公立医院运营管理中成本管控研究

翟波

山东第一医科大学第二附属医院财务处，山东泰安 271000

公立医院在人民群众的健康安全和医疗保障方面发挥了关键性的作用，其医疗技术的层次和服务水平直接关系到民生建设。作为政府批复建设的医疗机构，公立医院是我国医疗卫生体系当中的主要主体部分，承担着关键的社会责任。面对这一情况，如何提升医疗技术水准和服务质量，是公立医院未来的工作职责之一，也决定了公立医院在整个卫生行业的重要性。面对着新医改环境，公立医院必须要重视自身的成本管控工作，采取有效的措施合理减少成本支出是公立医院实现发展的必然举措，同时也是构建新成本体系，在新医改环境下全面节约医疗资源、保障资源利用率的必要组成部分。

1 成本控制的核心理论和医院成本控制方法

1.1 成本控制内涵

成本是进行盈亏计算的主要凭证，同时也是反映业绩的综合指标，所以成本的本质是产品价值扣除剩余价值的部分：W=C+V+M。

其中，W 指的就是产品价值，M 是剩余价值，C+V是产品的本身成本[1]。成本依据的划分会有着不同的标准，一般情况下可判定划分为相关成本和非相关成本，同时还包括沉没成本、计划成本、直接成本、间接成本等多种类型。在对成本进行综合评估时，会根据成本的形态进行划分，主要划分为固定成本和流动成本两个方面。其中固定成本指的是企业内部的不变成本，不会随着业务量发生改变，例如企业内部的固定资产等。从医院角度来看就是医院内部的建筑单位、硬件设施等。与之相比，流动成本又被称为浮动成本，指的是在某个范围内会随着业务量变化而产生线性变动的成本部分，最为典型的就是医院内部的医疗成本，患者数量的增加，医疗成本会呈现出线性增长，所以成本控制的深度研究实际上就是对变动成本展开控制与管理。

医院内部的成本控制需要确保医疗服务质量，并结合有关的管理学手段，按照预设的成本计划和成本费用等，及时了解计划成本和实际支出之间的差距，从而确定可能存在的问题并控制变动成本和支出比例，更好地实现成本管控的目标。我国医院会计制度当中也对公立医院的成本类型进行了划分，其中包括管理费用、医疗业务成本在内的多项耗费支出，与此同时，为了维持医院正常运转而难以有效划分的耗费也应该纳入考虑范畴当中。总体来看，目前的医疗业务成本会涵盖各项业务活动的支出，某些特殊的物质损耗或捐款支出是否要纳入成本管控范围需根据实际情况来决定[2]。

1.2 成本控制方法

公立医院内部的成本控制方法指的是在确保医疗质量的前提下，按照成本管控方案确定成本管控的目标和手段。目前常用的成本控制方法当中，预算控制法是最为典型的一种方法，而且具有很好的效果。预算控制法主要指的是在确定预算编制和分配比例的前提之下，借助预算指标控制成本，计算某个时期内的医疗服务活动总支出。该方法对于医院预估成本的计算相对稳定，但如果预算编制分配出现不合理之处，则无法有效达到成本管控的基本目标，甚至影响到正常的医疗业务服务开展[3]。

此外，定额法也是一种常见的方法，这种方法指的是医院对内部医疗服务活动当中的所有消耗展开定额限制，无论是各项材料设备的支出还是办公支出，都会被纳入到定额的范畴当中。

授权审批法是一种相对繁琐的流程方法，但精度较高，核心是控制成本费用支出金额比例较大的预算外支出或其他特殊项目费用。一旦出现某些突发支出或预算外，医院的支出责任科室需提前提交申请，并且在其高层管理部门答复之后才能使用这部分资金，通过这种方式能够最大程度保障资金的安全性。

可以看到成本控制方法制定的核心前提是利用全成本理论和全成本核算的概念，这对于公立医院展开成本预测，甚至经营决策而言都会产生积极的影响[4]。对于公立医院而言，内部的全成本是医院在业务活动中的所有成本项目，其中包括卫生费用、药品费用、固定资产费用和临床服务费用等多个范围的内容，而全成本理论能够涵盖所有有关成本项目的管控体系，准确并完整记录医院内部运营管理的成本数额。此外，在作业成本理论的帮助之下，公立医院能够筛选实际的资源消耗，以作业成本为基础确定目标值，并计算作业标准消耗和业务活动的参考比例，进而核算出所有业务活动的标准成本，树立科学的成本运营目标值。

