不典型肺结核18例临床误诊分析

苏景瑞，裴文杰

肺结核是由结核分枝杆菌引起的呼吸系统慢性传染性疾病，根据WHO统计，我国是全球22个结核病流行严重国家之一，同时也是全球27个耐多药肺结核流行严重国家之一，并具有患病率高、病死率高、耐药率高的特点[1]。近年随着我国人口的增加及环境的不断改变，肺结核患病率也不断升高[2]。肺结核好发于上肺尖部、后段及下肺背段，根据临床表现可分为典型和不典型肺结核，不典型肺结核指临床表现、胸部影像学表现及病变部位不符合临床常见的肺结核病[3]。及时、准确诊断肺结核是治疗和控制结核病流行的最重要措施。然而不典型肺结核因临床及影像学表现不典型，与肺炎、肺脓肿、肺肿瘤等疾病极为相似，鉴别诊断困难，极易造成误漏诊[4]。故本文回顾性分析我院2019年1月—2020年8月收治的18例不典型肺结核的临床资料，患者均在诊治过程中曾误诊为肺炎、肺脓肿、肺肿瘤，现分析其误诊经过，总结误诊原因及防范误诊措施，以期减少此类疾病误诊误治的发生。

1 临床资料

1.1一般资料 18例中男10例，女8例；年龄27～62岁，平均49.3岁，其中27～40岁8例、41～62岁10例；病程7 d～4个月。合并糖尿病3例，高血压病5例，慢性支气管炎2例；4例有吸烟史(烟龄>10年)。

1.2症状体征 18例中咳嗽、咳痰15例，低热(37.6～38.0 ℃)14例，胸痛4例(伴肩背部放射痛2例)，咯血4例，痰中带血1例，消瘦及乏力7例，食欲不振5例，夜间盗汗3例，气短胸闷2例，声音嘶哑1例，双下肢结节样淡红色皮疹1例，双膝关节疼痛1例。18例双下肺呼吸音均增粗，少许湿性啰音8例；18例心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

1.3实验室检查 18例查血白细胞升高11例[(26～73)×109/L]，正常7例[(5～9)×109/L]；红细胞沉降率增快4例(21.3～34.6 mm/h)，正常14例(4.6～12.5 mm/h)；结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验弱阳性4例，余为阴性；结核抗体阳性4例；痰液结核菌检查阳性6例。

1.4影像学表现 18例均行X线正侧位胸片及胸部CT检查。病灶部位：均为单侧发病，其中右肺下叶基底段6例，右肺中叶3例，右肺上后叶3例，左肺下叶基底段6例。X线胸片示：14例肺部大片致密影，两肺纹理增多、紊乱，4例发现球形影，肺野透光度减低1例，伴有空洞8例，伴胸腔积液6例。CT检查示：斑片状影14例，球形块状实变影4例，伴纤维条索状影4例，伴空洞性病变8例，伴胸腔积液6例，2例见肺门、纵隔淋巴结增大；病灶边缘不清，周围有小片状卫星灶12例，周围毛刺征2例。

2 结果

2.1误诊情况 18例中10例因出现发热、咳痰、PPD试验弱阳性或阴性、X线检查示肺部见大片致密影误诊为肺炎；4例因结核中毒症状不典型、影像学检查见肺部球形块状实变影误诊为肺癌；4例因发热、胸痛、咳痰、白细胞增高及影像学检查结果误诊为肺脓肿。误诊时间为7 d～5个月。

2.2确诊经过 初步诊断为肺炎10例及肺脓肿4例入院后予头孢哌酮钠-舒巴坦钠及阿奇霉素联合抗感染治疗7～14 d，但疗效欠佳、影像学无明显改变，请会诊后行动态CT增强扫描、多次痰液结核菌检查、纤维支气管镜刷检确诊为肺结核。初步诊断为肺癌4例入院后拟择期手术治疗，术前行CT引导下经皮肺穿刺活组织病理检查确诊为肺结核。

2.3治疗及预后 18例明确诊断后予三联或四联抗结核治疗，同时给予对症支持治疗，疗程6～12个月，临床症状明显改善或消失，痰液结核菌检查转阴，影像学表现明显改善，后规律随访未见复发。

