成人腹型过敏性紫癜误诊原因分析

耿献辉，边绪强，张洋洋，王智锋，常书振，冯海龙，吕 宁，王子阳，黄 锦

过敏性紫癜又称Henoch-Schonlein综合征，是一种常见的血管变态反应性疾病，机体对某些致敏原产生变态反应，侵犯皮肤及其他器官细小动脉和毛细血管，导致毛细血管脆性和通透性增高，血液外渗，产生紫癜、黏膜及器官出血[1-2]。该病好发于儿童，成人少见，通常分为单纯型、腹型、关节型、肾型和混合型[3]，有皮肤紫癜症状时容易诊断，但部分患者皮肤症状出现较晚，容易误诊，尤其是腹型过敏性紫癜，容易误诊为消化性溃疡、急性胃炎、肠痉挛等单纯的消化系统疾病。我院2011年7月1日—2021年7月1日共收治成人过敏性紫癜98例次,其中腹型过敏性紫癜21例，3例发生误诊，误诊率为14.3%。现分析误诊患者的临床资料，报告如下。

1 病例资料

【例1】男，48岁。因上腹部疼痛15 d入院。患者15 d前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈阵发性钝痛，可自行好转，不向他处放射，伴口苦，与进食无关，排柏油样便3次，无发热、厌油腻、反酸、胃灼热等症状。在当地医院查腹部彩超示：轻度脂肪肝、胆囊内沉积物形成及胆囊壁稍厚；胃镜示：胃体、胃窦、十二指肠球部片状充血糜烂，可见黏膜下出血点，局部不规则溃疡形成，覆薄白苔。血常规示：白细胞14.8×109/L，中性粒细胞0.862。诊断为消化性溃疡、胆囊炎，予抑酸、保护胃黏膜、抗感染等药物治疗，效果不佳。门诊以“腹痛待查：胃溃疡？急性胆囊炎？”收入院，既往有高血压病史，口服硝苯地平缓释片治疗。查体：腹软，上腹部压痛，全腹部反跳痛，肠鸣音正常。入院后予抑酸、保护胃黏膜、抗感染、降血压等药物治疗。行腹部彩超示：胆囊浑浊，腹腔少量积液；腹部立位X线片示肠梗阻；血常规示：白细胞23.41×109/L，中性粒细胞0.870。请普外科会诊，考虑腹膜炎，建议转科治疗。转科后行诊断性腹腔穿刺，抽出淡红色清亮液体，腹水抗酸染色未见抗酸杆菌，结核相关检测阴性，排除结核性腹水。肠系膜动脉CT血管造影未见明显异常。后为明确诊断行腹腔镜探查术，术中见小肠多发节段性出血点，肠壁僵硬，回肠末端和空肠起始段最为严重，并抽出淡红色血性腹水800 ml，术中考虑急性出血性肠炎。术后第3天，患者双下肢出现点片状褐色皮疹，按压不褪色，考虑过敏性紫癜，诊断修正为腹型过敏性紫癜。予糖皮质激素治疗后，腹痛消失，症状缓解出院。3个月后随访，患者症状消失，二便正常。

【例2】男，24岁。因腹痛10 d入院。入院前10 d出现腹痛，上腹部持续性疼痛，间断加重，伴恶心、呕吐，无呕血、黑便。在当地医院诊断为胃炎、胆囊炎，予相应治疗，效果差。行腹部CT提示：胃内大量内容物，十二指肠壁水肿。考虑胃潴留，予胃肠减压。为求进一步诊治来我院，查体：胃管引流通畅，引流出黄绿色液体，腹软，上腹部压痛，反跳痛阳性，肠鸣音正常；四肢无异常。腹部彩超示：十二指肠阶段性增厚，考虑炎性改变。门诊“以腹痛待查”收入院。入院后血常规示：白细胞12.28×109/L，中性粒细胞0.824，红细胞4.41×1012/L，血红蛋白144 g/L。超敏C反应蛋白23.17 mg/L。给予禁食、抑酸、补液、胃肠减压、抗感染等治疗，腹痛有所缓解。胃镜检查示：胃体及十二指肠球降结合部多发大片不规则溃疡，底覆白苔，周围黏膜充血水肿，胃窦可见片状红斑，局部充血糜烂。考虑消化性溃疡，予禁食、抑酸、补液等治疗。患者诉腹痛有所缓解，排黑褐色稀便1次，约50 g。复查血常规：白细胞8.42×109/L，中性粒细胞0.766，红细胞3.88×1012/L，血红蛋白124 g/L。考虑消化性溃疡合并出血，予加强抑酸、保护胃黏膜药物治疗。后再次出现腹痛，查体见双足及小腿散在褐色皮疹，略高出皮肤表面，压之不褪色。追问病史，患者于腹痛前几日曾出现咽痛、发热等症状，予解热镇痛药物后好转。考虑过敏性紫癜(腹型)，消化性溃疡伴出血。予糖皮质激素治疗3 d，腹痛缓解，大便转黄，再次胃镜检查示：胃体黏膜及十二指肠降部点片状充血水肿，前期溃疡已完全消失。3个月后随访，未再出现腹痛等消化道症状，四肢皮肤紫癜间断出现，皮肤科门诊治疗。