2 公立医院成本管控当中的问题

2.1 成本管控和成本核算未能有效对接

当前成本核算数据不准确由多种因素导致，除去流程管理之外，主要原因在于成本管控和成本核算工作之间未能形成有效对接。当前公立医院所采取的成本核算模式，未能全方位实现精细化，只能对医院总成本或科室总成本两个项目维度展开核算，未能细化到具体的病种和不同类别的服务项目当中。这使得内部的成本管控在某种程度上出现了盲目性，仅仅只能依靠表面的成本数据进行普遍性管理。在成本核算无法细化的同时，内部信息化建设与信息传递之间缺乏联动机制也会导致内部资源的浪费。例如在材料成本和材料收入的计算过程当中，某些卫生材料或化学试剂作为大额消耗部分往往出现无法有效办理入库、出库的情况，这使得实际的成本消耗数据和季度的账面数据产生差异，表明原有的成本管控只计算了消耗品的账面价值，未能根据时间而确定实际价值[5]。

根据医院目前的财务制度，成本项目分类主要是从核算角度进行考虑，但基于成本管控的层面来看，现有的成本分类模式还应该涵盖医疗技术成本或医疗辅助成本等潜在管理部分，再结合企业当中的价值链理论，对原有的业务活动进行梳理完成成本管控和成本核算工作之间的对接，这也是今后医院成本管控工作当中需要重点关注并采取有效措施解决的问题。

2.2 支出预算制度落实不足

党的十八大以来，党和政府经提出了深化预算管理制度改革，并且在工作报告中作出了明确部署和要求，旨在着力推进预算管理实现公开透明，坚持总体设计和协同推进的具体原则。支出预算工作仍然是公立医院成本管理当中的重要组成部分，而当前医院采用的是现阶段比较普遍的预算编制方法，其主要是根据以往的年度数据来预算下一阶段的支出执行状况。如果医院有重大工作安排，则对支出预算项目金额做出一定的调整，建立弹性机制[6]。

但这种方法的编制过程存在着弹性不足的问题，尤其是预算编制工作和执行工作出现脱节，未能采取有效的考核评价措施和监督管理机制进行约束，因此整体预算管理效果不是十分理想。但管理作为公立医院展开成本管控的主要途径，如果在制度建设方面存在缺陷，不仅会导致一些不必要的资源浪费，同时还无法控制不合理支出，对于医院的正常经营产生不利影响。通过分析我国医疗事业的改革进程和政策变化新局势，笔者认为，医院的成本核算分析工作要从支出预算制度入手，展开调节与优化。

2.3 管控范围不明确

在确定相应的成本管控体系之后，需要对有效性展开分析，从而确定成本管控体系的涵盖范围。现在大型公立医院科室繁多，且各个科室的工作内容较为复杂，所以在不明确管控范围时进行成本管理会存在较大程度的风险。公立医院作为政府部门提供财政补助资金扶持发展的主体，随着近年来业务量的增加，其呈现出总支出增长率和总收入增长率同步递增趋势，但由于两者之间存在严重的不配比，使得支出增长率明显高于收入增长率，甚至部分会计年度数据中还呈现出收入无法弥补支出的现象。这表明医院在工作计划中未能界定成本管控范围，导致某些应该被纳入的流程未能被纳入工作范围中。后续的工作环节要设立专门的部门或科室来展开成本监控和成本核算，对涉及成本的所有项目进行业务流程的重组和改进[7]。

3 公立医院运营管理当中的成本管控方案

3.1 建立健全预算编制流程

预算数据是成本数据当中的关键参考依据，所以这一内容应得到公立医院的高度重视，从预算编制到预算执行，再到最终的预算执行考核都要建立完善的管理流程，由财务管理人员主导各项工作，医疗业务人员辅助配合负责，将预算组织或申报考核等工作展开改革。

