喻清和治疗支气管扩张症经验

何欣桥（指导：喻清和）

（1.广州医科大学附属顺德医院中医科，广东佛山 528315；2.广州医科大学附属第一医院中医科，广东广州 510120）

支气管扩张症（简称支扩）是由各种病因引起的反复发生的化脓性感染，可导致中小支气管反复损伤和（或）阻塞，致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。支扩患者临床可表现为慢性咳嗽、大量咳痰和（或）间断咯血、伴或不伴气促和呼吸衰竭等轻重不等的症状[1]。支气管扩张症可分为先天性与继发性两种。先天性支扩较少见，主要由先天性支气管发育缺陷引起。继发性支扩发病机制中的关键环节为支气管感染和支气管阻塞[2]。我国学者2013年发表的7省市城区40岁以上居民的电话调查研究结果显示，1.2%（135/10 811）的居民曾被诊断为支扩，其中男性患病率为1.5%（65/4 382），女性患病率为1.1%（70/6 429）[3]。支扩患者随着年龄增大、体质变弱、免疫功能降低而容易感染，可致支扩急性加重，出现发热、喘息、气促等。若不能及时有效治疗，可发展为呼吸衰竭，严重危害患者生命健康。由于支气管扩张容易出现反复感染，且非可逆性，病程长，往往伴随患者终生，特别是两肺广泛扩张的患者，其对肺功能和肺组织的影响更大[4]。故支扩是呼吸系统的常见病、难治病之一。支扩现代的医学治疗主要采用药物治疗（抗生素、化痰药物、免疫调节剂、其他药物）、物理治疗和体育锻炼、外科治疗等[5]。反复使用抗生素易致多重耐药菌感染，不良反应增多，故药物治疗效果不如人意。近年来的研究发现，中医药能够有效改善支扩患者的咳嗽咳痰症状，提高临床疗效，中药在支扩治疗中的作用越来越受到重视[6]。

中医学认为本病可归属“咳嗽”“肺痈”“咯血”等范畴[7]。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》曰：“咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈”。张仲景对此病的描述，基本符合支扩的临床表现。喻清和主任医师（以下简称喻主任）为国家第四批名老中医药专家学术继承人，广州市名中医传承工作室建设项目名中医专家，从事中医临床工作25年，在肺系疾病的临床诊治上有丰富的经验和独到的见解。喻主任认为支扩的病位在肺，涉及脾肾，与胃肠亦相关，痰、热、瘀、虚为其病机要点，且常兼夹并存。因此，喻主任认为支扩的辨治应扶正祛邪并举，上下同治。治疗上注重“清热化痰，通络祛瘀”，同时“补肺健脾，温肾固本”，兼顾“肺脾肾”三脏虚损。笔者有幸跟师学习，兹将喻主任治疗支扩的经验介绍如下。

1 支气管扩张症病因病机

1.1 主要病理因素为痰中医理论认为，痰的产生缘于肺、脾、肾、三焦等脏器功能失调，是水液代谢异常而产生的一种病理产物。痰既为病理产物，又是致病因素。《证治汇补·痰证》曰：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。痰浊停于肺，阻塞气道，郁久化热，痰浊阻滞气机，血行不畅而成瘀，形成痰瘀热互结，日久伤及血络，可致咯血。痰为阴邪，痰邪为患致使支扩病势缠绵，病情错综复杂。喻主任认为，支扩治疗之关键在于治痰。痰有寒痰、热痰、燥痰、湿痰、瘀痰、顽痰之不同，临床可分别采用清化热痰、温化寒痰、燥湿化痰、润肺化痰、化瘀化痰、补肾化痰等方药治疗。临床治痰需重视肺脾肾三脏的调治，健脾贯穿全程，发作时清肺为要，稳定期调补脾肾为主。

