医保支付改革政策的大环境下医院医保精细化管理的必要性

彭仿

徐州医科大学附属医院医保办，江苏徐州 221006

现阶段，医院主要以医院内部医保管理工作情况为讨论研究对象，从原定的医疗保险管理工作模式上逐步找到新问题，并解决旧问题，对医疗保险进行精细化管理工作。灵活应用现代信息技术能够帮助相关部门提高工作效率，确保医保工作的质量[1-2]。发展精细化管理是医保工作的核心内容，医院可制订一套科学的管理流程，结合管理目标对员工进行培训。

1 关于医保支付改革的概述

医疗保险体系是降低民众看病负担、提高民众幸福感、保障经济社会和谐稳定的重要体制配置。目前党中央、国务院都十分重视民众健康，我国已经形成了覆盖全民的基本医疗保险体制。党的十八大以来，中国全民医疗保险制度改革工作不断深入，在解决看病难、看病贵的问题上取得进展。为进一步落实党的十九大提出的有关全面建设中国特色医疗保险体制的决定部署，缓解医疗保险发展不均衡、不完善的问题，国家就推进医疗保险制度改革工作提出了新要求。

医疗保险支付改革是现阶段国家重点推进医疗保险改革的重要内容，其主要目标是在保证医药服务稳中有升的前提下，通过进一步提高医疗保险基金的运用效益，有效管控医药收费不合理增加的情况，在一定程度上解决老百姓看病难的问题。医疗保险支付系统是基本医疗保险制度管理和推进医改工作的重要环节，是政府调控医疗服务行为、引导医药资源配置的关键杠杆，通过合理影响医疗服务行为，有效推动医药资源的配置，降低基本医疗保险费用增长中的不合理部分，更好地维护基本医疗保险人的利益，使得医保基金能够得到更合理的使用。

1.1 医保支付改革的现状

国家医保局官方网站上显示，城乡居民基本医疗保险的收入与支出均处于明显上升趋势，但医保结余率却在逐年下降。我国政府多次推动医保给付模式变革，力求改善对医保人的保障条件，希望能进一步提高医疗机构的服务水平，并贯彻好政府的医保改革发展政策措施。相关文件中提出，将积极推动基本医疗保险付费方法的分类变革，逐步推行按病种、按疾病诊断和分类缴费等支付方法[3-8]。多元的医保支付方式，因地制宜地为医院看病提供不同的可选支付方式，但是目前尚未有统一的医保支付标准，在医保政策的实施上仍存在一定的偏差。

1.2 医保支付改革面临的问题

1.2.1 支付方式不合理 在传统的按项目付费模式下，医保机构支出费用在医院进行医疗行为后，是根据医院治疗过程中实际出现的医疗费用做出相应补偿。部分医院在利益的驱使下，更偏向于采取扩大服务范围、扩大治疗项目、提升服务水平等举措，普遍存在着过度治疗、重复体检及开大量处方药等情形，增加医保支出，导致医保资金的巨大损失。民众普遍反映看病难、看病贵的问题仍无法根除，间接导致医保费用的结余率逐年下降。而在新兴的按病种进行付费模式下，医院通过医疗大数据作为参照，对患者进行规范化的诊疗和医治，可以合理地使用医疗资源，有效控制医保费用的增长，也减轻老百姓看病成本。但是这样的医保付费方式因为医保支付额有限，医院自身更愿意取消高端治疗或通过降低平均住院时间减少成本开支，一方面不利于患者更好地治疗大病，另一方面对医疗新技术的发展产生较大消极影响，甚至还会出现医院之间挑选好治、易治的患者，而不太愿意接收疑难杂症患者。

1.2.2 转诊制度不明确 不同级别的医疗机构之间缺少统一的医保就医管理，医保报销差距小，导致大城市、大医院在接纳患者方面存在鲜明的虹吸效应，使得基层医疗机构流失患者，也流失了优秀的医疗人才，进一步降低了从大医院转诊到小医院的可能性。大医院和小医院之间通常没有明确的双向转诊制度，而医保支付改革过程中一些政策会相应地向小医院适当倾斜，这就不可避免地会触及一些较高级别的医疗机构利益。尽管医疗保险付费方式改革以来一直顺应整体中国经济社会的发展，但很易受到各大医院的抵触，使得付费方案的推行不能真正完全地调整医疗保险人首诊在基层及试点医院双边转诊的能力及积极性。这样，由社会到医疗再回到社会的就医轮转模式便难以建立。

