12例隐球菌脑膜炎患者的临床误诊分析

郑燕　段新亚　陈桂仙

【摘要】 目的 了解隐球菌脑膜炎误诊的临床原因， 提高该病诊断水平。方法 对12例经病原学确诊为隐球菌脑膜炎患者的临床资料进行回顾性分析。结果 12例患者中， 8例误诊为结核性脑膜炎， 2例误诊为肺结核， 2例误诊为病毒性脑膜炎。全部病例一经确诊立即氟康唑抗真菌治疗， 死亡4例（确诊后第3～12天）， 效果不佳转综合医院6例， 好转出院2例。结论 隐球菌脑膜炎极易误诊为结核性脑膜炎， 临床医师要加强对本病的认识， 结核性脑膜炎的患者经规则有效的抗痨治疗后症状加重者， 一定要高度警惕隐球菌脑膜炎。

【关键词】 脑膜炎；新型隐球菌；结核菌；误诊

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.01.056

新型隐球菌脑膜炎（CNM）与结核性脑膜炎（TBM）是由病原菌直接侵犯中枢神经系统引起的颅内感染， 在临床中比较常见。两者临床表现， 脑脊液检查及影像学表现极其相似， 易造成临床误诊[1]。为了总结交流经验， 提高该病的诊断水平， 现将本院经病原学检查确诊的12例隐球菌脑膜炎误诊的临床原因总结分析如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 收集昆明市结核病院2008～2014年收治的确诊为隐球菌脑膜炎的患者12例， 经脑脊液中找到新型隐球菌确诊。其中男10例， 女2例。年龄15～65岁， 平均年龄37.5岁， 起病至确诊时间20 d～8.5个月， 平均时间78 d；入院至确诊时间：6例是5 d， 1例是6 d， 3例是7 d， 2例是13 d。职业：农民5例， 工人2例， 公务员2例， 自由职业3例。1例无明确的鸽类接触史， 仅1例有鸡、鸭喂养史（农民）， 1例有宠物喂养史。

1. 2 临床表现 本组均有不同的临床症状， 主要表现为颅内感染、颅高压的症状。见表1。

1. 3 实验室检查

1. 3. 1 T-SPOT 3例阳性， 9例阴性。

1. 3. 2 血沉检查 2例7～8 mm/h， 10例有不同程度的增高， 最高达147 mm/h， 平均为55 mm/h。

1. 3. 3 脑脊液检查 12例脑脊液检查结果见表2。

1. 4 颅脑MRI检查 其中2例无异常， 其他10例中具有阳性发现。①部位：4例颅底部病变， 外侧裂， 侧脑室也可见病灶。MRI表现为长T1长T2， FLAR高信号， 可见强化。基底节区病变4例；半卵圆中心4例， V-R间隙增宽6例。②脑积水：6例伴有脑积水， 3例轻度脑积水， 2例中度脑积水， 1例重度脑积水。③病灶形态：病灶呈斑点状或团片状表现。病灶T1W1呈低信号， T2W1呈高信号， FLAIR病例呈低或较高信号， 增强后病灶可见强化， 其中， 1例可见环形强化征象。④病灶周围水肿6例。

2 结果

2. 1 确诊方式及诊断类型 12例经腰穿脑脊液中多次找到新型隐球菌确诊， 4例第1次脑脊液中找到新型隐球菌， 4例第2次脑脊液中找到新型隐球菌， 3例第3次脑脊液中找到新型隐球菌， 1例第4次脑脊液中找到新型隐球菌， 其中5例脑脊液隐球菌抗原检测阳性。

