女性盆腔结核误诊原因分析

罗玉玲，王江珊，李超男

盆腔结核占全身结核的1.32%，亦是女性常见炎症性疾病，好发于20～40岁女性，但绝经后妇女也可发病[1-2]。女性盆腔结核(FGT)病因为生殖器及腹膜感染结核分枝杆菌。近年FGT发病率逐年升高，且有年轻化趋势，严重危害患者的身心健康及生活质量，病情严重者可导致不孕[3]。因FGT病程长、起病隐匿，临床表现多样无特异性，且缺乏特异性诊断方法，临床误诊误治情况时有发生，常误诊为卵巢肿瘤及炎症肿物[4]，甚至导致不适当的手术治疗，造成不良后果。故及时准确诊断FGT非常重要，有利于改善部分患者不孕症状及生活质量。故本文回顾性分析我院2019年2月—2021年5月收治的14例FGT误诊病例的临床资料，总结其误诊原因及防范误诊措施，报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 14例均为女性，年龄24～48(33.2±4.9)岁。汉族13例，满族1例。已婚12例，未婚2例。原发性不孕及继发性不孕各4例。有肺结核病史2例，余均否认结核病史及接触史。

1.2症状体征

1.2.1临床症状：14例中消瘦乏力、腹胀腹痛4例，低热(37.3～38.0 ℃)、盗汗5例，月经异常4例，闭经2例，食欲缺乏、体质量下降6例。

1.2.2临床体征：14例行妇科检查均发现盆腔实性或囊性包块，大小5 cm×5 cm×4 cm～17 cm×18 cm×16 cm，其中单侧13例，双侧1例。包块呈不规则结节状，边界不清、活动度欠佳，局部有触痛。7例腹部移动性浊音阳性。

1.3实验室检查 14例检查血常规示白细胞计数升高3例[(18.5～73.6)×109/L]，中性粒细胞百分比升高2例(0.81和0.84)，淋巴细胞百分比升高1例(0.53)，红细胞沉降率升高3例(11～42 mm/h)。10例行结核菌素纯蛋白衍生物试验均阴性。11例行癌抗原125(CA125)检测，9例升高(78.54～1096.11 U/ml)、2例正常(均为32 U/ml)。9例行腹水检查均提示为渗出液，2例腺苷脱氨酶升高(均为51 U/L)，涂片抗酸染色均未找到抗酸杆菌，亦未发现癌细胞。

1.4影像学检查 14例行X线胸片检查示陈旧性肺结核钙化灶2例，肺纤维化1例，少量胸腔积液2例。B超示盆腔囊性包块12例，实性包块2例，形态不规则，包膜完整，内有分隔；盆腔积液5例，腹膜增厚2例。CT检查示盆腔不规则囊性占位性病变10例，大网膜、腹膜呈不规则结节状增厚，伴盆腔积液9例，腹膜后淋巴结增大1例。

2 结果

2.1误诊疾病 9例因发现盆腔实性或囊性包块、盆腔积液、腹胀腹痛、血清CA125升高误诊为卵巢癌；5例因低热、发现盆腔实性或囊性包块伴局部触痛、血常规异常、盆腔肿痛误诊为盆腔脓肿。首诊二级医院3例，三级医院11例，均就诊于妇科。

2.2确诊经过 本组初步诊断后择期行剖腹探查术，误诊卵巢癌患者术中见盆、腹腔脏器广泛粘连，脏器表面粟粒样结节分布，除3例见少量腹水外，余为中大量腹水；大网膜呈结节状改变。误诊盆腔脓肿患者术中见肿物内为增生肉芽组织及干酪样坏死组织，并伴钙化灶。14例均经手术病理检查，并结合患者临床表现及相关医技检查结果确诊为FGT，误诊时间7 d～1个月。

2.3治疗及预后 本组确诊后予标准、全程、联合抗结核治疗。具体方案：强化期利福平(东盛科技启东盖天力制药股份有限公司，国药准字H32020550)0.45 g，异烟肼(甘肃莫高实业发展股份有限公司，国药准字H62020339)0.3 g，吡嗪酰胺(中山尼克美制药有限公司，国药准字H44022916)1.5 g，乙胺丁醇(广东华南药业集团有限公司，国药准字H44020758)0.75 g，每日1次口服，共2个月；巩固期改为利福平0.45 g，异烟肼0.3 g，每日1次口服，共4个月[5]。出院后继续予常规抗结核治疗，并随访1年，2例失访，余未见复发。

3 讨论

3.1临床特点 我国为结核病高负担国家，结核病患病人数位居世界第二，FGT占全身结核病的0.32%，占全部妇科疾病的1.02%～2.00%[6]。FGT是由结核分枝杆菌引起的女性盆腔炎症性疾病，近年发病率逐年升高，青年女性及结核病流行区妇女多发，常引起不孕，成为危害女性健康的重大疾病[7]。FGT多继发于其他部位结核，分为渗出型和粘连型，潜伏期长，起病隐匿，具有明显的年龄和地域特点，其临床表现多样，根据病情轻重、病程长短有很大不同，主要表现为下腹坠痛、腹部包块、腹胀，还可出现月经失调(早期经量增多、晚期经量减少甚至闭经)、原发性或继发性不孕、尿频尿急，并有发热、盗汗、乏力、体质量减轻、食欲缺乏等结核分枝杆菌感染全身症状[8]。本组14例中消瘦乏力、腹胀腹痛4例，低热、盗汗5例，月经异常4例，闭经2例，食欲缺乏、体质量下降6例，原发性不孕及继发性不孕各4例；符合本病临床特点。

