妊娠期急性阑尾炎误诊原因分析

武长芬，韩东香，刘 静

妊娠期急性阑尾炎是妊娠期最常见的外科急腹症，发生率为0.07%～0.18%[1],易发生于妊娠中、晚期，临床表现与一般阑尾炎有所不同，常诊断困难，一旦延误治疗，将直接威胁孕妇与胎儿的生命安全[2-3]。我院2019年7月—2021年5月收治曾误诊的妊娠期急性阑尾炎4例。本文回顾性分析此4例误诊妊娠期急性阑尾炎的临床资料，总结其临床特点、误诊原因及防范措施，报告如下。

1 病例资料

【例1】女，30岁。诉孕36周第2胎，上腹疼痛5 h，加重1 h来我院急诊。平素月经规律，孕2产1，3年前孕足月顺娩一足月女活婴，健在。孕妇自诉5 h前出现上腹部疼痛，并伴有恶心、呕吐等不适，1 h前突然腹痛加剧，右侧宫底处疼痛明显，来院途中再次出现呕吐、腹泻等症状，无发热，无阴道出血或流液，排尿、排气、排便正常。入院查体：体温37.3 ℃，脉搏102/min，血压137/82 mmHg。患者意识清醒，面色苍白，痛苦面容；心率102/min，律齐，双肺呼吸音清；腹部查体：腹肌紧张，压痛主要位于右侧近宫底处，可触及不规律子宫收缩，可闻及肠鸣音。超声显示：宫内孕单活胎，头位，胎盘位于后壁，Ⅱ级。血常规提示：白细胞12×109/L，凝血四项检查结果未见异常，生化检查结果未回报。患者有胆囊结石病史3年，且未曾治疗，综合以上情况考虑胆囊结石所致急性胆囊炎可能。入院测胎心89/min，考虑胎儿窘迫，行急诊剖宫产术。术后第1天下床活动后，再次出现右侧下腹痛并伴有恶心、呕吐。查体：体温37.2 ℃，脉搏127/min，呼吸20/min，血压113/70 mmHg，痛苦表情，下腹部McBurney点出现压痛，反跳痛。再次询问病史，患者孕前曾出现类似症状。给予抗感染及解痉治疗。查血白细胞升高(15.8×109/L)，腹部彩超提示：未见胆囊炎性改变；阑尾显示低回声管状结构，阑尾直径7.7 mm。根据症状及实验室检查考虑为妊娠期急性阑尾炎。转入外科，行急诊阑尾切除术，并给予静脉补液、抗生素抗感染等治疗。患者恢复良好，于术后第5天出院，随访1个月无异常。

【例2】女，24岁。诉孕37+1周，右下腹疼痛3 h，少量阴道出血，未破水入院待产，自诉孕期无阴道出血史，但孕早期因盆腔炎发作腹痛住院治疗5 d好转，孕期正规产检。孕2产1，5年前孕36周因“重度子痫前期”剖宫产一女活婴，健在。入院查体：体温、脉搏、呼吸正常，血压156/98 mmHg，心肺听诊未闻及异常，肝脾未触及。产科检查：骨盆外测量正常，宫高36 cm，腹围100 cm，胎心145/min，胎儿右枕前位，胎头浮，可触及不规律宫缩。查血常规、凝血四项及肝功能正常，尿常规提示：尿蛋白++。B超检查示：宫内单胎头位，胎心搏动好，顶骨间径9.34 cm，股骨长度7.46 cm，羊水指数13.4 cm，胎盘Ⅲ级，位于子宫体后壁，胎盘边缘增厚5.65 cm，胎心监护NST反应型，但宫缩频率过强。患者入院后突然阴道出现大量暗红色血块，考虑存在极大“胎盘早剥”可能，遂即刻行急诊剖宫产术。术中未见剥离胎盘，新生儿Apgar评分10-10-10分，患者术后持续右下腹痛，并伴有恶心、呕吐。腹部超声发现阑尾区液性暗区包裹。实验室检查：血白细胞升高(18.4×109/L)，中性粒细胞0.94。根据患者症状及实验室检查结果诊断为妊娠期急性阑尾炎。患者转入外科病房，给予静脉补液、抗生素抗感染、纠正电解质紊乱等保守治疗2 d后，行腹腔镜下阑尾切除术。患者恢复良好，于术后第10天出院，随访14 d，未见明显异常。

