ILO职业性肌肉骨骼疾病诊断和暴露标准简介

2023-01-03朱秋鸿刘拓

中国卫生标准管理 2022年11期

朱秋鸿刘拓

据国际劳工组织（International labour organization，ILO）估计，2000年欧美发达国家职业人群因罹患肌肉骨骼疾病致残的在所有疾病中居第二位[1-2]。国内外流行病学调查显示，职业性肌肉骨骼疾病可发生在各个行业，具有较高的患病率，是20～55岁职业人群劳动力下降的主要原因[3-4]。早在1960年ILO就将肌肉骨骼系统疾病列入《职业病目录》[5]，直到2022年才首次发布诊断和预防肌肉骨骼疾病的指导说明，即《职业病诊断和暴露标准》[6]。该标准对目录中所列的7种职业性肌肉骨骼疾病诊断和暴露标准的重点内容进行介绍，供我国研制职业病诊断标准时参考。

1 腕部重复性动作、用力和极端姿势所致的桡骨茎突腱鞘炎

1.1 病因及发病机制

桡骨茎突腱鞘炎是腕部拇长展肌和拇短伸肌腱鞘炎。可能是因伸展肌腱的运动、牵动肌腱的肌肉反复主动收缩或损伤所致。工作中，如姿势受限或极端的旋前和旋后运动会增加患病风险。有学者认为，腱鞘和肌腱的机械运动会导致微破裂，而微破裂又可导致退化或反应性过程。

1.2 职业接触

频繁的重复性活动，如拧螺丝、电子组装等均可导致该病的发生。重复桡尺骨偏位的活动，如锤击等通常与该病有关。以上两种活动组合会增加患病风险。

1.3 主要健康影响及诊断标准

1.3.1 疾病描述桡骨茎突腱鞘炎是一种慢性疾病，其特征是拇长展肌和拇短伸肌肌腱的滑膜增厚，演变为桡骨茎突水平腕部第一背室的狭窄性腱鞘炎，是腕背肌腱最常见腱鞘炎。发病年龄通常在30～50岁之间，女性多于男性。纤维增厚限制拇长展肌和拇短伸肌肌腱的运动，导致疼痛甚至残疾。通常情况下，休息后症状好转，重返工作岗位或在更换到需要手腕快速动作的新岗位后复发。

1.3.2 诊断标准

1.3.2.1 临床表现（1）症状体征：在桡尺偏位的重复工作中，通常引起腕关节桡侧疼痛、无力和肿胀。前臂背面下靠近桡侧茎突处通常会出现尿囊样肿胀。

（2）辅助检查：可见结节增厚，触诊有压痛。其他典型表现有桡骨茎突疼痛和拇指外展或伸展受限。挤压肿胀部位，有时会向上延伸到前臂并咯咯作响。局部发红发热。芬克尔斯坦试验阳性支持该诊断。手、手腕或前臂的X光检查偶尔可见第一背侧腔室的软组织钙化。超声和磁共振影像表现为腱鞘增厚，常伴有软组织水肿。

1.3.2.2 鉴别诊断该病应与骨关节炎、桡神经浅支卡压、交叉综合征、前臂拇指侧的炎症、手腕扭伤或腕关节损伤等疾病进行鉴别。

1.3.2.3 暴露评估确切的长时间重复运动、用力和手腕极端姿势的职业史。引起该病的最小接触时间为数天，最长潜伏为停止接触后30 d内。

1.4 预防措施

减少手腕频繁重复运动或手腕扭动的工作时间，或与其他工作交替进行。条件允许时应使用机械化辅助设备以降低患病风险。具有重大风险的工作活动应定期进行风险评估。监测有工作相关上肢疾病风险的工人，以便及早发现并及时进行健康评估。必要时调整工作岗位。工作场所出现病例后应进行风险评估并采取预防措施，降低其他工人发生疾病的可能性。

2 手和腕部重复性动作、用力和极端姿势所致的慢性腱鞘炎

2.1 病因和发病机制

腱鞘是肌腱周围含有液体的管状结构，提供润滑和保护，腱鞘炎是以运动疼痛为特征的肌肉骨骼炎性疾病。手部从事高度重复、受限活动或极端的旋前和旋后运动可引起该病的发生。直接的局部钝性创伤或长期缺勤后重新从事同样的工作会使疼痛加剧。腕部伸肌比屈肌更易收到影响。