1.2 病机以痰热瘀为标，肺脾肾虚为本喻主任认为痰热瘀为支扩病机之标，尤以急性加重期明显。支扩急性加重期痰热瘀的产生总属邪热郁肺，蒸液成痰，邪郁肺络，血滞为瘀，而致痰热与瘀血互结，酝酿成痈，血败肉腐化脓，肺损络伤，脓疡溃破外泄。《灵枢·痈疽》篇提到：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓。”

中医认为，“久病必虚”。支扩患者长期反复咳嗽、咳痰，甚至咯血，损伤肺络，使肺气亏虚。脾在五行中属土，肺属金，土为金之母，肺虚日久，子盗母气，则脾虚。肾属水，金为水之母。肺脏虚损，则母病及子，令肾气受损，形成肺脾肾三脏虚损局面。故喻主任在治疗支扩时采取攻补兼施，扶正祛邪并举。治疗主张清热化痰、祛瘀通腑以治标，调补肺脾肾三脏以治本。临证时寒热兼顾，攻补兼施，强调攻补及轻重缓急的时机选择，不矫枉过正，也不助邪为虐。并强调支扩患者稳定期的调护：注意饮食调节，避免生冷寒凉食物，以免损伤脾阳，化生痰湿；及时添减衣物，防止外邪入侵，引动伏痰；适当运动，作息规律，提高机体抵抗力。

1.3 与胃肠关系密切肺与大肠相表里。若肺热壅盛，失于肃降，可致大肠传导失职而大便秘结。《医门法律·肺痿肺痈门》认为：“凡治肺痈病，以清肺热，救肺气，俾其肺叶不致焦腐，其生乃全。故清一分肺热，即存一分肺气。而清热必须涤其壅塞，分杀其势于大肠，令秽浊脓血日渐下移为妙。”《素问·咳论》有“聚于胃，关于肺”的经典论述，认为胃以和降为顺，胃气挟热上逆犯肺，亦导致肺失宣发与肃降，出现咳嗽。若患者见腹胀、大便不通，喻主任常用火麻仁、郁李仁润肠通便；或药用桃仁，既能润肠通便，又能泻血分之壅滞，兼有止咳平喘之效。若支扩大便不通患者兼见咽喉红肿，选用牛蒡子以润肠通便，同时可利咽散结、解毒消肿。若支扩患者见嗳气呃逆、反酸等胃气上逆证，选用紫苏梗以宽中行气，化痰降逆；嗳气反酸较甚可采用海螵蛸、代赭石以降逆制酸、和胃通腑，从而使肺气宣降正常。

2 治疗支扩需痰瘀热同治，肺脾肾兼顾

喻主任根据多年治疗肺系疾病临床经验，认为治疗支扩需清热化痰、祛瘀通腑以治标，调补肺脾肾三脏以治本。

2.1 化痰为要，调肺宣降治疗支扩患者，喻主任喜用千金苇茎汤（苇茎15 g，冬瓜仁15 g，薏苡仁15 g，桃仁10 g）以化痰降肺。方中苇茎为君，其性甘寒，善清肺热，《本经逢源》谓苇茎“专于利窍，善治肺痈，吐脓血臭痰”，为治肺痈必用之品。冬瓜仁甘寒润滑，上能清肺化痰，利气宽胸，下能润燥通便，清上彻下，肃降肺气；薏苡仁甘淡微寒，上清肺金之热，下利肠胃之湿，二者共为臣药。《本草纲目》认为薏苡仁：“阳明药也，能健脾，益胃。虚则补其母，故肺痿、肺痈用之。”桃仁苦甘平，既能活血逐瘀消痈，又能润肺降气而止咳平喘。若患者咳嗽痰多黄稠，临床常加葶苈子、前胡、浙贝母、海蛤壳、鱼腥草、桑白皮加强清肺化痰；若咳嗽痰多色白，可选用紫苏子、白前；若见咳嗽咳痰，呼吸不畅，酌用紫菀、苦杏仁以止咳化痰平喘；痰难咳出者，则用桔梗配伍甘草以开宣肺气。