3 讨论

3.1疾病概述 肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性肉芽肿性感染，当致病菌经呼吸道入侵肺部后，因致病菌数量、毒力及机体抵抗力不同，引起肺内渗出性、增殖性及变质性病变，严重影响患者身体健康[5]。近年来，肺结核发病率呈上升趋势，全球每年新增肺结核800～1000万例，而我国本病城乡发病差别较大[6]。因人们生活水平的改善及健康水平的提高，结核分枝杆菌菌株变异和多耐药结核杆菌感染等原因，加之易感人群的变化，使得不典型肺结核发生率也呈升高趋势，给临床诊断带来困难[7]。不典型肺结核临床表现无特异性，可出现咳嗽、咳痰、发热及咯血等肺部感染性疾病表现，血清学检查特异性低，痰液结核菌检出率低，影像学表现复杂多样，使得临床误诊、漏诊情况时有发生[8]。

3.2诊断及鉴别诊断

3.2.1肺结核诊断标准：①痰及肺组织萋-尼抗酸染色阳性，或痰及肺组织结核杆菌培养阳性。②肺组织病理检查示上皮样肉芽肿、干酪样坏死、有多核巨细胞及大量淋巴细胞围绕等典型表现，有或无抗酸染色阳性结果；或上皮样细胞聚集，周围淋巴细胞少或无淋巴细胞包绕；或肺泡腔内渗出及坏死，不形成肉芽肿等非典型结核病变，但抗酸染色阳性。③经抗结核治疗有效，影像学肺部阴影吸收。同时具有①+②或①+③项者可确诊[9]。

3.2.2鉴别诊断：不典型肺结核与其他肺部感染性疾病早期表现相似，与肺炎、肺癌、肺脓肿等难以鉴别，鉴别诊断难度较大，现结合临床实际总结不典型肺结核与肺炎、肺癌、肺脓肿的鉴别要点如下。①与肺炎的鉴别诊断：肺炎多起病较急，临床表现主要为呼吸急促、持久性咳嗽和发热，血白细胞明显升高，可能会有单侧胸痛，深呼吸和咳嗽时胸痛不适，有少量或大量痰，部分患者痰中带有血丝；影像学检查见大小不等的片状、结节状模糊影，或呈局限性或弥漫性磨玻璃影，病灶密度较均匀；一般予针对性治疗2～4周病灶可完全吸收。肺结核起病可急可缓，多表现为低热(午后为著)、盗汗、乏力、食欲不振、消瘦，常伴病灶周围非特异性炎症，血白细胞升高或正常，病变内部密度不均，多伴有钙化、空洞、纤维条索状改变，周围可见播散、卫星灶，一般抗感染治疗无效。结合临床表现、实验室检查结果及病灶影像特点，可鉴别二者[10]。②与肺癌的鉴别诊断：肺癌多发于高龄人群，病灶形态多样，边缘欠清，早期多呈直径1～2 cm的球形影，密度不均匀，当病灶逐渐增大呈圆形或类圆形时，密度升高，边界清楚，但不整齐，呈分叶状，有切迹或毛刺；部分肺癌患者会出现纵隔或肺门淋巴结增大，且边界多不清晰。肺结核病灶直径多为1.5～3.0 cm，呈边界光滑的球形或椭圆形影，病灶内部密度不均，病灶周围可发现小斑点状及星芒状或条索状同步卫星灶。肺结核引起的增大淋巴结边界清晰，而肺癌引起的增大淋巴结边界多不清晰，加之肺结核多见周围卫星灶，故通过上述特点有助于鉴别二者[11]。本组病灶呈斑片状影16例，伴空洞性病变8例，2例见肺门、纵隔淋巴结增大，病灶边缘不清，周围有小片状卫星灶12例，符合肺结核影像学特点。③与肺脓肿的鉴别诊断：不典型肺结核可出现发热、胸痛、咳痰、血白细胞升高及影像学检查发现肺部低密度实变病灶，极易误诊为肺脓肿。二者鉴别主要依靠多次痰液结核菌检查，前者痰液结核菌检查阳性，后者阴性，必要时可加行纤维支气管镜刷检，多可避免误诊的发生[12]。