2.2 职业接触

通常在制造业工人中有较高发病率，如制鞋行业和汽车工人等。高重复性和高握力的工作可能会导致更大的患病风险。

2.3 主要健康影响及诊断标准

2.3.1 疾病描述该病的特征是伸肌腱或屈肌腱鞘、腱周（肌腱周围的纤维层）或手腕肌腱发炎，并伴随运动性疼痛。

2.3.2 诊断标准

2.3.2.1 临床表现（1）症状体征：运动时手腕疼痛是因受影响的手腕肌腱的主动运动受到抵制而引起的，通常早上明显，活动后有所改善。

（2）检查：腱鞘区压痛可伴有结节和腱鞘肿胀。急性期可出现红、肿、热、痛和功能损害。前臂/手腕背部通常可见并能触及梭形肿胀。肌腱活动受到不同程度的影响，甚至出现无力。

2.3.2.2 接触评估长期频繁重复的手部运动、手腕/手极端姿势、过度用力等职业史。最短暴露时间为数天，最长潜伏期为停止接触后30 d内。

2.4 主要预防措施

合理安排手腕扭动和用力的工作时间，减少手腕的高度重复性活动，或与其他工作交替进行。尽可能使用机械化辅助设备降低风险。具有重大风险的工作活动可通过使用工效学工具包测量。监测有工作相关上肢疾病风险的工人，及早发现症状并进行职业健康评估。如工作条件和环境可能存在加重患病的风险，应及时调岗。在采取有效措施前，受影响的工人不应返回同一工作岗位。同一工作场所出现一个或多个病例时应引起注意，需进行风险评估并采取相应预防措施，避免类似疾病的发生。

3 肘部持续受压导致的鹰嘴滑囊炎

3.1 病因和发病机制

滑囊炎是囊的炎性疾病。在肘部受创伤时，会导致肘后部尺骨鹰嘴滑囊炎，肘部长期受压并轻微损伤，如书写时尺骨鹰嘴摩擦桌面、肘部靠在坚硬表面以及长期过度使用均可导致该病的发生。

3.2 职业接触

常见的职业包括：抛光工、矿工、雕刻工和纺织工人等。

3.3 主要健康影响及诊断标准

3.3.1 疾病描述尺骨鹰嘴滑囊炎是尺骨近端肘部充满液体的鹰嘴囊炎症，主要表现为肘后部的局灶性肿胀，伴有疼痛、发红和功能受限。严重的可能出现增生和退行性改变。鹰嘴滑囊炎发病率男性高于女性。

3.3.2 诊断标准

3.3.2.1 临床表现（1）症状体征：肘部压力加剧可引发疼痛，以夜间为甚。肘后部肿胀，类似鹰嘴突上方的高尔夫球形状，界限清晰，并伴有压痛和红肿。可触及波浪状运动。功能可不受影响，但终末屈曲范围可能因疼痛而受限。慢性和严重病例，可见肌肉萎缩和运动受限。皮肤检查可发现挫伤或擦伤。

（2）辅助检查：肘关节后缘局灶性肿胀，肘关节伸直时较屈曲时更容易观察到。超声可见渗出液、滑膜增生、钙化和疏松体。

3.3.2.2 接触评估肘部重复压迫或外伤职业史。最小暴露时间为数周。最大潜伏期为停止接触后30 d内。

3.4 预防措施

减少肘部持续压力和鹰嘴区重复摩擦工作的时间，或与其他工作交替进行。允许时应以机械化设备代替。具有重大风险的工作活动可通过使用工效学工具进行评估。对有工作相关上肢疾病风险的工人进行健康监测。有症状的工人应进行职业健康评估。一个或多个病例的发生后，需对工作场所和从业人员进行系统评估并采取干预措施。如无法避免肘部长时间承受压力的活动，则可以在肘部上方佩戴一个外部坚硬的软垫矫形器。保护垫不应干扰肘关节的活动范围。