【例3】男，48岁。因间断腹痛2周，加重2 d入院。患者2周前出现腹痛，脐周及上腹部疼痛明显，呈阵发性钝痛，进行性加重，与进食、体位变化无关，伴恶心、呕吐、食欲缺乏，进食量为原来的1/3，无发热、腹泻、呕血、便血，腹部彩超示：肝、胆、胰、脾及泌尿系统未见异常；少量盆腔积液。血淀粉酶正常；后肠镜检查示：回肠末端黏膜充血水肿，散在点片状出血，肠腔内少量血性液体，回盲瓣可见片状充血及黏膜下出血点，直肠可见片状充血、水肿及黏膜下出血。诊断为胃肠功能紊乱、盆腔炎，予抑酸、保护胃黏膜、解痉等药物治疗，效果差。入院前2 d腹痛加重来诊，腹部X线片可见小肠多发液气平，考虑肠梗阻，急诊科以“急性肠梗阻”收入院。既往体健。查体：腹软，上腹部压痛，无反跳痛，四肢无皮疹及出血点。血常规示：白细胞17.77×109/L，中性粒细胞0.867，红细胞3.88×1012/L，血红蛋白124 g/L。C反应蛋白34.00 mg/L。予胃肠减压、抗感染、补液等药物治疗，腹痛症状略有好转。胃管引流出淡红色血性液体，详细查体见双侧臀部(内衣覆盖)紫癜样皮疹，略高出皮肤表面，考虑腹型过敏性紫癜，予糖皮质激素抗过敏等药物治疗，腹痛症状逐渐缓解，尿常规示：尿隐血+++，蛋白质+，镜下可见红细胞及白细胞；行肾穿刺活组织病理检查，考虑紫癜性肾炎，转肾内科继续治疗。3个月后随访，患者腹痛等消化道症状未再出现，因蛋白尿、血尿反复发生到肾内科就诊。

2 讨论

2.1病情分析 过敏性紫癜是全身多器官受累的血管炎，其病理特征是免疫球蛋白IgA形成的免疫复合物沉积在小血管壁，属于小血管非肉芽肿性疾病[4-5]。常见发病年龄为7～14岁，1岁以内婴儿及成人少见[6-7]。以皮肤紫癜为首发症状的患者容易确诊，但对于以腹痛、恶心、呕吐、便血等消化道症状为首发表现的成年患者，容易误诊为胃肠炎、胆囊炎、消化性溃疡出血、急性胰腺炎等消化系统疾病，延误患者诊疗，甚至以急腹症行外科手术明确病情。

例1为成年男性，以腹痛为首发症状，后出现柏油样便。血常规示：白细胞升高；腹部彩超示：胆囊内沉积物形成及胆囊壁稍厚；胃镜示：胃体、胃窦、十二指肠球部局部黏膜不规则溃疡形成。按“胆囊炎、消化性溃疡”治疗效果不佳。入我院后查体见腹膜刺激征明显，腹腔诊断性穿刺抽出淡红色血性液体，考虑急腹症，行腹腔镜手术探查，术中见小肠多发节段性出血点，肠壁僵硬，考虑急性出血性肠炎。后患者双下肢出现紫癜，诊断修正为腹型过敏性紫癜。予糖皮质激素治疗后，腹痛消失，症状缓解出院。

例2为青年男性，因上腹部疼痛在外院按“胃炎、胆囊炎”治疗效果不佳，行腹部CT见十二指肠壁水肿、胃潴留，予胃肠减压，为进一步诊治来我院，追问病史，患者在腹痛前曾有咽痛、发热等上呼吸道感染症状，入院后胃镜检查示胃体、胃窦、十二指肠球部、降部多发不规则溃疡，按消化性溃疡予治疗，效果不佳，并出现消化道出血。后患者下肢皮肤出现紫癜样皮疹，明确诊断为腹型过敏性紫癜，予糖皮质激素治疗，症状明显缓解，复查胃镜见胃及十二指肠溃疡愈合，仅可见局部黏膜充血。

例3为成年男性，以脐周、上腹部疼痛为首发症状，腹部彩超可见盆腔积液，肠镜见回肠末端、回盲瓣、直肠黏膜充血水肿，散在点片状出血。在当地按“胃肠功能紊乱、盆腔炎”治疗效果不佳。来我院门诊行腹部X线检查可见小肠气液平，考虑急性肠梗阻收入院，查血常规白细胞升高，予胃肠减压、抗感染、补液等治疗，胃管引流出淡红色血性液体，后患者双下肢出现皮肤紫癜，考虑腹型过敏性紫癜，查尿常规见尿蛋白、隐血阳性，肾穿刺活组织病理检查考虑紫癜性肾炎转肾内科继续治疗。