3.3误诊原因分析

3.3.1临床表现不典型，合并症干扰诊断：不典型肺结核患者常缺乏低热、胸闷、盗汗、咳嗽、乏力等结核中毒症状，无特异性症状体征，临床医生接诊此类患者时常考虑与现有症状相关的其他疾病，而忽视肺结核诊断，未行进一步检查，导致临床诊断难度加大。加之部分患者合并支气管扩张、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病等，掩盖了肺结核本身症状，使得医生忽视了肺结核诊断[13]。本组18例中咳嗽、咳痰15例，低热14例，消瘦及乏力7例，夜间盗汗3例，气短胸闷2例，18例双下肺呼吸音均增粗，少许湿性啰音8例，合并慢性支气管炎2例，接诊医生因部分患者结核中毒症状不典型，加之合并症干扰，因而做出了错误的诊断。

3.3.2对本病认识不足，诊断经验欠缺：不典型肺结核临床发生率较低，低年资医生或非专科医生对不典型肺结核认识不足、警惕性不高、诊断经验欠缺，常根据个人“经验”先入为主，未考虑结核病可能，未注意询问个人家庭结核病史或密切接触史，继而未行针对性检查，导致误诊。本组接诊医生多为低年资医生，6例在就诊过程中未问及结核病史或密切接触史，也未行多次痰液结核菌检查及纤维支气管镜刷检。

3.3.3未及早行特异性检查：痰液结核菌检查、结核抗体检查、红细胞沉降率、PPD试验是诊断肺结核的重要检查，但不能作为确诊依据，仅可作为辅助诊断资料。本组红细胞沉降率增快4例，PPD试验弱阳性4例，结核抗体阳性4例，痰液结核菌检查阳性6例，加之患者又无典型结核中毒症状，临床表现缺乏特异性，此时接诊医生应加行纤维支气管镜刷检及经皮肺穿刺活组织病理检查，多可避免肺结核的误诊[14]。

3.3.4对该病影像学表现不熟悉：肺结核影像学表现具有多样性，表现为“同病异影”，易误诊为肺癌、肺炎、炎性假瘤、肺脓肿等疾病[15]。肺部纹理增多、模糊影者易误诊为肺炎；对于结节或肿块型孤立性病灶，出现分叶征、毛刺征者易误诊为肺癌。肺结核好发部位为上叶尖后段及下叶背段，对出现于中下肺叶的病灶往往忽视本病。本组病灶部位为右肺下叶基底段6例，右肺中叶3例，右肺上后叶3例，左肺下叶基底段6例，发病部位不典型，若接诊医生和(或)影像医生对不典型肺结核影像特点认识不够，极易导致误诊。本组1例CT检查示病灶位于右肺上后叶，病灶呈球形块状实变影，边缘不清，并见毛刺征，邻近胸膜可见牵拉，因病灶位置与影像表现均不典型，初步诊断为肺癌不除外，拟择期手术治疗，术前行CT引导下经皮肺穿刺活组织病理检查确诊为肺结核。

3.4防范误诊措施

3.4.1加强对本病的认识，提高警惕全面分析病情：临床医生应加强对不典型肺结核临床表现及影像学特征的认识，提高警惕性，拓展诊断思维，详细了解病史，注意询问个人家庭结核病史或密切接触史，结合患者临床表现、相关医技检查结果充分全面分析病情。

3.4.2加强对本病肺部影像学特征的了解：影像学检查是肺结核的首选筛查方法，要熟知肺结核的不典型影像学表现，提高对肺结核影像学“同病异影”的认识，仔细观察肺部病灶内微小钙化点、微小空洞及微小卫星灶等有助于确诊肺结核[16]。

3.4.3及时行特异性检查项目：痰液结核菌检查阳性率较低，故临床提倡重复多次检查以提高致病菌检出阳性率，约50%的肺结核误诊病例均因单次痰液结核菌检查阴性所致。PPD试验、结核抗体测定、红细胞沉降率检查亦不能作为确诊依据，故对可疑患者应积极行CT引导下经皮肺穿刺活组织病理检查及纤维支气管镜刷检以明确诊断疾病。对于高度怀疑肺结核而相关检查又不能明确诊断或不配合检查者，可行诊断性抗结核治疗，若治疗有效，有助于确诊疾病。

总之，不典型肺结核因临床表现无特异性，影像学表现不典型、复杂多样，误诊率较高。接诊医生应提高对不典型肺结核的认识，熟知其影像学表现，并结合多次痰液结核菌检查、纤维支气管镜刷检、CT引导下经皮肺穿刺活组织病理检查等结果，拓宽诊断思路，全面综合分析病情，尽量减少或避免不典型肺结核的误诊误治。