4 长时间跪姿所致髌前滑囊炎

4.1 病因和发病机制

髌前囊是一种浅层囊，在皮肤和髌骨之间有一层薄薄的滑膜衬里，正常情况下不与关节腔相通，只含有少量液体，发生炎症时，液体含量会显著增加。该病通常是因长时间采用跪姿，如髌骨区域反复摩擦地板、皮肤和髌骨之间反复摩擦以及该区域长期受压所致急性或累积性创伤。

4.2 职业接触

主要发生在需要长时间跪姿或造成局部创伤的职业中，典型的有地毯工、地板工、煤矿工、水管工和油漆工等。

4.3 主要健康影响和诊断标准

4.3.1 疾病描述髌前滑囊炎是一种位于髌骨和皮肤之间充满液体的囊的炎症。髌前滑囊炎有急性和慢性两种。髌前滑囊炎的发病率男性高于女性。

4.3.2 诊断标准

4.3.2.1 临床表现（1）症状体征：典型表现为疼痛、局部肿胀和膝盖发红。可见法氏囊波动。患者通常难以行走和跪下。触诊时髌骨压痛，但膝关节的弯曲范围可正常且无痛，但滑囊受压会出现极度弯曲。严重病例可见髌骨下方波动性水肿、起皱和屈曲程度降低。部分患者可出现轻微的法氏囊周围水肿、发热和红斑。

（2）检查：超声可见膝关节软组织改变及滑膜液。X线平片可显示软组织肿胀。

4.3.2.2 接触评估髌骨区与地板反复摩擦、皮肤与髌骨反复摩擦、髌骨区长期受压等职业史。最小暴露时间为数周。最长潜伏期为停止接触后30 d内。

4.4 预防措施

减少工人从事高度重复活动的工作时间，减少对膝盖的长期压力和膝盖区域的重复摩擦。对工人进行岗位培训提高风险意识。与其他工作交替进行。在可行的情况下，辅助机械化设备可避免或降低风险。戴护膝有助于保护。受影响的工人应调离工作岗位，并提供康复治疗。

5 反复用力引起的上髁炎

5.1 病因和发病机制

上髁炎是一种疼痛综合征，包括外上髁炎和内上髁炎，主要是肘部肌肉微撕裂所致。组织学上，可见肌腱炎性病变，与过度使用肘关节肱骨上的腕屈肌和伸肌肌腱有关。

5.2 职业接触

与上髁炎相关的职业活动包括要求手臂抬起、双手弯曲或扭曲、手臂重复运动和上肢精确运动。常见于林业工、管道安装工、建筑工等。另外，绘画和划船等职业体育活动也是潜在的危险因素。

5.3 主要健康影响及诊断标准

5.3.1 疾病描述外上髁炎是肘部手伸肌负荷加重时出现的肱骨外上髁疼痛，通常伴有肘部屈伸疼痛，休息时可出现手握无力和局部疼痛，疼痛可扩散到前臂和手腕背部。有触痛，腕关节和手指在肘关节伸直时运动受阻引起的上髁疼痛。最常累及的是桡侧腕短伸肌，其次是指总伸肌或桡侧腕长伸肌。上髁炎的持续时间从几周到6个月不等，可痊愈。上髁炎最常见于40岁以上的人群；内上髁炎是一种过度使用综合征，其特征是肱骨内侧上髁处的屈肌肌腱发生炎症，伴随持续性剧烈疼痛，也可隐匿性发作。疼痛可能沿肘内侧放射。主要是因为腕关节旋前和屈曲的重复阻力运动，导致旋前圆肌和前臂屈肌，尤其是桡侧腕屈肌起点处出现微撕裂和肉芽组织。常见于40岁以上的人群中，比外侧上髁炎少见。典型的症状是触诊内侧上髁时压痛，腕关节和手指的抗屈或前臂伸直时的内旋引起的上髁疼痛，以及抓握时的疼痛和无力。尺神经炎同时存在于25%～50%的内侧上髁炎患者中，与肘部尺神经压痛相关，在某些情况下伴有手尺侧的感觉亢进和感觉异常。