【例3】女，23岁。诉孕35周第3胎，急性下腹痛1 d，加重2 h，无恶心或呕吐，无发热，无阴道出血或流液，排便及排尿正常到急诊科就诊。孕3产2，既往分别2次剖宫产分娩足月男活婴，均健在。本次妊娠距上次分娩13个月。患者孕期正常产检，无其他内科及外科合并症，于今日早餐后出现急性下腹痛，阵发性，2 h前腹痛加重，难以忍受不能平卧。入院查体：脉搏120/min，血压110/80 mmHg，意识清醒；腹部检查：可触及不规律宫缩，腹部轻压痛，肠鸣音弱。考虑本次妊娠距上次剖宫产间隔较短，腹痛极可能因子宫破裂引起，遂行急诊剖宫产术。术中探查子宫外形完整，无子宫破裂表现，新生儿Apgar评分9-10-10分。患者术后持续剧烈右下腹疼痛，并伴有心动过速和腹胀。查体：腹部膨隆，右下腹压痛、反跳痛，肠鸣音弱，McBurney点可触及局限性包块。腹穿刺抽出黄色稀薄脓液10 ml，镜检发现脓细胞++，白细胞11.6×109/L，中性粒细胞0.85；血淀粉酶16 U。腹部超声发现阑尾区炎性改变。血常规：白细胞升高(15.8×109/L)。追问患者曾患慢性阑尾炎，诊断为妊娠期急性阑尾炎，转入外科病房，行阑尾切除术。患者恢复良好，于术后第8天出院，随访3个月未见明显异常。新生儿转入新生儿重症监护病房，术后14 d好转出院。

【例4】女，33岁。孕38周第1胎，孕1产0。入院前检查为臀先露而要求臀位外倒转术治疗。入院后成功行臀位外倒转术，次日即感右下腹疼痛，逐渐加重不能忍受，并呕吐3次，大小便正常。入院查体：体温37.2 ℃，脉搏117/min，血压120/83 mmHg；腹部查体：可触及不规律宫缩，强度弱，右下腹拒按，不能平卧。患者诉曾患盆腔炎，且孕早期彩超提示：右侧盆腔有5 cm×4 cm×3 cm囊性占位，孕中、晚期复查彩超均未提示，且胎心监护提示胎儿窘迫；考虑“右侧卵巢肿瘤蒂扭转、胎儿窘迫”行急诊剖宫产术，手术顺利，探查子宫及双侧附件未见异常，术后返回病房，给予抗生素抗感染治疗，患者诉右下腹腹痛未减轻，且逐渐加重，遂请外科会诊，急查血常规提示：白细胞升高(24.0×109/L)，彩超提示阑尾化脓性改变。诊断为妊娠期急性阑尾炎，急转外科行阑尾切除术，术后继续联合应用抗生素，患者恢复良好，于术后第5天出院，术后1个月随访恢复良好。

2 讨论

2.1临床特点 国内报道，孕产妇急性阑尾炎的发病率为0.1%～2.9%[4]。妊娠各期均可发生，但多在妊娠中、晚期，占68.8%[5]。急性阑尾炎的病情变化和发展在妊娠中、晚期具有其特殊性，诊断和处理较非妊娠患者困难，一旦误诊，阑尾穿孔、腹膜炎发生率高，从而威胁孕妇和胎儿的生命安全[6-7]。相关文献报道，妊娠期急性阑尾炎穿孔、弥漫性腹膜炎发生率较非妊娠期高1.5～3.5倍，且随妊娠期的推进越来越高，早期穿孔率为12.5%，中期为28.0%，晚期高达42.9%[8-10]。也有报道显示，妊娠早、中期急性阑尾炎穿孔率为31%，而妊娠晚期则升至69%，穿孔后的围生儿死亡率达19.4%，而无穿孔者仅0.18%；妊娠中期胎儿损失率最高[11]。孕妇病死率约2%，妊娠早期无死亡，中期为4.0%，晚期为11.5%，临产期可达16.7%。胎儿死亡率5%～10%，发生穿孔、腹膜炎后的死亡率达35.2%。