2. 2 合并症 12例患者中， 合并肺结核3例， 合并糖尿病2例， 使用糖皮质激素史者4例（3例类风湿性关节炎， 1例系统性红斑狼疮）。

2. 3 误诊情况 12例患者中， 8例误诊为结核性脑膜炎， 2例误诊为肺结核， 2例误诊为病毒性脑膜炎。

2. 4 转归 全部病例一经确诊立即氟康唑抗真菌治疗， 死亡4例（确诊后第3～12天）， 效果不佳转综合医院6例， 好转出院2例。

3 讨论

新型隐球菌在自然界中广泛存在， 属条件致病菌， 主要经呼吸道传播， 当机体免疫功能下降后经血液传播至中枢神经系统引起隐球菌脑膜炎。CNM多呈亚急性和慢性病程， 临床上表现为头痛、发热、视力障碍、肢体瘫痪、癫痫、精神异常和意识障碍等， 易误诊为结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎和颅内占位等疾病， 延误治疗[2]， 本组病程2～9个月， 1例患者发病过程中出现头痛、呕吐、发热和四肢抽搐等症状， 胸片有炎症表现， 初次行脑脊液检查后， 高度考虑结核性脑膜炎， 给予治疗后症状未见好转， 再次复查脑脊液发现新型隐球菌， 结合头颅核磁示对称性异常信号影， 最后诊断为CNM， 及时调整药物， 但患者病情较重最终死亡。CNM为误诊率较高的疾病， 尤其与结核性脑膜炎鉴别困难， 脑脊液病原学检查是公认的金标准， 文献报道首次墨汁染色涂片阳性率多在36%～64%， 多次涂片阳性率可达80%以上[3]。有研究建议[4]， 脑脊液采用改良墨汁染色， 阿利新蓝染色和迈-格-姬染色方法能显著提高新型隐球菌的阳性检出率。

TBM和CNM临床表现及脑脊液具有许多相似之处， 故两者的误诊率很高， 因此， 发现两者有意义的鉴别特征， 对提高两者诊断的准确率具有非常重要的意义。

结核菌经血液循环侵入颅内， 首先沉积在颅底软脑膜和室管膜上， 通过免疫反映引起的脑膜炎性反映， 水肿、渗出引起脑膜增厚， MRI平扫显示脑膜增厚， 以脑底部最为明显。增强后部分患者脑膜强化。FLAIR高信号。因此， TBM发生在颅底较多， 而且往往是早期。

隐球菌是一种深部真菌， 经血行入大脑， 沿血管周围间隙侵入脑组织， 脑膜和脑实际均可受累。

因此对于CNM和TBM， 在诊断颅底的病灶时， 可以先行考虑TBM。依靠MRI征象， 能有针对性地对这两种疾病进行检查鉴别， 提高其影响特征的认识， 减少误诊率， 为临床提供更好的参考。

本组10例患者院外诊治的全过程中完全没有考虑到隐球菌感染， 所以根本未行隐球菌的检查， 导致误诊， 提示临床医师要加强对本病的学习和认识， 且在抗痨治疗过程中， 患者病情加重， 也要考虑到本病可能。

综上所述， 新型隐球菌脑膜炎病死率很高， 临床医师要高度警惕， 对于颅内感染的患者， 脑脊液要常规作墨汁染色， 多次涂片。行颅脑MRI检查， 结核性脑膜炎患者经规则有效的抗痨治疗后症状加重者， 一定要考虑隐球菌脑膜炎的可能， 以减少漏诊和误诊， 提高治愈率。

参考文献

[1] 肖海清， 王小宣， 谢芳芳， 等.结核性脑膜炎与新型隐球菌性脑膜炎的MRI征象鉴别.湖南中医药大学学报， 2015， 35（5）： 53-55.

[2] 王瑞先， 贾沛哲， 解旭东， 等.新型隐球菌性脑膜炎1例报告.中国实用神经疾病杂志， 2015（8）：125.

[3] 王冯斌， 欧阳， 励峰， 等.新生隐球菌性脑膜炎25例临床分析. 中国感染与化疗杂志， 2010， 10（1）：41-43.

[4] 王云灿， 何俊瑛， 卜晖， 等. 新型隐球菌性脑膜炎. 中国现代神经疾病杂志， 2013， 13（1）：16-23.

[收稿日期：2015-08-05]