脊柱转移瘤的中西医治疗进展

蔡卓延，莫凌，2，伍子贤，杨策凯，江晓兵，梁德，姚珍松，4

（1.广州中医药大学，广东广州 510405；2.广州中医药大学第三附属医院，广东广州 510378；3.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405；4.广州中医药大学第一附属医院白云分院，广东广州 510450）

脊柱转移瘤为最常见的骨转移瘤，好发于胸腰椎。脊柱转移瘤占新诊断癌症患者数量的10%~30%[1]。其临床表现为局限性疼痛，逐渐加重，有触痛和叩痛；转移癌破坏椎体与附件可致病理骨折成角畸形，转移癌突破皮质进入椎管，压迫脊髓或神经根可产生相应症状。随着原发性癌症治疗方法的不断改进，患者的生存时间延长，脊柱转移瘤患者的数量因而增大。脊柱转移瘤引起的剧烈疼痛及神经功能损害，可严重影响患者生活质量。通过外科手术治疗能够有效控制肿瘤进展、缓解疼痛、减轻症状，改善患者生活质量。但相较一般患者，肿瘤患者整体身体情况较差，术后恢复能力较弱，且术后脊柱转移瘤患者往往又需要继续接受全身放化疗。中医药在减轻术后并发症、帮助患者快速康复，进而可继续接受全身治疗方面，有其独特的优势。以下对脊柱转移瘤的中西医治疗进展进行综述。

1 脊柱转移瘤的西医治疗

脊柱转移瘤的西医治疗需进行全面评估后采取相应的放射治疗、化疗或手术治疗等措施。手术治疗适用于对放疗不敏感、预计生存期至少半年以上、出现神经压迫症状、病灶相对局限、原发病灶可以控制的患者。脊柱转移瘤手术治疗方式的选择主要根据患者的预后。脊柱转移瘤的预后评估工具多采用由Tomita评分、Tokuhashi评分逐渐发展至多学科协作共同评估的NOMS决策框架[2]，但至目前为止，暂无统一的规定[3]。手术治疗脊柱转移瘤的目的不是治愈而是改善症状，通过手术可控制局部肿瘤的生长，稳定因肿瘤导致的脊柱不稳，解除脊髓压迫，从而提高患者的生活质量。在NOMS框架中，对反映神经受损功能的硬膜外脊髓压迫（ESCC）评分较高，或机械稳定性评分较高的患者均建议手术治疗[2]。而对于某些类型的肿瘤患者，如非小细胞肺癌、结肠癌和未知原发癌的患者，其术后中位生存期约为4个月，患者可能无法从手术治疗中获益，因此既往文献建议术后预期寿命大于6个月的脊柱转移瘤患者才接受手术治疗[2，4]。但是，最近的研究指出，目前常用的Tokuhashi评分估计的预期寿命往往低于患者的实际寿命，因此建议对部分原来保守治疗的恶性肿瘤脊柱转移患者也可进行积极的手术干预[4-5]。

1.1 放射治疗脊柱转移瘤的放射治疗包括常规放射治疗（简称放疗）和立体定向全身放射治疗。常规放射治疗（conventional external beam radiation therapy，cEBRT）作为脊柱转移瘤的辅助治疗已有几十年的历史。cEBRT通常以较小的剂量进行放疗，但是放疗剂量受周围器官（如脊髓）可耐受的剂量的限制[6]。研究显示，cEBRT治疗报告的1年控制率在61%~86%，并且针对一些抗辐射的肿瘤患者的控制率甚至更低[7-9]。

根据加拿大肿瘤放射学会的定义，立体定向全身放射治疗（stereotactic body radiotherapy，SBRT）是一种在影像系统辅助下，将高能放射线聚焦于某一组织进行照射以治疗恶性肿瘤的技术。该疗法的突出特点是高剂量、低损伤。匹兹堡大学医学中心的一个早期的大型临床调查研究显示，在采用SBRT治疗的患者中有88%的病例实现了长期的局部控制，乳腺癌、肺癌和肾细胞癌等的局部控制率甚至达到90%[10]。另有研究显示，SBRT消除了cEBRT实现局部控制所存在的组织学依赖性，即使针对最典型的抗辐射类型的肿瘤，SBRT也可取得12个月的局部控制率超过85%的效果[11]。

1.2 手术治疗手术治疗脊柱转移瘤的目的不是治愈而是彻底改善症状，因此针对脊柱转移瘤的手术治疗需要多学科综合评估。多组研究数据证实，肿瘤的病理类型与脊柱转移瘤的疗效及预后相关。随着靶向药物和放疗技术的发展，部分脊柱转移瘤患者的生活质量显著提高。一些肿瘤亚型如乳腺癌、黑色素瘤、肾细胞癌、非小细胞肺癌患者采用靶向药物和放射治疗后，其总体生存率得到显著改善[12-13]，甚至部分对放疗敏感的肿瘤如骨髓瘤、乳腺癌和前列腺癌，通过常规放疗即可缓解患者症状并达到较满意的局部控制率，从而避免手术[14-15]。对传统放疗不敏感，且硬膜外脊髓压迫（ESCC）评分为0级、1a级和1b级的脊柱转移瘤患者采用立体定向放射治疗后，可不需手术减压，结果亦可获得持久的局部肿瘤控制率，并且疼痛得到有效缓解[2]。而针对ESCC评分为2级或3级的患者，在立体定向放射治疗前需进行手术减压和稳定。Patchell R A等[16]进行了一项前瞻性随机试验，结果表明，手术减压后辅以cEBRT治疗ESCC的疗效明显优于单纯cEBRT治疗。

