诊室与监护室的及时分流。②确保病区的危急重症和重大疑难手术后患者转入监护室。③确保ICU病情稳定的患者转回专科病区。④急重症患者优先收治到专科病区，轻症患者跨科收治在非专科病区。⑤急诊较多的科室常规留1张急诊备用床：CCU留1张急性心梗PCI床、骨科留1张“夕阳红”床、神经内科留“急性溶栓备用床”、骨科、外科、神经外科等留1张急诊手术床，必要时走廊加床，确保为急诊患者开通绿色通道。⑥全院常规当天14时启动跨科收治，特殊情况联系经科室同意提前跨科。⑦收治在非专科病区，有病情变化、大手术的患者第一时间转回专科病区。⑧病情相对较轻或短、平、快的择期手术患者跨科后，经主管医生、患者及被跨科室床位同意原则上不转回专科，继续治疗直至出院。⑨夜间的床位安排由急诊室及总值班统一管理，以便医院在紧急情况下对床位进行科学、合理地调配，为保证夜间急诊患者的入院。

4 跨科收治的优势

4.1 床位资源最大化利用，缩短院前等待时间

在现有医疗资源条件下医院必须对医疗资源进行重新整合，最大化地利用资源，实现服务、效益双赢[8]。通过跨科为提高全院床位的使用率，保证住院流程畅通，打破了各科室床位使用各自为政的局面，院前根据医嘱系统浏览全院空床情况，规范、有序调配全院床位资源，急危重患者优先收治，保证急危重患者绿色通道，从而改善患者住院难，缩短患者院前等待时间，确保医疗资源有效利用，提高医院的经济效益和社会效益。

4.2 缓解急诊室与重症监护室的压力

本院多院区急诊创伤中心每天急诊量达1 100余人次，抢救室危急重症患者较多，尤其是烧伤科、呼吸科、神经内外科、骨科、外科等，急诊复苏室、抢救室床位与重症监护室床位数量有限，不能满足急诊患者需求，导致急危重症患者在急诊室滞留时间过长、重症监护室患者延迟转科。但启动轻症患者跨科后，就可以腾出专科床位分流收治危急重症患者，打通急诊绿色通道，大大缓解急诊室以及重症监护室医务人员工作压力。

4.3 减少住院费用与经济支出

住院患者跨科收治缩短了患者院前等待时间，在一定程度上减少了患者的住院所需费用，尤其危急重症病情相对稳定不能及时转出的患者、没有床位在酒店等床位的肿瘤定期放化疗的患者以及外省慕名来院求医的外地路远的患者。跨科收治能够间接减少监护室和急诊滞留所带来的高额监护室医疗费用、在医院附近酒店等床位所产生的交通费、住宿费等直接生活经济支出。

4.4 提高患者的满意度

在“健康中国”背景下,人们对健康需求、医疗质量、医疗服务都有更高需求，患者满意度越来越受到重视，已成为衡量医疗服务的重要标杆。在“一床难求”形势下，住院患者在等待床位期间总是担心疾病性质、担心疾病不被医务人员重视，容易出现的如强迫、焦虑、抑郁、情绪激动、恐慌等不良情绪，尤其是肿瘤患者及危急重症的家属更为凸显[9-10]，这不仅影响了患者的生活质量，也影响了治疗的依从性及预后。住院患者跨科收治有利于良好医患关系的形成，提升患者的就医体验，提高患者的满意度，真正体现本院的“患者与服务对象至上”的社会主义核心价值观。

5 跨科收治患者的风险与压力

5.1 存在一定的安全隐患

跨科收治是遵循医疗组长负责制，医疗安全问题主要体现在非专科病区跨科，主管医生由于门诊时间、手术、出差等情况，医师跨度大，工作量大，而人的精力、时间有限，若多个患者跨科，一定程度上会影响医生的工作质量，不能随时随地与患者面对面交流，缺乏有效沟通，尤其在患者病情发生突发状况时，由于地域限制，医生不能立刻应急处置，在一定程度上减缓医疗措施的开展，增加医患矛盾，甚至可能产生医疗纠纷。

5.2 转科不顺畅

病情相对较轻或短、平、快的择期手术患者跨科后，无特殊原因一般不转床，当患者因手术和病情变化等因素，如继续在被跨科室治疗会增加医疗风险，需及时转专科病区进一步治疗，专科有床时应先满足跨科患者转回专科。但是轻症患者跨科后，专科收治的患者病情相对较，科室周转率就减慢，病区出院患者少、床位紧张，转不回，导致挤压被跨科室床位，有危急重患者可能收治不及时，因此转科时双方会出现一定矛盾，转科时间把控受限，尤其急危重症患者较多的科室尤为突出。

5.3 护理人员压力增加

每一个护理单元，实行护理病区独立运行，具有一定的专科性，对跨科患者的护理专业性欠缺。护理单元收治跨科住院患者在护理专科基本理论、基本知识、基本技能以及应急处置有了更高的要求，尤其在夜间独立当班接收跨科患者时，护理人员会产生一定的心理压力。其次被跨科患者因病情需要转回专科病区，需病例书写与填写交接单等文字工作，无形中增加护理人员的工作量。再者，在护理过程中，护士与医生的接触和沟通相对减少，固定的医护关系也被打破，护理人员的宣教不到位或患者得不到及时、准确的护理，从而使患者产生不信任感，导致护患关系紧张，一定程度上又增加护理人员的心理压力。

