互联网+社区医养模式对脑卒中患者健康管理优势及存在问题的分析

陈思远，李子良，庄原苏，李学忠，宋西珠

1.江苏大学附属人民医院神经内科，江苏镇江 212000；2.润州区黎明社区卫生服务中心外科，江苏镇江 212000；3.江苏大学附属人民医院内分泌科，江苏镇江 212000

脑卒中是一类因脑血管病变进而损害部分脑组织的疾病，其有高概率的致残、复发、致死等特点[1]。目前我国脑卒中发病率呈“年轻化”趋势，随之带来的脑卒中预防、诊疗、医养等问题日趋明显[2]。针对现状，我国已设立多项措施及方案应对[3]。其中由镇江市第一人民医院神经内科和镇江黎明社区卫生服务中心于2012 年成立了神经内科康复联合病房，经过多年努力实践，现已实现脑卒中患者诊疗，并在稳定阶段及时转入康复训练，且脑卒中复发患者可转入该院神经内科双向转诊模式。近年来随着“互联网+”技术的应用，该联合病房的互联网+社区医养模式逐渐形成、完善，脑卒中患者的诊疗、医养及健康管理等问题得到了初步解决。通过对成立该地联合病房及互联网+技术应用后逐渐建立的互联网+社区医养模式的调查研究，该文进一步分析该模式对脑卒中患者健康管理的优势及存在的问题。

1 互联网+社区医养模式的发展及要素构成

随着我国逐渐步入“老龄化”社会，存在医养需求的人员逐渐增多，我国医养产业面临着较大压力[3]。21 世纪以来，我国部分社区医疗机构已建立社区医养模式，进而承担社区内健康管理、宣教等工作。同时我国信息化社会逐步形成，依托“互联网+”技术，多地社区医疗机构已尝试形成互联网+社区医养模式，其具有信息收集及传递便捷、及时、完整、共享等特点，目前互联网+社区医养模式在我国应用越来越广泛，惠及其辖区及周边患者的诊疗[4]。

互联网+社区医养模式由多要素构成，主要包括：①供给方：政府、上级医疗机构、基层医疗机构；②接受方：患者本人及其家属、亲友；③第三方：智能医疗平台建立方等。随着各方有机结合，进而构建互联网+社区医养模式的良好运行体系。在已实行互联网+社区医养模式的医疗机构中，有效满足了患者的就医需求，并尝试处理、解决曾经长期困扰国内患者的“医疗资源分布不均”“看病难”“医养项目供给不足”等难题[5]。

2 脑卒中患者健康管理的特点

目前，国内医养产业多以智慧养老为目的，而老年人情况各不相同，且健康人与患者的照顾、医养难度亦不甚相同。常规养老方案并不完全能适用于每名患者，而脑卒中患者健康管理过程中亦有其特殊之处。

①脑卒中有着复发率高、致残率高的特点，在脑卒中进入稳定阶段，需有具体方案防止脑卒中复发，如对血压、血糖、血脂等高危因素控制及相关药物合理应用，均需专业的医学指导及持续的健康管理。

②脑卒中患者发病后，可能遗留不同程度功能障碍，部分功能障碍存在最佳康复期，此类患者对功能康复具有极大需求，同时长期持续性的康复训练亦不可缺少[6]。而当脑卒中症状影响其自理生活时，患者亦存在较大的照护需求。

③脑卒中患者如病情平稳后且能力允许，其回归社会及其原工作岗位意愿大。而当其离开医养环境并疏于对自身健康管理，脑卒中复发概率将升高。

④脑卒中患者患病后可能会存在智能减退，同时卒中后抑郁等卒中后继发疾病亦不能忽视，患者所需的医养条件较为复杂[7]。

目前我国脑卒中后的健康管理在多地已有实施，但多以院内治疗及患者病后门诊复诊为主，有些医疗机构虽已开展社区医养模式，但受限于患者行动能力及健康管理意识，延续性治疗可能并不理想[8]。镇江市黎明社区联合病房通过合理开展患者上下转运，健康指导，良好运行医院-社区-家庭的管理模式，伴随着互联网产业兴起及程序应用，近年来逐步形成互联网+社区医养模式，有效的满足了脑梗死患者的医养需求[9]。结合互联网+社区医养模式在该地应用及脑梗死患者健康管理的特点，可初步总结目前互联网+社区医养模式的优势。

3 互联网+社区医养模式对脑卒中患者健康管理的优势

3.1 进一步合理优化医养资源配置，节省成本

我国医疗资源相对紧张且分布不均，脑卒中患者在病情稳定后，对延续性治疗过程中的医养需求大[10]。我国在逐步实行社区医养模式的过程中，结合互联网+技术，能进一步优化医养资源配置，简化诊治疗程，提高就医效率，减少医疗支出，缓解资源紧张，更合理有效的惠及脑卒中患者。