妊娠期间，为适应高代谢的需要，孕妇体内多种内分泌激素量增多，而肾上腺皮质激素浓度增高可抑制局部炎症反应，促进感染扩散。随着妊娠子宫增大，大网膜移位受阻，腹腔炎性病灶不易被包裹、局限。孕期盆腔器官充血和子宫收缩，可促进炎症扩展。增大的子宫使阑尾移位、扭曲、缺血及内腔流通受阻，加速病情发展，易形成坏疽及穿孔。若已有阑尾慢性炎症病灶存在，尤其容易急性发作及恶化，这是妊娠期阑尾炎复发率高的又一因素[12-13]。上述诸多改变相互影响和促进，造成妊娠期急性阑尾炎病变发展迅速，易发生穿孔和继发弥漫性腹膜炎的特点。本文4例既往或现在患有盆腔炎症，由于孕期盆腔充血且免疫力降低，或多或少加重了原有疾病程度，最终诱发急性阑尾炎。

2.2诊断与鉴别诊断 妊娠期急性阑尾炎诊断主要依靠病史、临床表现和相关的辅助检查，必要时要及时请外科医师会诊来协助诊断。但是，妊娠期阑尾的位置随子宫的增大而改变，一般向上、向外、向后移位，阑尾炎时压痛部位不典型以及腹壁被抬高使腹肌紧张不明显是其主要特点。妊娠期急性阑尾炎的另一特点是由于妊娠期固醇类激素分泌增多，孕妇免疫功能受到抑制，以及盆腔充血和大网膜被上推等因素易致阑尾穿孔，且穿孔后不易局限。

正常情况下急性阑尾炎的诊断金标准是：起始于上腹或脐周，呈阵发内脏反射性疼痛，约数小时后转移并固定至右下腹，变为持续性疼痛。较典型的腹痛症状在妊娠早期较多见。妊娠中、晚期由于子宫不断增大，阑尾位置变化，腹痛常不典型，部位亦相应上升。急性阑尾炎时，由于充血、水肿和渗出，阑尾呈低回声管状结构，横断面常呈同心圆的靶样影像，阑尾直径≥7 mm，均为超声诊断标准，其特异度为80.0%～93.8%，准确度为90.0%～97.8%。

在临床上妊娠期急性阑尾炎不仅应与妊娠期相关的疼痛疾病如异位妊娠、卵巢囊肿扭转相鉴别，还需与其他易引起妊娠期急腹症的疾病如急性肠系膜淋巴结炎、右侧输尿管结石、胃十二指肠溃疡穿孔、右肺肺炎、右侧胸膜炎等鉴别；妊娠晚期还需与急性胆囊炎、胎盘早剥、产褥感染等鉴别。本文4例初期分别被误诊为急性胆囊炎、胎盘早剥、子宫破裂、卵巢肿瘤蒂扭转。急性胆囊炎的首发症状为右上腹持续性疼痛阵发性加剧，常放射至右肩胛下区和右肩，恶心、呕吐较多见，常伴畏寒、发热、食欲下降等全身症状。胎盘早剥表现为子宫硬如板状，且有胎心异常，破膜后血性羊水，超声显示胎盘增厚，实验室检查有凝血功能异常。完全型子宫破裂表现为下腹剧烈疼痛，烦躁不安，全腹压痛、反跳痛，腹壁可扪及胎儿肢体，胎心消失；不完全型子宫破裂，局部压痛明显，如破裂发生在子宫侧壁阔韧带之间，可在宫体一侧触及有压痛包块，胎心不规则或消失。卵巢肿瘤蒂扭转表现在体位改变后出现突然的下腹部剧痛或渐进性腹痛加剧，常伴有恶心、呕吐，可在增大的子宫一侧扪及肿块，且肿块有明显压痛及反跳痛。

当阑尾位置正常时，有转移性腹痛和右下腹恒定压痛者，确诊急性阑尾炎较易。对妊娠期急性阑尾炎，由于孕期腹壁变薄松弛，常无肌紧张和反跳痛体征，仅能通过实验室检查来鉴别，此时仔细询问病史，核实腹部体征，注意体温、脉搏和血压的变化，配合彩超和实验室检查明确诊断尤为重要。同时，对妊娠期出现上腹痛的患者不仅考虑妊娠期合并症，还要与外科常见急腹症相鉴别，本文4例均未行外科较常见的急腹症如阑尾炎、胆囊炎及胰腺炎等针对性实验室检查，应提高警惕。

