PDCA在降低DSA术后穿刺处皮肤并发症发生率中的应用

陈彩虹 赵易波 林慧燕 杨婉丽 苏雅靖

PDCA循环法是指将质量管理按照计划（plan）、实施（do）、检查（check）、处理（action）4个阶段进行管理，使管理过程不断向前发展[1]。PDCA循环法能够使管理更加科学化和标准化，目前逐渐被广泛应用于医院的日常管理中[2]。数字减影血管造影术（digital subtraction angiography，DSA）是通过计算机进行辅助成像的一种血管造影手术方式，是一种X线新型技术，其应用的原理是通过进行两次成像，进行相减，最终获取的血管图像[3-4]。缺血性脑血管病多发生在中老年群体中，具有较高的致残率和病死率，对患者的生命安全构成了较大的威胁。DSA全脑血管造影术是治疗脑血管疾病的新型的方法[5]，是一种可提供脑部血管情况的造影术，其可探知脑血管疾病患者脑部的血管情况[6]，被认为是诊断脑血管病的“金标准”[7]。数字减影血管造影术是一种相对简单安全的检查方法，但由于人的血管细小脆弱，术后并发症不可避免，严重者可影响治疗效果，因此如何通过有效的护理措施降低数字减影血管造影术术后并发症的发生率，加快患者康复进程尤为重要。笔者所在科室2020年6—8月应用PDCA循环模式的质量改进方法，对导致DSA术后穿刺处皮肤并发症的原因进行分析，找出真因，制定改进措施，并组织实施，检查计划实施的结果，比较应用PDCA前后DSA术后穿刺处皮肤并发症率。现将具体做法及体会介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年4—8月在神经内科行DSA术的73例患者，根据改进时间进行分组，2020年4—5月改进前病例36例，其中男29例，女7例，年龄40～68岁，平均（58.00±2.98）岁，2020年6—8月改进后的病例37例，其中男26例，女11例，年龄42～69岁，平均（57.00±1.53）岁，两组患者的基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：符合缺血性脑血管病诊断标准[8]，并准备进行血管内治疗；怀疑血管本身病变或寻找脑血管病病因者。排除标准：对碘、造影剂过敏者；对金属及造影器材过敏者；有严重出血倾向或出血性疾病，凝血功能异常者；合并心、肝、肾严重病变者。本研究患者均知情同意，并经医院伦理委员会批准，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 改进前护理方法 改进前病例组采用常规的DSA术后护理，嘱患者穿刺侧肢体制动8 h、卧床休息24 h；观察双侧足背动脉搏动和肢体远端皮肤颜色、温度；注意观察穿刺处有无渗血、血肿；卧床期间协助患者生活护理，指导患者多饮水，以促进造影剂排泄等。

1.2.2 改进方法

1.2.2.1 计划阶段 （1）组建PDCA小组。组织PDCA小组成员进行PDCA循环模式的质量管理程序相关知识的培训。（2）“头脑风暴法”。分析导致DSA术后穿刺处发生皮肤并发症的原因。（3）对要因进行真因验证，得出真因如下：患者留置导管鞘返回病房，延长制动时间；术后医生未及时拔除导管鞘；患者肢体活动导致压迫器移位；护士对患者及家属健康教育效果欠佳；护士未及时查看患者穿刺处伤口等。

1.2.2.2 实施阶段 （1）尽早拔除导管鞘。了解导管室未拔除导管鞘的原因，与手术医生沟通，争取在患者返回病房前拔除导管鞘，若患者导管鞘留置时间超过4 h，予报告主管或值班医生，缩短患者肢体压迫时间及制动总时间，从而减少因压迫时间、制动时间过长引起相关并发症的发生；协助医生拔除导管鞘，观察导管鞘完整度、末端情况，观察患者穿刺处皮肤是否有发生瘀斑或皮下血肿等情况，记录拔除导管鞘的时间，拔除导管鞘的过程及患者主诉和症状。

（2）提高患者肢体制动依从性。DSA手术前1 d指导患者进行床上大小便；指导家属准备吸管、便盆、尿壶等辅助用具，以满足患者的生活需求；DSA术后患者返回病房时，护士立即指导肢体制动的正确方式：髋关节、膝关节均需处于伸直状态，避免髋关节膝关节弯曲，避免抬高床头。指导患者可以适当活动踝关节，以缓解肢体制动不适感；评估患者配合情况，询问患者感受，是否有疼痛、尿潴留、不习惯床上大小便等情况。若患者发生躁动或烦躁时，立即报告医生，及时给予有效的干预措施，防止患者因躁动或烦躁造成肢体活动引起压迫器移位；必要时予约束带保护性约束穿刺侧肢体的踝关节，系于床尾，减少患者活动空间，提醒患者保持肢体制动。

（3）护士加强对患者及家属健康教育。DSA术前护士加强与患者耐心沟通，通过与患者沟通，讲解相关手术操作及术后可能出现的并发症，提高患者对手术的认知程度，分散患者的注意力，消除患者的紧张情绪。患者术后返回病房后，护士加强对患者和家属的健康教育，告知肢体制动的目的及重要性，告知肢体活动易导致导管鞘断裂造成动脉栓塞进而危及生命、易引起导管鞘滑脱造成大出血、易引起压迫器移位，导致压迫器未准确按压穿刺点，造成穿刺处出血、瘀斑等意外；责任护士指导肢体制动的正确方式：髋关节、膝关节均需处于伸直状态，避免髋关节膝关节弯曲，避免抬高床头。指导患者可以适当活动踝关节，以缓解肢体制动不适感；指导家属督促患者保持肢体制动，肢体制动期间提供生活照护，满足患者制动、卧床期间的生活需求。