2.2鉴别诊断 ①消化性溃疡：疼痛通常位于中上腹，可为隐痛、胀痛、钝痛、饥饿痛、烧灼痛，疼痛通常有周期性、节律性，可放射到后背，有反酸、嗳气、腹胀等不适症状，并发穿孔时，疼痛剧烈，短期内扩散至全腹，查体可见板状腹，压痛、反跳痛明显。②急性胰腺炎：常由暴饮暴食引起，突然上腹部持续性疼痛，阵发性加重，可向左侧腰背部放射，伴恶心、呕吐、腹胀，体温升高、脉搏增快，可有肌紧张、反跳痛，血淀粉酶、脂肪酶升高，腹部CT可见胰腺体积增大、渗出、周围积液等。③急性胆囊炎：右上腹持续性钝痛或阵发性绞痛，常放射至右肩及背部，伴有寒战、发热、恶心、呕吐、食欲减退等，常有右上腹压痛、肌紧张等，血常规见白细胞升高，超声检查可见胆囊肿大，胆囊壁厚等。④急性阑尾炎：急性起病，转移性右下腹疼痛是本病特征，伴有恶心、呕吐、发热、食欲减退等，右下腹压痛、反跳痛明显，血常规见白细胞升高，超声检查见阑尾肿大、周围渗出等表现。⑤急性盆腔炎：多为双侧下腹部持续性疼痛，发病前有月经不调、流产、阴道炎等病史，体温升高、脉搏快，血常规见白细胞升高，超声可见盆腔积液等。

2.3误诊原因分析

2.3.1对腹型过敏性紫癜缺乏充分认识：过敏性紫癜好发于学龄期儿童，成年人发病率低，临床表现多种多样[8-9]。接诊医生接触该病患者少，对该病缺乏了解，是造成误诊的根本原因。多数患者以皮肤紫癜为首发症状，容易诊断，个别患者以消化道症状为首发症状，易造成误诊误治。有文献报道，25.9%的腹型过敏性紫癜患者胃肠道症状发生在皮疹出现之前[10-11]。本组均以腹痛为首发症状，皮肤紫癜出现较迟，接诊医生按消化系统常见疾病予以诊疗，造成误诊误治。

2.3.2问诊及体格检查不够仔细：接诊医生病史询问不详细，查体不认真，主观片面，被外院诊断所约束，诊断思维狭隘[12]。腹型过敏性紫癜病因多种多样，皮肤症状出现早晚不一，有些还比较隐蔽，皮肤紫癜出现在耳后、臀部等隐匿位置，易引起延误诊断。例2皮肤紫癜出现后，追问病史得知患者在腹痛症状出现前几日，曾有过咽痛、发热等上呼吸道感染病史，考虑为发病诱因。例3臀部出现紫癜，由于内衣遮盖，未能及时发现，导致延误诊治。

2.3.3缺乏特异性症状、体征及简便易行的特殊检查手段：腹型过敏性紫癜依靠临床症状，容易误诊为单纯消化系统疾病[13-14]，只有无血小板减少的皮肤紫癜出现，结合消化道症状，易于明确诊断。过敏性紫癜的特殊病理学改变是诊断金标准，但难以成为常规的诊断手段。本组均进行了内镜检查，但都未行活组织病理检查，延误了诊疗时机。

2.4防范误诊措施

2.4.1强化腹型过敏性紫癜相关理论知识学习：临床医生首先要加强理论学习，深刻认识疾病的发病原因、发病机制、诊断要点、鉴别诊断等相关知识。过敏性紫癜症状繁多，对于临床医生来说，不能仅凭个人经验，先入为主，尤其不能过分依赖医技检查结果，要打破思维定式，全面考虑，充分分析患者的临床表现及检查、化验结果，慎重诊断及治疗。

2.4.2全面系统地进行病史采集及体格检查：问诊和体格检查是明确诊断的基础，全面系统地问诊和体格检查是防范腹型过敏性紫癜误诊的可靠保证。临床医生在接诊患者时应详细了解有无上呼吸道感染、特殊用药和食物摄入、特殊环境接触等诱因。查体时应注意隐蔽部位体征，如耳后、臀部、会阴等部位。病史的遗漏和体征的失察可能会直接导致误诊。

2.4.3熟练掌握腹型过敏性紫癜的误诊规律：成人过敏性紫癜少见，少部分患者皮肤症状出现较晚，常以腹痛、便血等为首发症状[15-16]，应进行必要的医技检查，首先进行血、尿、粪常规检查。过敏性紫癜血小板计数正常；血尿和蛋白尿对合并紫癜性肾炎的患者有诊断意义；腹型过敏性紫癜患者94.64%粪便隐血阳性，出血量大者可出现血红蛋白下降。必要时进行胃肠镜检查，可发现胃体、胃窦、十二指肠球降部、回肠末端、直肠黏膜点片状充血、黏膜下出血、糜烂、不规则溃疡形成等表现[17-18]，进一步行活组织病理检查可帮助明确诊断。