5.3.2 诊断标准

5.3.2.1 临床表现（1）症状体征：外上髁炎的特征是缓慢发作的外上髁疼痛和压痛，通常在外上髁中点下方1～5 cm处为甚。肘部的慢性疼痛可能会沿着前臂扩散，并通过伸展手腕和手指抵抗阻力而加剧，握力减弱，工作能力降低。症状可发生在夜间和休息时，但通常与白天的活动有关。当前臂伸展和旋前时，通常会在伸肌起点感到疼痛，腕关节伸展受阻，桡骨偏移。当手掌朝下举起重物，用力抓住物体时，疼痛加剧。刺激性试验（如抗腕伸展和第三指伸展试验）可在上髁上再现疼痛；内侧上髁炎的症状包括前臂屈肌部位的灼烧和压痛。压痛通常在内侧上髁远侧1 cm范围内。内翻阻力或手腕弯曲阻力会导致不适。

（2）辅助检查：慢性病例可见附着点钙化，X线检查正常。超声和磁共振可确认肌腱病或撕裂。

5.3.2.2 接触评估频繁重复的腕关节屈曲和伸展工作职业史。最小接触时间为数天。最长潜伏期为停止接触后30 d内。

5.4 预防关键措施

减少频繁重复性手腕工作时间，或与其他工作交替进行。允许的情况下，用机械化辅助设备可以避免或降低风险。具有重大风险的工作活动可通过使用工效学工具进行评估。监测有工作相关上肢疾病风险的工人，以便及早发现症状。有症状的工人应进行职业健康评估，并根据情况调整岗位。通常情况下，上髁炎可能需要六周才能有所缓解。在实施降低风险的措施前，受影响的工人不应返回同一工作岗位。出现患者时需进行风险评估并采取有效预防措施，避免其他工人发生类似疾病。

6 长时间跪位或蹲位工作所致半月板损伤

6.1 病因和发病机制

半月板是两个新月形的楔形纤维软骨，是股骨髁和胫骨的结构过渡区。半月板承担了膝关节载荷传递、减震、关节润滑、营养和稳定性等主要功能。半月板内的Ⅰ型胶原纤维具有独特的定向性，可传递压缩载荷，保护关节软骨免受高应力。在长时间跪位或蹲位时，胶原纤维可能会撕裂或断裂。半月板损伤可发生在半屈位时突然移动，跪姿作业可导致多处微创伤或累积机械应变，从而导致退行性半月板撕裂。大多数半月板病变影响内侧半月板后角。垂直或纵向撕裂可能与弯月面的周向纤维一致（桶柄撕裂）。桶柄撕裂可能会转移到髁间切迹而导致膝关节锁定。内侧半月板撕裂常与前交叉韧带损伤和膝内侧副韧带损伤同时发生。附着在后内侧半月板上的后斜韧带可限制膝关节的移位和旋转。

6.2 职业接触

职业暴露发生在需要长时间跪位或蹲位的工作任务中，如矿工、地板工、电工、地毯工和油漆工等。

6.3 主要健康影响及诊断标准

6.3.1 疾病描述半月板损伤是指膝关节半月板的纤维软骨垫破裂。在工作中，半月板可因创伤而撕裂，施力时，半月板本身胶原纤维产生的周向张力抵消，半月板从股骨和胫骨的关节面之间挤出。急性撕裂时，即刻出现严重的膝关节疼痛，可伴有膝关节锁定。跪位作业时膝盖内侧压力增高，脆弱的半月板很易撕裂。此外，频繁的跪位蹲位交替可导致膝盖扭曲和半月板撕裂。半月板软骨损伤时可出现慢性或间歇性膝关节疼痛。

6.3.2 诊断标准（1）体征和症状：受影响的膝盖内侧或外侧疼痛，或膝盖锁定、出现咔哒声和肿胀，或感觉“膝盖弯曲”。可能出现走路疼痛和下蹲困难。膝盖扭动、转动或旋转时可导致肿胀和疼痛加剧。

（2）检查：体格检查可见渗出或关节压痛。X线检查通常正常，但可显示关节间隙狭窄或松动。磁共振成像是半月板病变的最佳诊断手段，可以清楚地显示半月板撕裂。McMurray test、Apley's grind test和Thessaly's test等阳性激发试验可确诊半月板损伤。