具体来看，预算编制的初期阶段要采取协同发展策略，预算管理队伍内的财务人员和业务人员负责对以往的预算数据展开综合评估，从而确定后期的发展规划和年度预算执行率，数据编制医院在一定时间内的预算指标。另外预算科室的负责人员则要根据以往的预算执行情况确定预估工作安排[8-9]；在预算编制的中期，各个预算管理主体和预算科室要汇总和分析预算指标和医院内部的实际指标，判定有哪些指标之间存在明显差异。如果存在差异较大的指标，则由预算管理队伍组织各个科室进行会议上报并商讨产生差异的书面报告，同时对内部的预算指标作出可行性调整，形成最终的预算申报稿；预算编制的最后期阶段，待所有预算执行方案进行上报审批之后，将最终的工作内容下达至各个科室医院内部的不同科室，要严格执行已经下达的预算指标，尤其是面对可能产生的突发特殊事项时，应该由科室内部先提出申请，并且预算管理队伍负责对信息进行调研和上报。

不同的管理部门有着不同的成本管控方案和预算编制流程管理方案，以行政后勤类科室部门为例，这些部门承担着全院内部的行政管理和后勤业务工作，是支撑医院有效运行的关键主体，虽然他们无法直接创造收益，却可以给创造收益提供相应的保障和支撑。后勤类科室的成本管控和预算编制方案建设当中应注意以下几个方面：①对日常性的各项支出要做好预算定额限制，并且在一定的期限之内由责任人签字，减少物资浪费和流失；②对于非日常性的特殊项目支出，则应该提出申请之后再由分管院长签字，如果申请支出金额已经高于支出总预算10%，则由院长审批签字，才能够予以通过。

对于临床医疗类科室而言，这些科室的综合成本与多种因素有关，也是医院内部收入的主要来源，在进行成本控制时，要考虑到医院科室的特殊性质，从而规范各类设备操作和医疗服务流程从而避免因人为操作失误导致的设备损坏消耗或药品材料过度消耗。尤其需要注意的是临床医疗类科室还要纳入人力成本管理，尤其是人力资源建设和人员离职成本问题，比如医院的儿科人力资源管理成本要比其他科室更高[10]。

以骨科为例，骨外科的医疗业务当中主要的成本消耗部分为高价值的耗材，包括骨修复材料或人工关节，这些成本较高的卫生材料一旦在使用过程中产生缺陷，必然导致非常大的成本损失。所以在进行预算编制时要全方位预估这些材料在使用过程中的可能结果，并且将考核结果纳入绩效评估范围之内。

3.2 固定与非固定支出预算制度

全文提到成本按照性质可划分为固定成本和流动成本，按照公立医院的整体工作特征结合现行的基本成本项目分类标准，具体的实施过程当中，可以将医院的成本项目归纳统计为3 种主要类型，对应固定成本、固定资产和流动成本。其中固定成本、固定资产部分和原有的概念有着一定的差异，固定成本指的是在特定的业务量范围内，不受产量变动影响的成本这类成本与流动成本之间存在明显差异，所以我们可以列出医院内部的不同项目，并且确定成本类型，对业务活动分类之后，再按照价值链理论确定成本管控体系和固定支出预算制度[11]。

医院内部的所有业务活动都会产生固定成本，固定成本的高低和工作量并非完全呈现比例关系，所以我们对于所有类型业务活动所产生的固定成本会采取统一的管控标准。结合实际的医院运行状况后，可以将人力资源成本、建筑成本、固定资产折旧等部分归结为固定成本。

以人力资源成本为例，主要的人力资源成本来源于人员的工资发放。公立医院作为行政事业单位，人力资源一旦进入医院之后，其基本工资将按照国家标准的工资待遇进行兑现，在不产生异常状况的前提下，与医院内部的总体业务量并无关联，所以医院在职职工的人员工资成本就可以被认为是固定成本，月度科室的基本工资相对固定，医院和各个科室均无主动调整的权利。这表明基本工资的管控工作应该采取事前管控方法，一方面提升人力资源的有效利用率，另一方面确保医院内部的工作运营合理程度。在核算临床一线人员绩效标准时，可以考虑将医疗和护理人员绩效的一部分设定为岗位绩效，可有效促进人员积极性，挖掘人力资源的潜力，同时以此为基础确定医院内部人力资源的规模化效益[12]。