3.2鉴别诊断 本组14例误诊为卵巢癌9例，误诊为盆腔脓肿5例，复习文献并结合临床实际，总结鉴别诊断要点如下。盆腔脓肿边界毛糙、壁厚，回声多偏低且内部密度不均；而FGT患者多有月经异常甚至闭经，可触及盆腔肿物结节，局部有触痛[9]。卵巢癌形成包块位置离盆底近，基本位于双侧附件区，体积较大，多为实性、质地较硬，表面不平，边界较清晰、形态较规则，包块与肠管界限清，包块内无肠管征象，积液多为游离性；而FGT形成包块位置距盆腹壁近，常体积较小，边界不清、形态不规则，与肠管界限不清，内常发现肠管结构，包裹积液面积较大，叩诊呈鼓音[10-13]。

3.3误诊原因分析

3.3.1接诊医生缺乏警惕性：妇科接诊患者中FGT比例不高，FGT患者多无明确结核病史及接触史，且起病隐匿，潜伏期长，无生命直接威胁，故对此类患者缺乏警惕性，未综合全面地分析患者病史、临床症状体征及医技检查结果，导致误诊的发生。

3.3.2临床表现无特异性：FGT患者主要临床表现为腹胀腹痛、低热、月经异常、消瘦乏力、食欲缺乏、体质量下降等，无明显结核病特征，上述均为妇科疾病常见症状、并非盆腔结核病特有，故仅根据临床症状体征对明确诊断很难有所帮助。

3.3.3缺乏特异性检查项目：目前，临床常采用结核菌素纯蛋白衍生物试验作为结核病常规筛查方法，但其缺乏敏感性，且特异性较低，常造成假阴性结果，本组10例初期行结核菌素纯蛋白衍生物试验均为阴性。常规影像学检查仅能显示肿物大小、质地，不能定性诊断，故无法有效区分结核肿物与卵巢癌，也是导致误诊的原因之一。有研究指出，当FGT合并腹水时，在腹水中很难找到抗酸杆菌[14]。本组即如此，9例行腹水检查均提示渗出液，涂片抗酸染色均未找到抗酸杆菌，可见该检查特异性不高，容易发生误诊。

3.3.4接诊医生对CA125认知存在误区：CA125是在细胞内合成并存储的一种糖蛋白，也是非特异性上皮肿瘤标志物，起源于体腔上皮细胞，普遍分布于胸膜、心包膜、腹膜、子宫内膜、生殖道、腹膜间皮等细胞，当这些细胞受到炎症刺激或癌变时，会导致血清及积液中CA125水平升高[15]。CA125作为诊断肿瘤性疾病的指标缺乏特异性，若接诊医生认为CA125升高仅与肿瘤性疾病有关，忽略子宫内膜异位、腹盆腔感染、结核等疾病也会引起CA125升高，就会造成误诊误治[16-18]。

3.3.5临床医生综合分析能力不足：临床医生未全面分析病史、症状体征等情况，过度依赖影像学检查结果及部分实验室检测结果，对可疑患者亦未能行更进一步检查。

3.4防范误诊措施

3.4.1加强临床医生对本病的认识：临床医生应加强对FGT的认识，努力学习结核病相关知识，如接诊有结核病接触史、发热、存在盆腔积液的年轻女性患者时要高度怀疑本病可能，及早行进一步检查以明确诊断。

3.4.2详细询问病史及仔细查体，提高警惕性：FGT起病缓慢，病程长，部分低年资急诊医生有时仅注意新近加重的病情，而不太注意既往病史。故接诊时应详细询问有无盗汗、消瘦、不规则低热史、结核病接触史、卡介苗接种史，以及有无不孕、月经失调史，勿过早排除结核病可能。问诊时要详细、全面采集病史，查体时认真严谨，提高对本病的警惕性，及时行必要的医技检查，以及早确诊。

3.4.3及时行相关检查，不断丰富诊断经验：若遇有不孕、月经失调、低热和闭经的年轻女性，且常规妇科诊治无效时，应及时行输卵管造影、病理学检查等以尽早明确是否合并盆腔结核。对长期或反复存在盆腔肿物又无剖腹探查指征者、性质不明腹水或临床诊断困难者应及时行腹腔镜探查，既能减轻手术创伤，又可避免误漏诊的发生[19-22]。

3.4.4勿受血清CA125升高影响误导诊断：肿瘤标志物CA125升高缺乏特异性，子宫内膜异位、腹盆腔感染、结核等疾病也会引起CA125升高，故不能单纯把CA125升高作为判断肿瘤性疾病的标准[23-25]。本组9例误诊为卵巢癌，即是因发现盆腔实性或囊性包块、盆腔积液、血清CA125升高，接诊医生便认为是肿瘤性疾病，遂导致误诊。

3.4.5必要时可行诊断性治疗：对高度怀疑FGT者，若病情进展缓慢，可选择诊断性抗结核治疗1～3个月，若效果明显则可辅助诊断，还可免于手术治疗、减轻创伤。

3.5治疗与预后 FGT确诊后应尽早根据病情轻重、有无盆腔肿物及肿物大小等给予标准抗结核治疗，且抗结核治疗方案应注意早期、联合、适量、规律、全程原则[26]。FGT患者经标准抗结核治疗后一般预后良好。本组确诊后给予标准、全程、联合抗结核治疗预后良好，随访1年，2例失访，余未见复发。

总之，FGT临床表现不典型，患者常无结核感染或密切接触史，临床表现与卵巢癌、盆腔炎性肿物相似，尤其伴血清CA125升高者极易误诊而错过最佳治疗时机，影响预后甚至导致生育能力丧失。故临床医生应加强对FGT的认识，熟知其临床特征及医技检查特点，必要时可行腹腔镜检查以提高诊断率。