2.2 运转中焦，固本祛邪支扩患者久咳，肺脾肾均虚。若见气短，动则汗出，纳差，便溏，舌淡红，苔薄白，则加“四君子汤”以健脾益气，运转中焦。喻主任临证也常用五指毛桃，因其可健脾补肺，且药性平和，不会助阳生热。若热邪已去则选用黄芪，加强益气补肺，固护肺卫。若患者无明显气虚临床表现，仅有脉象细弱，则配伍黄芪、党参健脾益气，以培土生金。若患者伴见舌苔黄腻等脾胃湿热证，此乃因脾失运化，湿热之邪易生痰所致，临证时可选用岭南药材布渣叶、火炭母以清热利湿，湿去则无以聚生痰浊，同时脾的运化得以恢复。布渣叶味酸，性凉，归脾胃经，具有清热消滞、利湿退黄、化痰之功[8]。火炭母味辛、苦，性凉，有清热利湿、凉血解毒、平肝明目、活血舒筋等功效[9]。

2.3 化瘀止血，气血同治支扩患者临床表现除咳痰之外，还可见咯血。一旦咯血，患者容易紧张，可致肝气不舒，横逆犯肺。支扩患者若见咯血，兼见心烦急躁时，可酌加疏肝理气、凉血散瘀之品，如佛手、白芍、赤芍、郁金；若伴见胸痛、舌淡暗者，加郁金、赤芍、瓜蒌皮以通瘀和络。支扩咯血患者血色鲜红者，可选用仙鹤草、血余炭、茜草根、生地黄炭、白茅根等；若见血色暗红或瘀红，可加三七粉。喻主任认为，支扩咯血，治血同时也要补气，临床常用黄芪、党参，若血热明显则用五指毛桃易黄芪。五指毛桃补气以摄血，同时可行血而不留瘀。

2.4 化痰纳气，补肾扶正支扩患者病程长，多久病，且反复被药物攻伐，如抗感染的西药，清热解毒或清热化痰的中药，均可伤及机体正气，直接伤脾，由脾及肺，日久及肾，导致肾气不足或肾精亏虚。肾虚在痰的产生过程中起着关键作用[10]。肾阴不足，虚火内生，炼液为痰；肾阳不足，阴寒内生，水泛为痰。肾虚不能纳气，临床可见患者气短、气促等，用药可选淫羊藿、山茱萸等，以补肾化痰，增强机体免疫力从而提高疗效。支扩肾虚患者若以白痰为主，则淫羊藿可用15 g；若见黄痰，则淫羊藿用小剂量的5 g，以微微补肾助阳。山茱萸可补益肝肾，收敛固涩。

3 病案举例

患者黄某，女，55岁。患者因“反复咳嗽、咳黄痰10余年，加重1个月”于2020年11月13日初诊。患者此前反复咳嗽、咳痰，痰多，黄痰，自觉气短，疲倦乏力感，无气喘。曾于广州及顺德大良等医院诊治，诊断为“支气管扩张合并感染”，服用中西药（具体不详）治疗，但咳嗽咳痰仍反复。2019年8月30日曾因肺部磨玻璃结节行手术治疗，术后病理检查提示肺腺癌。近1个月以来，患者咳嗽加重，痰多色黄，经人介绍来诊。刻下症见：咳嗽、咳痰，咳黄痰，无鼻塞流涕，有反酸嗳气，无胸闷，无胸痛，疲倦乏力，胃纳可，大便烂，小便正常，舌淡红，苔薄白，脉细滑。否认既往高血压、肝炎等病史，否认药物及食物过敏史。体格检查：神志清晰，咽部稍充血，双扁桃体无肿大。胸廓对称，心率80次，双肺呼吸音粗，闻及湿罗音。辅助检查：2019年8月19日于广州医科大学附属第一医院行胸部CT检查，结果提示：左上叶舌段、左下叶背段、前内基底段及右下肺后基底段多发支扩并感染；左肺多发小结节，部分钙化灶，部分较前增大，部分大致同前，考虑炎性肉芽肿可能性大；右上肺尖段混杂磨玻璃结节较前变化不大，考虑早期肺癌可能性大。2020年6月11日于上述医院复查胸部CT，结果提示：右上肺切除术后改变；左肺、右下肺外基底段多发小结节大致同前；左上叶舌段、左下叶背段、前内基底段及右下肺后基底段多发支扩并感染，其中右下肺感染较前稍增多。西医诊断：支气管扩张伴感染；肺癌术后。中医诊断：咳嗽（肺脾两虚，痰热内阻）。治法：清热化痰，健脾益肺。处方：紫菀15 g，苦杏仁15 g，前胡15 g，桃仁10 g，桑白皮15 g，炒葶苈子15 g，苇茎15 g，薏苡仁15 g，鱼腥草15 g，紫苏梗10 g，海螵蛸15 g，党参15 g，茯苓15 g，白术15 g，黄芪15 g，甘草5 g。7剂，水煎服，以5碗水煎至1碗半水，分两次于早晚饭后服用。