1.2.1 微创手术与分离手术 随着SBRT技术的普及，微创手术迅速发展。除了特定的肿瘤病例，大部分肿瘤切除不再需要通过传统手术方式实现持久的局部控制。分离手术和微创手术代表了脊柱转移瘤手术减压和稳定技术的最新进展，正在改变该患者群体的传统手术适应证。

微创技术主要包括经皮椎体内固定技术、微创减压技术、内窥镜切除肿瘤技术和椎体成形术/椎体后凸成形术。微创手术与复杂开放性手术相比可减少患者的术中出血与周围组织损伤，降低术后疼痛、伤口感染等并发症，且微创手术的技术优势可缩短患者的术后住院和康复的时间[17-18]。因此，目前微创技术得到越来越多的医生和患者的认可。

最近有证据表明，与单纯手术治疗相比，微创手术结合多学科肿瘤治疗可使脊柱转移瘤患者获得更大收益[19]。其中，“分离手术”尝试在不广泛的去除肿瘤和重建的情况下，仅用较短的手术时间和较小的手术创口切除少量病变椎体，再结合SBRT等其他辅助治疗，可达到与整体切除类似的肿瘤控制率。Laufer I等[20]的分析结果显示，“分离手术”结合SBRT可控制脊柱转移瘤患者的1年后局部进展率仅为4%。

1.2.2 全椎体切除手术“全椎体整体切除术（total en bloc spondylectomy，TES）”于20世纪90年代被提出，其目的是完全切除肿瘤和所有受影响的椎骨，切除范围以正常组织为边缘。这种不侵犯肿瘤包膜的手术方式可最大限度避免肿瘤细胞污染周围组织，延长患者无病生存期。TES手术可保留完整的手术边界，实现更好的肿瘤控制率。全椎体切除手术理论上可获得更好的局部控制率。有研究报道脊柱转移瘤患者经TES治疗后，患者的预后通过手术得到了明显的改善[21]。另有一些研究显示，边缘切除的术后生存率优于瘤内切除，其局部肿瘤复发率也较低[22-24]。Luzzati A等[25]的研究指出，脊柱转移瘤患者往往因在非脊柱肿瘤专科接受了不适当的手术，导致局部复发而必须接受翻修手术。并且，翻修手术的术后并发症显著增加，生存期限也明显减少。研究[26]显示，实施TES的总体生存率为80.8%，中位生存期可达152个月。

2 脊柱转移瘤的中医治疗

中医疗法在术后患者的康复过程中起着重要的作用。脊柱转移瘤术后的患者因正气未复，术口尚未愈合，早期不宜接受全身放疗、化疗治疗。此时采用中药内服、针灸等中医疗法可促进机体恢复，加快术口愈合，避免术后并发症。

脊柱转移瘤患者不论是接受微创手术还是全椎体切除手术，术后常见的并发症均包括术口感染和胃肠道问题。术口感染是脊柱转移瘤术后的一个重要问题[27-28]。脊柱转移瘤术后因外科手术导致气血受损，患者机体虚弱，脾胃功能受损，因而术口易长时间不愈合甚至出现术口感染。已有文献报道，辨证运用益气养血的中药可以促进患者脾胃功能的恢复，托毒生肌，提升免疫指标，促进术口愈合，避免术后感染[29-31]。肿瘤患者往往脾胃功能受损，加之手术患者术后易出现脏腑气机不畅、升降失常的情况，故采用行气导滞活血化瘀法可以恢复肠道功能，减少患者恶心呕吐、排便困难等胃肠道症状[32-34]。

在脊柱转移瘤术后，防止复发是脊柱转移瘤围手术期治疗的重点。中医认为，虽然手术切除了局部病灶，但是并未能去除痰饮、瘀血等病理因素。而辨证运用祛瘀化痰、温阳散结等中药可改善术后患者微环境，避免局部复发，促进患者快速康复，进而可继续接受全身治疗[35-36]。

综上，对脊柱转移瘤患者各方面情况评估的标准化有助于治疗方案的确定及手术方式的选择。中医药疗法在促进患者术后早期机体恢复、加快术口愈合、避免术后并发症等方面有其独特的优势。放疗、化疗与中医药的结合可使脊柱转移瘤患者术后尽快康复，获得更持久的局部控制。中医药与现代医学的有机结合可更有效地改善脊柱转移瘤患者的预后。在未来的研究中，需加强中医药与现代医学的结合，以期提高脊柱转移瘤的临床疗效及预后。