1.2.3 缺乏完善的监管系统 自2017 年全国范围内多地开展按病种付费的支付方式以来，定点医疗机构每年有一次向社保局申请按病种支付的机会，但不能随意修改。按病种缴费的方法，由于已规定医疗保险可缴纳的医疗费，可以合理避免医院开展不必要的服务，提高对患者的服务。但在实践过程中，由于我国各地定点医疗机构自主申报方式的积极度并不高，即使申领成功后也会因为参保人在治疗过程中出现并发症等情况而脱离按病种结算的程序，继而又再转回原来按一般疾病住院待遇的给付方式。可见，由于缺少医保支付改革方面相关的监督机构，这种模棱两可的支付方式转换行为显得有些流于形式，而不同的支付方式在实施和管理上的差异也给医疗保险改革的监督带来困难，致使改革本身只能采取有限的控制医疗费用方式，而不能进一步引导医疗服务，从根源上保障医疗机构的服务质量和效率。无论是按病种付费还是其他按总额预付、服务单元等付费方式，都需要基于大量的医疗数据作为支撑，为不同的支付方式分别建立相应的DRGs 分组参照和DIP 分组参照。

2 大环境下医院医保精细化管理的必要性

精细化管理模式也是一个很有效的管理模式，可以将常规管理工作逐步转化为深入管理工作，有效地提升管理水平。对医疗机构来说，精细化管理是降低成本的重要途径，已经得到普遍运用。精细化管理也可以指通过细化管理规则、最经济的技术手段优化管理机制，取得最理想的管理成效，使所有指标都得到实现，达到整体的运行效益。

①医保精细化管理能得到民众肯定。在医疗的管理流程中想要得到民众的满意与认同显得更加关键，医生一定要严格执行医疗保险规定，对医疗保险中的有关问题作出明确说明，以便于得到民众的认同、了解与帮助。通过精细化管理能够革新传统的医疗保险管理理念，以便于给患者提供更为优良的服务，缩短业务过程，降低患者的等待时间，提升工作效率与患者的满意度。

②医保精细化管理能推动医院的发展。民众对卫生服务的需求日益提高，医院已经成为民众看病的最主要地点，所以一定要做好改革，并促进改革。精细化管理模式则能够协助部分医院形成切实可行的管理制度框架，帮助部分医院的管理者完善部分医院的有关管理制度，并以此使各个环节的管理分工都更为合理规范，提升医疗效率，推动医疗行业的良性发展。

③医保精细化管理顺应未来发展趋势。由于当前科技不断创新，医院医保工作也要做到结合现代技术提高工作效率，实施精细化管理，紧跟时代步伐。传统医保的工作模式已经满足不了各项业务的增长速度，可以通过智能化技术实时监控医院机电设备，做到统一管理，高效率、高质量的医保管理工作。工作人员将患者情况上传系统，系统就会更快捷地归类医保项目，找到更适合患者的医疗保险报销项目。医保项目分为合理、自费、违规、可拆分4 项，相较智能化技术，传统的人工工作过程太过繁琐，难以精准把握。核预算功能的加入大大加快审核患者信息的工作，还可以自动删除医保中的违规操作，不仅提高工作效率，还降低失误的情况。智能化系统中标准统一性真正意义上做到了公平公正。