（4）护士及时评估患者穿刺处伤口情况。患者行DSA术后返回病房后，责任护士立即评估患者，评估内容包括：①生命征及意识、瞳孔情况；②穿刺处皮肤情况，是否渗血渗液，是否有瘀斑、皮损；③导管鞘是否完整，是否固定妥当，有无滑脱；④足背动脉搏动情况；⑤穿刺侧肢体情况如皮温、颜色，是否肿胀；留置导管鞘期间每小时观察患者，询问患者感受；协助医生拔除导管鞘时再次进行评估；安装压迫器后，前1 h每隔半小时再次观察与评估，之后5 h每隔1小时观察并评估。

1.2.2.3 检查阶段 质量持续改进小组组长每周对改进措施执行情况进行检查分析，发现问题及时反馈并整改。记录每月行DSA手术的患者发生皮肤并发症的情况，并进行汇总。

1.2.2.4 处理阶段 根据实施对策后的效果，制定标准化流程，包括评估内容标准化、健康教育标准化、及时拔除导管鞘以及压迫器的护理标准化。

1.3 观察指标

观察导管鞘留置时间和压迫器使用时间，以及DSA手术的患者发生皮肤并发症的情况，包括皮肤是否出现水疱、瘀斑等。

1.4 统计学处理

应用SPSS 19.0统计软件进行统计分析，计量资料表示为（±s），采用t检验；计数资料表示为（n，%），采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 改进前后患者导管鞘留置时间和压迫器使用时间比较

表2显示，实施PDCA循环后患者导管鞘留置时间和压迫器使用时间比较差异有统计学意义（P＜0.01），改进后患者导管鞘留置时间和压迫器使用时间小于改进前。

表2 改进前后患者导管鞘留置时间和压迫器使用时间比较（h， ±s）

表2 改进前后患者导管鞘留置时间和压迫器使用时间比较（h， ±s）

2.2 改进前后患者皮肤并发症情况比较

表3显示，实施PDCA循环后患者皮肤并发症发生率由58.33%下降至18.92%，降低了39.41%，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表3 改进前后患者皮肤并发症情况比较

3 讨论

3.1 PDCA循环

PDCA循环是发现问题、解决问题的工具，适用于质量管理工作的持续改进[9]，将PDCA循环运用到医院管理中，能够有效地改善医疗服务存在的问题，优化医院服务流程[10]。

3.2 DSA全脑血管造影术护理的重要性

DSA全脑血管造影术通过对全脑血管的结构形态、狭窄程度、血流状态等方面的直观反映，具有较高的临床价值，但DSA全脑血管造影术需通过穿刺进行，可对患者造成不同程度的损伤，可使患者产生紧张等不良情绪，影响治疗效果[11]，满足患者的需求，对患者实施科学、规范的护理就显得尤为重要[12]。DSA全脑血管造影术术后应注意观察患者生命体征、足背动脉搏变化，以及患者穿刺处局部皮肤是否发生瘀斑或皮下血肿等情况[13]。指导患者卧床休息24 h，保持穿刺侧肢体制动，告知肢体制动的目的及重要性，防止导管鞘断裂、穿刺处出血等意外；提高肢体制动的依从性，必要时予约束带约束患肢；指导患者多饮水，促进造影剂排泄等，做好术前、术中以及术后护理，能有效降低术后并发症的发生率[14]。

3.3 PDCA循环减少了导管鞘留置时间和压迫器使用时间

随着脑血管疾病精准诊疗的发展，DSA应用越来越广泛，笔者科室采用股动脉穿刺处的压迫方法，从绷带加压固定的方法转变为压迫器固定，固定技术的更新，也带来一些并发症，造成患者痛苦，因此质量持续改进显得尤为重要。通过PDCA循环，制定了标准化流程，包括评估内容标准化、及时拔除导管鞘、压迫器的护理标准化等，取得了一定的成效。研究结果显示，实施PDCA循环减少了导管鞘留置时间和压迫器使用时间，表2显示实施PDCA循环后患者导管鞘留置时间和压迫器使用时间比较差异有统计学意义（P＜0.01），改进后患者导管鞘留置时间和压迫器使用时间小于改进前。

3.4 PDCA循环降低了DSA术后穿刺处皮肤并发症的发生率

本研究通过PDCA循环，护士加强对患者及家属健康教育，形成健康教育标准化，指导患者卧床休息24 h，保持穿刺侧肢体制动，告知肢体制动的目的及重要性，指导肢体制动的正确方式，提高患者肢体制动的有效性及依从性，防止导管鞘断裂、穿刺处出血等意外；护士及时评估患者穿刺处伤口情况；减少导管鞘留置时间和压迫器使用时间等措施，降低了DSA术后穿刺处皮肤并发症的发生率。本研究结果显示，实施PDCA循环降低了DSA术后穿刺处皮肤并发症的发生率，表3显示，实施PDCA循环后患者皮肤并发症的发生率由58.33%下降至18.92%，降低了39.41%， 差异有统计学意义（P＜0.01）。PDCA循环以全面质量管理为核心的管理方法，是为了工作的持续改进，最终达到质量的最优化[15]。

综上所述，科室应用PDCA循环模式的质量管理，对导致DSA术后穿刺处皮肤并发症的原因进行分析，找出真因，制定改进措施，通过PDCA循环，制定了标准化流程，包括评估内容标准化、健康教育标准化、及时拔除导管鞘、压迫器的护理标准化等，有效地减少了DSA术后穿刺处皮肤并发症的发生率，减轻患者的痛苦，提高护理质量。