浅析从肝脾同调舒畅气机治疗失眠

马阳阳 李鑫 吴秋玲

失眠，是临床常见病症之一，也称之为睡眠障碍，临床表现主要为入睡困难、睡中易醒及早醒、睡眠质量低下、睡眠时间不足，严重者彻夜不眠，影响正常生活。多种流行病学调查资料表明, 西方国家约35.2%的人有不同程度的失眠, 中国失眠率也高达10%～20%。长时间失眠往往影响患者的情绪和工作学习，甚至增加了罹患其他疾病的风险[1]。引发高血压、高血糖、高血脂等代谢性疾病;造成注意力不集中、健忘、抑郁、焦虑、精神紧张等情绪, 严重者形成精神病、神经官能症等[2]。中医药治疗失眠具有独特的优势，历代医家对失眠之病机多有阐述，或从阴阳、营卫之说，或从脏腑论治。失眠乃各种原因导致的“阳不入阴”[3]，气机运行异常是导致“阳不交阴”的首要环节,需针对“气机”层面的不同病因病机进行辨治。现将失眠与气机的相关性和肝脾同调舒畅气机的临床诊治总结如下。

1 当代医家运用调畅气机治疗失眠

在中医基础理论的思想指导下，当代医家对失眠的认识逐渐丰富。临床中，从调畅气机论治失眠是各医家探讨的主题，又因对气机的认知切入点有所不同，临床施治也有差别。故下文依据病机的不同以及经典理论和临床常见情况举例阐述其应用。

1.1 肝之气机条达则气血舒畅

提及睡眠与肝的关系，古今学者多认为睡眠与肝主疏泄和肝藏血两个功能密切相关。张震教授[4]认为失眠与气机失调有关，主要责之于肝，若肝失疏泄，则肝郁气滞、肝血不足。肝脏与其他脏腑关系密切，许多疾病虽病位不在肝，但溯其根源多责之于肝，故多从肝论治出发，将证型分为8种，并结合多年中医临床与科研创立了“疏调安神汤”，审证求因，临床使用得当，往往效果较佳。国医大师伍炳彩[5]主张肝能统筹全身气机的输布，肝调控气机的作用是维持人体正常生理功能的关键因素，从肝论治失眠，重在辨虚实，肝血虚常予以酸枣仁汤，肝郁则常用丹栀逍遥散。贾跃进[6]指出，百病生于气，治病当首重调气，失眠症以肝郁化火型较常见，治宜疏肝解郁、调气泻火。

1.2 中焦气机疏利则阴阳交通

中焦气机的本质是脾升胃降，“胃不和则卧不安”揭露了失眠与脾胃的关系。从全身气机的运行角度来说，上下二焦运畅气机时，不仅需要依赖中焦后天之气的濡养，还要依赖中焦脾胃的转输。脾胃不和致全身气机升降失常，阳不入阴而致卧不安，故见不寐。脾胃调和则阴阳平衡协调，机体功能处于正常状态。气机升降有序，水谷精微化生有源，营卫和调，寤寐有常，昼精夜瞑[7]。

魏玮教授[8]指出中焦气机升降失常, 胃之浊气上扰, 扰乱心神, 则出现不寐, 临证以健脾祛湿、清热化湿、消食化积为主, 辅以养心安神。衷敬柏教授[9]主张气机失调导致痰气交阻、胃不和而卧不安,治宜行气健脾、化浊安神;郁热上扰、心神不宁,治宜轻宣郁热、清心安神。临证时多以调理气机为基础,兼顾化痰清热,重镇安神标本兼治,从而使气机调畅、阴阳相交,则失眠向愈[9]。

1.3 水火既济则寤寐如常

水火既济是对心、肾两脏在生理状态下阴阳、水火之间相互资助又相互制约关系的概括，是人体阴阳平和，脏腑气机升降的根本。因此，调节心肾阴阳的相交通是改善睡眠的重要手段之一。

古籍《慎斋遗书》中第一次提出“心肾相交”之名, 并提出“心肾相交, 全凭升降”[10]。具体而言，若心火独亢而不能下沉于肾, 肾水亏下而不能上济于心, 则心肾的阴阳平衡就会失调, 导致心神失养, 神不安宁, 出现失眠多梦等症状, 称为“心肾不交”或“水火失济”。