6 思考

6.1 医疗服务安全

面对日益复杂的医疗环境和激烈的市场竞争，如何持续提高自身医疗服务水平和核心竞争力是公立医院必须面临的问题。医疗安全是医院的生命线，良好的医疗质量是医院赖以生存和发展的基础，是医院的核心竞争力[11]。严格保障医疗安全，建立跨科制度，由医务科牵头，临床科室指导下，综合护理部、急诊室、重症监护室共同制订的更为详细住院患者跨科准入制度以及住院患者跨科的风险评估，确保医疗质量及医疗安全。

6.2 信息系统的支持

在医疗水平不断提高，住院患者跨科收治涉及科室较多，信息系统成了必要的管理工具，所以床位管理与跨科模式的开展需要一套完整信息系统的支持，实现科学管理。首诊医生评估病情是否可跨科，并写到床位管理系统中，主管医生在任何医生工作站的电脑甚至手机随时查阅自己管辖患者的全检验报告、检查报告及图像、危急值报告、药品等情况，通过实时动态调阅病情，对患者信息对症诊治、开具医嘱、申请会诊、安排手术、书写病历，减少人力损耗，提高准确性和工作效率。在治疗过程中一旦患者病情发生变化，或者检验、检查出现危急值时网络系统应立即以短信的方式第一时间推送到主管医生手机，确保患者即刻得到安全的医疗服务。

6.3 不断提高护理人员的业务能力

在专科不断细化后，跨科收治患者是护理风险的高危人群，要求跨科护理人员有扎实的专业知识、过硬的操作技能、良好的心理素质、快速的应急反应能力、较强的沟通能力和良好的职业道德素养。护理教育部每年有计划地对全院护理人员根据年资、文化程度、临床经验、接受能力及精力存在不同程度的差异，进行专业理论知识培、护理技能培训、护理风险管控等分层培训，优化培训资源，同时被跨科收治的科室邀请专科平面经验丰富的高年资护士进行相关知识和操作的指导，提高培训效率，提高跨科护理人员的整体业务水平和理论素质及医护患沟通协调能力。

6.4 合理绩效分配

住院患者跨科收治模式可以提高医院的经济效益和社会效益，同时增加借床护理单元的挑战性，护理部应及时疏导跨科护理的排斥心理，医院要制订合理的绩效制定奖励机制[12]，设立跨科模范科室，充分肯定借床科室及主管护士、主管医师所在科室、划拨病床科室等多方的积极性，跨科在实践中形成重实效、重贡献、重服务的跨科收治管理绩效分配机制，尤其应该提高医院护理收入，改善护理人员待遇，从而激励护理服务质量进一步发展。

7 效果

本院于2013年成立城南区域新院区，2020年成立城东区域新院区，为有效利用医疗资源，提高患者就医体验，实施多院区床位一体化管理[13]。2021年门诊量630余万人次，急诊量44万余人次，比2020年分别增长48.05%、40.19%；2021年全院住院总量23.38万次，急诊住院量2.96万人次，比2020年分别增长34.39%、19.02%，其中急诊患者当天收治入院占比83.36%，72 h内收治入院占比99.45%；2021年住院患者跨科量达2.5万人次，其中急诊1900人次，占住院总跨科人数的7.6%；2021年全院床位使用率为95.02%平均住院日4.74 d，患者的满意度达92.85%，未发生跨科相关的医疗纠纷。

8 讨论

随着医疗市场竞争日趋激烈，卫生资源不足与浪费并存的矛盾更加突出。如何通过优化医疗资源的配置，最大限度地利用现有医疗资源，提高医院的经济效益和社会效益，切实有效地解决患者后顾之忧，是当前医疗卫生工作亟待解决的重要问题。床位统筹管理是以将医院现有的病床资源进行最大化利用，在全院范围内形成资源共享和统一调度，提高床位利用率，实现医院服务质量和效益的提升[14-15]，同时也是医疗统筹管理的核心资源[16]。实行住院床位统一管理，推行跨科收治住院患者，打破原有科室床位壁垒及医院床位管理瓶颈，使医疗服务更加人性化，最大化利用现有的公共医疗资源减少患者住院等待时间，改善了患者住院就医体验，提高了医院的经济效益与社会效益[17]。

综上所述，住院患者跨科收治的有效开展需要医院医务部、护理部、财务科、综合IT信息科、临床科室以及急危重症监护室等多部门协调配合，解决“一床难求”的局面，提高急诊绿色通道滞留患者的疏通效率，缓解急诊以及监护室的压力，缩短患者住院时间，减少患者的住院费用，提高患者的满意度，提高医院的社会效益和经济效益。住院患者跨科收治模式的开展是顺应时代需求的产物，能够优化医疗资源，全院床位资源得到最大化利用。