6.3.3 接触评估长期跪姿或蹲姿为特征的职业史。最短暴露时间为数周。最大潜伏期：急性半月板撕裂为数天，半月板撕裂的累积机械应变可能在停止接触两年后出现。

6.4 预防措施

减少工人跪位或蹲位工作时间及扭动和弯曲膝盖承受负荷的时间。对从业人员进行岗位培训。膝盖损伤与男子超过25公斤、女子超过20公斤的负重有关。避免半月板过度受压，合理断裂腿部肌肉力量和腿部所有肌肉群灵活性有助于稳定和保护膝关节。物理治疗、休息和工作调整以及药物治疗是半月板撕裂的保守治疗方法。大多数半月板撕裂不能自愈，如不及时治疗，可磨损关节软骨并导致并发症。

7 长时间重复性用力、振动、手腕极端姿势或三者相互结合所致的腕管综合征

7.1 病因和发病机制

腕管综合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是由于正中神经从腕关节到手部通过腕管时间歇性或持续压迫或卡压所致。隧道内神经压力的增加可能会导致与正中神经分布相对应的手部进行性感觉和运动障碍，最终导致疼痛，严重的可导致功能丧失。CTS常见的职业风险是频繁的重复性工作，尤其是手和手腕的重复运动、手传振动（hand-transmitted vibration，HTV）、直接压力和手腕的极端姿势。重复的手和手腕运动可以根据不同的因素进行分类，例如：与手/手腕有关的任务的频率或持续时间；工作时间与恢复时间的比率；重复性活动占工作日的百分比；以及在给定时间内完成的工作量等。

7.2 职业接触

重复的手腕运动或HTV职业史，如手动装配、包裹分拣、打字等。工作中过度使用手持式振动工具可能会促进CTS的发展。

7.3 主要健康影响及诊断标准

7.3.1 疾病描述 CTS是由正中神经受压所致的疾病，位于掌长肌腱下方和屈肌肌腱前方。可因腕管受压尺寸减小，或腕管内结构肿胀所致。压迫导致神经缺血、神经传导受损及相应症状。在女性中，CTS的发生率是男性的3倍，常见于45～54岁之间。HTV可能导致正中神经损伤，伴有髓鞘丢失和神经周围纤维化。手术治疗预后不好。

7.3.2 诊断标准

7.3.2.1 临床表现（1）体征和症状：拇指、食指、中指和无名指桡侧半部分的正中神经分布麻木、刺痛和疼痛。手腕无力可延伸到受刺痛影响的手指，疼痛可能会沿着手臂延伸到肩膀。症状间歇性发生在夜间或早上醒来时，可通过握手或手腕来缓解。患者双手感到肿胀和冷热异常。如治疗不及时，会发展为肌肉功能障碍。

（2）检查：刺激性测试，如Tinel测试和Phalen测试通常会在正中神经分布上重现症状。感觉测试显示受累手指的感觉受损。肌电图和神经传导是最重要的检查方法，腕管的感觉神经传导速度延迟和远端运动潜伏期延长有助于诊断。超声或CT检查可辅助诊断。

7.3.2.2 暴露评估手腕反复用力弯曲及长期接触HTV职业史。正常受试者暴露于HTV 30 min后即出现振动触觉感知阈值的临时阈值偏移，但与暴露加速度、振幅和频率有关。最小暴露时间为数月。最大潜伏期：工作活动中反复用力弯曲手腕30 d；长期接触手传振动的工作活动，停止接触振动2年内。

7.4 预防关键措施

尽量减少手和手腕的高度重复性活动时间，并与其他工作交替进行。条件允许情况下，使用机械化辅助设备可避免或降低风险。具有重大风险的工作活动可通过使用工效学工具进行评估。测量工作场所的重复次数、评估手腕/手的极端姿势所花费的时间以及评估施加的力，可以提供有价值的信息。对疑似患者进行职业健康评估，必要时应调整工作岗位。采取有效措施前，受影响的人员不应返回同一工作岗位。发现一个或多个病例时需系统评估和采取相应措施，降低其他人员发生疾病的可能性。HTV可以通过使用配备系统的工具来避免或减少工人和工具之间的振动耦合，或进行工作轮换减少接触。尽量选择低振动工具。手套和其他保暖衣物有助于保护接触振动的工人免受寒冷和潮湿条件的影响，维持血液循环。