3 医保支付改革政策的大环境下医院医保精细化管理对策

3.1 以精细化管理理念强化管理制度

在当前的医改大环境下，各级医院都应该认清当前形势，认真学习、进一步掌握各类医疗保险规定，不断更新完善医院医保管理理念，进一步增强部分医院卫生管理者的医保意识和社会责任意识。医院工作人员对相关的理论和策略问题进行较为深刻的研究，使管控方法和医院的医保监管政策所要求相符。医院内部的管理者也应该明白，应用精细化管控方法可以帮助部分医院建立较为具体和明晰的控制指标，完成对控制目的的有效划分，实现管控质量与效率的提高[9-12]。在医疗体系中使用精细化管控概念，能够同时提高其医疗水平与服务能力，推动医疗控费的有效开展，为提高经济收入带来很大的帮助。在实践作业过程，有关工作人员必须创建精细化管控意识，在医保管理工作中积极承担责任、规范自己言行，深入剖析部分医院的发展战略与医保控费情况，加强对精细化概念与方法的学习，为制定及时可行的精细化方案提供良好的基础。

3.2 提供精细化服务 保障患者就医满意

医改大环境下的医院医保管理应该坚持以患者利益为中心，医疗保险管理部门需要不断优化对医疗保险患者的就诊管理，以保障医保患者在就诊流程的各个环节都合理规范。具体分为几个方面：①医生需要在门诊业务中，针对医疗保险患者设有专门的医疗保险窗口，以便于为医疗保险患者缴纳医疗费等方面提供方便服务；②在门诊部醒目地方放置有关医疗保险政策法规的宣传材料，便于医疗保险患者可以及时掌握具体的医疗保险内容，也可以提升该院医疗保险效率；③在医疗保险窗口前的有关医保政策法规宣教资料位置上需要配备医疗保险咨询人员，专门针对医疗保险患者所不了解的问题进行答疑解惑；④对住院患者在出院时必须向患者仔细说明医院收费明细及医疗保险结算单，使得医疗保险患者了解收费的每个细节，便于医疗保险患者进行报销。医院还需注意针对每年医疗保险政策的调整加强宣传，尽量使更多的患者享受到医疗保险服务。

3.3 细化制度规范 加强内控

规范、健全的管理制度体系是实施医保管理工作的依据，在医疗保险管理制度进程中必须要注意以下几点：①制订完善的医疗保险制度。把医疗保险管理工作融入到医疗运用流程中的每一环节，指引医疗的各个部门、所有科室人员都能熟悉医疗保险的业务流程、管理制度等[13-16]。同时在医疗保险管理工作中应该贯彻首诊负责制，对医疗保险的审核工作规定严格，并做好基本医疗的处方管理，把医疗保险管理工作融入到卫生行政部门的考评流程中，并和对各科室的医疗工作人员的考评管理等工作紧密结合，促进医务人员都能够切实意识到医疗保险精细化管理的重要意义，并尽量减少在临床诊疗过程与护理流程中的过度医疗活动，实现对患者进行合理检查、合理用药、合理治疗。②要健全医疗保险管理制度。新型医疗保险管理制度需要由专业的医疗保险管理部门负责制订，部门成员由主任及副主任带领，联合其他成员明晰不同科室的职责，让医疗各科的工作人员都可以明确清楚自身的责任与义务，进而开展医疗保险管理制度改革工作。通过构建医疗保险管理制度将优化医院的总体面貌，提升医院的医保服务水平。

3.4 建立奖惩机制 激发精细管理内在动力

构建奖惩激励机制是推动精细化管理的关键。首先需要开展奖惩机制体系构建。医院要把奖惩管理制度加入医院规章制度大纲，通过建设管理体系要求每个工作人员都积极参与奖惩机制建设，对工作人员的成绩进行综合评估，并将工作人员的业绩实现状况与评价结果挂钩。建立奖惩机制激发精细化管理的前提需要建立专门的医疗保险团队。通过招聘专门医疗保险经理，消除过去由其他政府工作人员兼任专门医疗保险经理的现状，促进医疗保险管理更加规范化[17-18]。在平时管理工作中要强化工作人员的精细化管理技能，做好工作人员职业道德素质的培训，让其清楚地掌握自身的职责内涵，明晰自己的使命与责任，减少各类违规违法行为的出现。

医保支付变革正持续推进中，医院的医保管理理念也必须变革。医院应该积极主动地根据当前国家、省、市级的医疗保险政策动态和医疗实际发展环境，调整医疗内部的管理体系，提高医疗信息化管理水平，逐步实现医、患、保的共赢。