对于固定资产折旧的计算，按照国家有关规定，不同类型的资产有着不同的折旧标准和年限要求，在处理这一部分的成本时，可基本按照人力资源的管理体系做好事前评估，这些也是医院内部的必然支出项目。具体来看，就是根据财务会计制度展开提前核算，按照各类资产的折旧年限展开评估即可，但需要注意的是某些固定资产的维修费用在原有的体系下无法得到全方位的考核和监管，如果设备使用年限缩短或故障频率增加，导致额外的成本消耗时，那么将基于资产损坏程度进行固定支出预算。如果是设备本身自然损坏则成本核算当中科室并不需要承担责任。反之，如果是人为操作不当导致的损坏或管理不善展开维修时，这一部分费用需要各个科室和医院整体按照不同的比例分摊，医院设备部门负责界定分摊比例和程度，并根据界定结果完成固定成本体系的考核[13]。

在变动成本方面则要考虑到某些业务量变动引起的成本变动，变动成本管理也是成本管控体系建设当中的最关键环节，因为临床业务活动和辅助业务活动开展时，有着不同的需求和动态变化特征，根据医院价值链层面可以将其涵盖为辅助活动和管理活动两个方面。辅助活动方面主要指的是为医疗业务活动提供的辅助内容，这些辅助活动并不产生直接的经济效益和工作量，如医院内部的科研成本，在进行管控时可考虑设定单项工作量成本和消耗目标值，按照比例进行评分。对于能够明确显示出的辅助消耗，例如办公室内部材料消耗或医学设备消耗，则可以计算出辅助科室消耗的不同类型成本金额。

3.3 优化管控范围

优化管控范围、构建成本管控体系是一项系统化的工作，为了确保管控体系能够充分发挥作用且不影响公立医院的本质属性，需要基于全面性的原则和可实现性原则，对符合条件的项目展开定期考核，及时了解科室成本管控存在的问题并进行修正[14]。

例如在业务活动成本管控方面，医院主要的业务活动包括临床门诊，临床病区业务和手术急救业务等范畴，针对不同的业务类型可以制订相应的管控范围和管理考核办法。以药品成本管控为例，药品是医院成本当中比较特殊的类型，其成本消耗主要根据临床的使用情况发生变化，如果药品存在账实不符现象，则需要对管理部门的工作进行核查，某些因特定部门应用或药品政策导致的数据差异，在该次研究中不做过多说明。

在临床门诊材料的管控环节当中，除去原有的诊疗项目之外，还包括某些单独的治疗或检查科目，为了便于考核，可以拓展管控的范围。对于单纯的门诊科室除了对办公用品消耗和低值卫生材料进行计算以外，只需要根据科室的平均门诊量来计算消耗的平均水平即可，对于除普通门诊之外还包含治疗功能的科室则列出具体的治疗项目，并将其作为目标值判定依据，按照月度或季度标准值和实际值的差异进行核算考核分析成本项目和成本关键因素。后续的工作当中可以进一步明确考核标准，指的是为各种资产设立不同的考核依据，根据现有的数据及消耗情况完成数据反馈，从而优化管控范围。原因在于公立医院作为公立事业单位，并不完全以经济利益作为主要目标，所以某些设备或成本消耗更多考虑的是社会效益，这一部分的消耗应该被纳入合理的成本范围当中，如开展社区义务检查所产生的材料、设备消耗等[15]。

4 结语

公立医院的成本控制工作始终是医院管理的核心组成部分，为了确保医院在运营管理工作当中能够优化成本管控，需要在后续的工作环节强化内部控制意识，并建立健全内部管控标准，一方面要确定预算编制流程，另一方面则要确保固定和非固定支出预算的合理性，从而优化管控范围，减少可能出现的各类风险。现代信息化环境下，还可以利用各类技术手段完成模块对接和信息共享，减少信息孤岛，在成本控制方面提出最精确的建议和改进措施。