3.2 改善医患信息不对称并保证延续性医养

脑卒中患者在长期医养过程中涉及到的专业知识多且精，在“互联网+”技术下，患者除了可以从各种信息渠道及专业APP 获取较可靠的医疗知识，伴随互联网下的信息互通，医患双方可及时交流，患者进入医学误区概率减小。同时医方结合患者的健康数据能更好总结患者病情及身体状态，进而给出合理的诊疗意见，有益于患者长期的健康管理。

3.3 增加脑卒中患者医疗依从性

脑卒中因其高复发率的特点，很多脑卒中患者在病情稳定后疏于健康管理，同时因经济因素、家庭负支持、就医程序繁琐等原因，患者医疗依从性偏低[11]。在互联网+社区医养模式下，患者就诊程序简化，医疗服务效率增高。同时医疗机构可随时监测患者病情，明确其恢复情况，进而根据患者实际情况及时给予其医疗服务，解决患者看病难问题，增加患者就医依从性及满意度，进而有效减小病情复发、恶化以及并发症出现的风险。

3.4 大数据资料储存传输及诊疗形式多样化

在互联网+社区医养模式下，患者相关病史资料可长期保存，随时调用，且在后续就诊、复诊时可避免携带过多文书、影像资料。同时在信息存储及传输技术完善下，患者病史资料可在互联网+技术支持下，实现线上、线下有效衔接，进而可衍生出多样化诊疗形式，如提供远程视频交互服务，康复期间相关知识、技术支持等，相较于传统门诊复诊更加便利、有效。

3.5 脑卒中患者的远程健康管理

脑卒中患者病后多存在行动欠佳症状，但患者有康复、复诊需求，在传统诊疗模式下避免不了到院复诊、开药，增加了患者及其家属的就医负担，且易降低患者病后延续性治疗的依从性。在互联网+社区医养模式下，患者与医疗方可点对点形成远程健康管理联系，不限于以往的电话语音指导，借助互联网+技术所形成的视频交互，健康管理可更直观、及时、有效，同时也减少社区医护人员上门收集患者病情信息，间接节省了医疗资源。

4 目前互联网+社区医养模式在脑卒中患者实施中仍存在的问题及分析

4.1 脑卒中患者的客户端使用不佳

脑卒中患者多以中老年人为主，其学习能力较年轻人下降，且有些患者存在智能减退，在应用健康管理及信息交互的客户端时有其不便之处。在调查研究过程中，部分存在功能障碍的患者信息数据由其陪护人员录入、整理、传输，在信息转录的过程中易出现数据错误、偏差，进而影响对患者具体病情的评估。同时在客户端升级完善的过程中，不可避免的会存在数据管理不完善及信息泄露等问题，在互联网+社区医养模式的逐步建立、完善中，患者对健康管理类客户端的使用有其必要的适应过程。随着信息化逐步完善，客户端制作第三方需重视信息安全，简化操作流程，减小使用难度，同时社区医护人员也可及时监督并指导患者对于相关软件的应用，更有效配合患者的健康管理。

4.2 政府需积极发挥其主导作用

自2015 年发布了《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》文件后，及近年来相关政策的引导，我国医养产业得到了长足的发展，但相较于发达国家，我国医养方面的相关政策仍不够完善[12]。同时针对互联网+社区医养模式的相关指标、流程及软件应用等行业标准仍难以统一，延缓了该模式的推进[13]。较常规养老产业，脑卒中患者的医与养涉及的医疗知识复杂，所需求的医养项目多，在医疗服务的细节与质量要求高，而此期间出现的纠纷也易出现责任不明的弊端。互联网+社区医养模式在我国发展时间尚短，只有在政府充分发挥其主导、调控的作用下，互联网+社区医养模式内各要素充分配合，才能为脑卒中患者提供更有效、及时、优质的医养服务。

4.3 高素质的基层医护专业人才缺乏

目前，我国基层医护人才虽数量众多，但整体素质偏低，且区域分布不均[14]。而基层医护人员是互联网+社区医养模式中提供医养服务的重要一环，在脑卒中患者医养过程中，必然有医师、护士、康复师、健康管理师等亲身照护，因此，专业人才队伍的建立对我国脑卒中防治体系有着重要意义。除了进一步完善对医护人才培养机制，政策上亦需对基层倾斜，并加大资金投入，从而助力于医护专业人才的培养，鼓励其提高自身素质，提高其荣誉感及社会认可度，最终在我国互联网+社区医养模式建立的过程中培养出高素质基层医护专业人才，进而惠及我国医养产业。

5 结语

随着我国信息化不断完善，互联网+技术必将应用在社会各方各面。在镇江市黎明社区卫生中心的调研过程中，已反映出在脑卒中患者长期医养过程中，互联网+社区医养模式的优势及便利。虽然信息技术欠完善及政策相对不全面等问题存在，但在各要素间相互配合、磨合的过程中，该模式的发展、完善将是必然趋势。同时借由该模式的应用及成熟，将更广泛地惠及我国有医养需求的患者，进而助力我国医养产业的完善与发展。