2.3治疗方法 妊娠期急性阑尾炎的复发率可高达80%，非手术疗法常有再发的危险，故一经确诊不论处于妊娠哪个时期，均应尽早行阑尾切除术[14-15]。不宜过多考虑妊娠结局，一般早期手术治疗并不增加胎儿丢失率，而延迟手术则可能加重阑尾的炎性改变，增加孕妇的并发症。高度怀疑急性阑尾炎尚不能确诊者，应及时剖腹探查，以免延误诊断，造成阑尾穿孔和腹膜炎，给孕妇和胎儿带来严重后果，手术治疗后还应及时补液，纠正水、电解质失衡，必要时输血纠正贫血[16-18]。

2.4误诊原因分析 综合分析本文4例误诊原因包括：①阑尾炎发病急，病情变化快，常以急腹症就诊，基层医院夜间值班大部分为住院医师，临床经验缺乏，对阑尾炎认识不够，这是误诊的主要原因；②由于阑尾炎发病早期症状不典型，右下腹固定压痛点需要动态观察、反复检查，且孕期腹壁变薄松弛，常无肌紧张和反跳痛体征，会由于症状不典型和腹部体征不明显而造成诊断困难；③患者病情紧急，接诊医师询问病史及查体时间不足，加上对于有外科疾病的妊娠期急腹症鉴别诊断能力欠缺；不能综合各方面进行分析、判断及诊治，导致误诊。

本文例1入院时主诉为右上腹疼痛，有3年的胆囊结石病史，且未曾治疗，因患者入院时胎心监测提示胎儿窘迫，以挽救胎儿生命为首要任务，考虑腹痛原因时仅考虑到产科因素，询问病史不够详细没有针对腹痛的各种可能原因展开病史询问，也未针对外科急腹症进行相应实验室检查，从而导致误诊。例2孕37+1周，入院时血压156/98 mmHg，曾因“重度子痫前期”孕36周急诊剖宫产1次，结合查体可触及频繁宫缩及入院后突然出现大量阴道出血，接诊医师首先考虑产科急腹症“胎盘早剥”，忽略其主诉孕早期曾因盆腔炎住院治疗，草率判定胎盘早剥行急诊手术。例3孕35周，孕3产2，既往2次剖宫产，本次妊娠距上次分娩13个月；尽管子宫破裂的患者大多表现为烦躁不安和腹痛拒按，本病例并无上述症状，但值班医师缺乏足够的外科急腹症鉴别能力及临床经验，且因病情危重查体不够仔细，仅凭2次剖宫产史，就先入为主考虑子宫破裂，行紧急剖宫产以挽救母婴生命。例4孕38周，孕1产0，患者行臀位外倒转术后出现腹痛，因胎心监护提示胎儿窘迫。患者发病紧急，值班医师缺乏外科急腹症的临床经验，仅从本专业考虑病情，为挽救胎儿生命，仅凭患者主诉孕早期彩超提示：右侧盆腔有囊性占位，主观判定“卵巢肿瘤蒂扭转”急诊剖宫产。

2.5防范误诊措施 妊娠期急性腹痛原因确诊难度较大，主要是因为妊娠期增大的子宫使腹腔内脏器的位置变化，加之炎症刺激子宫收缩，原本非孕期明显的症状和体征会被掩盖[19-20]。对于出现急腹症的妊娠期女性，除了关注妇产科方面疾病认真查体排除异位妊娠、卵巢肿瘤蒂扭转、胎盘早剥、子宫破裂等因素引发腹痛外，还要提高对外科疾病如急性阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎等疾病的认识。临床接诊患者时务必详细问诊并进行细致体格检查，认真鉴别诊断，及时行相关辅助检查[21]。必要时可进行彩超、CT、MRI等检查以明确诊断[4]。若不能明确诊断时可请上级医师和相关科室会诊，以减少或避免妊娠期急性阑尾炎的误诊误治。