2020年11月20日二诊。患者服药后咳嗽减少，痰量减少，黄痰，痰难咯出，无气喘，胃纳可，无反酸嗳气，无鼻塞流涕，疲倦乏力较前好转，大小便调，舌淡红，苔薄白，脉细滑。由于服药后症状减轻，咳嗽减少，继续守上方，去紫菀，加桔梗5 g，加强宣肺排痰。共处方7剂，煎服法同前。

2020年11月27日三诊。患者服药后咳嗽少，仍有黄白痰，难咳出，大便不畅，质烂，睡眠欠佳，舌淡红，苔薄白，脉细。中医辨证为咳嗽（肺脾两虚，痰浊夹热）。方药：苇茎15 g，薏苡仁15 g，炒葶苈子15 g，苦杏仁15 g，前胡15 g，浙贝母15 g，桑白皮15 g，鱼腥草15 g，紫苏梗15 g，海螵蛸15 g，煅龙骨30 g，党参30 g，茯苓15 g，白术15 g，黄芪15 g，甘草5 g。共处方7剂，煎服法同前。

患者服药后间有咳嗽，咯少许黄白痰，大小便正常，症状明显减轻。随诊至2021年10月，间断于上方基础上加减调治，患者症状无明显加重。

按：患者反复咳嗽、咳痰，久咳耗伤肺气导致肺气亏虚，子盗母气，则脾气亏虚，脾失运化，湿浊内生，湿聚成痰，痰浊郁久化热，形成痰热。痰热阻于肺，肺气不利而为咳嗽，咳黄痰。痰浊阻滞中焦气机，胃失和降，则胃气上逆犯肺，也可导致咳嗽。治疗采取清热化痰、降逆止咳、健脾补肺之法，切合病机，故而可以取得较好的疗效。处方以千金苇茎汤加减。苇茎甘寒轻浮，善清肺热，为肺痈必用之品；薏苡仁甘淡微寒，上清肺热而排脓，下利肠胃而渗湿；桃仁活血逐瘀，可助消痈；葶苈子泻肺祛痰，降气利水，破坚逐邪，通利水道；鱼腥草清热解毒，消痈排脓；紫菀、北杏止咳平喘。在运用清热化痰的同时，采用白术、茯苓、党参配伍黄芪以健脾益气，杜生痰之源；同时可培土生金，益气补肺。本方之所以能取得速效，一是肺胃同治，调节肺之气机，使肺气肃降功能恢复；二是肺脾同治，清肺健脾并举，体现在治痰，则清肺化痰与健脾绝痰相得益彰。健脾以杜绝生痰之源，复常脾之运化，水湿运化正常，痰无所生。中医理论认为，“百病皆由痰作祟”。痰为肺、脾、肾、三焦等脏腑功能失调，导致水液代谢异常而产生的一种病理性产物。治痰必当温脾强肾，以治痰之本，使根本渐充，则痰不治而自去。喻主任运用“扶正祛邪，调平阴阳”的理论治痰，故治疗效果显著。