段富津教授[11]主张心肾不交是不寐的根本病因病机，并且将其细分为两种：一种是心火与肾水相交后互扰于胸隔之处，肾水未能到达心之所，心火未能到达肾之所；一种是心火与肾水未发生任何相交的情况。此外，国医大师张志远教授[12]认为失眠实际以心肾不交为主轴，心火不降，肾水不升，形成未济现象，阴阳失交而发为失眠，治疗时以泻心火、助肾水为主。

1.4 三焦气机通利则内外调和

三焦既是人体的枢纽，也是通道，它将脏腑联系为一个整体，疾病的传变、气机的变化都是通过三焦来实现的，三焦若郁滞，气机不畅，连累他脏则诸症皆出。

马云枝教授[13]提出上、中、下三焦任何一处气机运行受阻均可导致失眠,治疗上首先应辨别阴阳、虚实,认清病机,然后择方选药疏利三焦气机,交通心肾。国家级名老中医姜良铎教授[14]认为失眠固然与五脏六腑皆有密切关系，而三焦是“决渎壅塞，使阴阳和”的关键，以“调畅三焦郁滞”思路治疗失眠，三焦通利能促使三气升降得宜，阴平阳秘，睡眠则得以改善。

2 肝脾协调对维持机体平衡的重要性

从五行与脏腑的角度来说，肝脾的关系是五脏相关理论的重要的一部分。从功能及疾病传变的角度而言，肝与脾在生理上相互为用，在病理上相互影响。

2.1 肝脾协调则升降出入有节

升降出入是气机的主要运行形式，脏腑经络是气机的主要运动场所。在生理位置上，肝胆与脾胃同居中焦，在气机运行中，肝与脾发挥着不一样的作用，又相互关联。

据《读医随笔·风厥痉痫》记载:“肝者, 贯阴阳, 统血气, 居贞元之间, 握升降之枢者也。”可见肝为“刚脏”属木,其性主升主动,喜条达而恶抑郁。肝主疏泄,具有通达、调理全身气机的作用,进而促进气血津液的运行输布和情志的条达等。在《四圣心源·卷四》曾云:“脾升则肾肝亦升, 故水木不郁, 胃降则心肺亦降, 金火不滞。”因脾胃为气机升降之枢纽, 输布精微于全身, 脾宜升则健, 胃宜降则和。脏腑气化功能的正常发挥离不开脾胃的枢转。

“动泄不至于耗散, 升而不至于浮越, 降而不至于沉陷, 则属之脾, 中和之德所主也”，说明在正常状态下, 肝气条达, 疏泄有度, 气机调畅, 升降适度, 出入有节, 有助于脾升胃降, 从而促进脾胃之运化功能；脾升胃降, 升降相因正常, 又有利于肝之疏泄。

可见，肝脾这种相辅相成的和谐状态，维护了气机的升降出入的稳定。

2.2 肝脾协调则血脉和神魂安

血液可濡养自身脏腑官窍，平衡阴阳，而此功能的发挥需建立在其原料充沛，运行通利的基础上。如《医方辨难大成》所云：“气血之乱能令人寐寤失度也”，明确了气血不能正常运行是导致阴阳失调、阳不交阴从而引发失眠的关键。

血源于水谷精微，生化于脾而藏受于肝。由此可见，血液的化生和贮藏离不开肝脾的参与。《成方便读》中记载:“夫肝属木, 乃生气所寓, 为藏血之地, 其性刚介, 而喜条达, 必须水以涵之, 土以培之, 然后得遂其生长之意。”这进一步说明肝藏血有节，脾统血有度，是气血运行的重要条件。反之，若肝脾失常，血液的生成和运行则会受到不同程度的影响。

正如《灵枢·平人绝谷》言: “血脉和利，精神乃居”，神的功能需要血的濡养才能得以发挥。当肝脾协调，生血有源，藏血有度，则血量得以有效保证，血行得以顺畅，机体气血得以充沛，血脉调和则能达到精神得守，魂安故寐安。

2.3 肝脾气机相互影响——土虚木乘、土壅侮木

从脏腑气机角度来讲，脏腑之间气机病变可互相影响, 相互传变。借鉴水渠的流通原理来理解，气的运行如灌溉，如果有一环节受阻就会影响部分供水功能。

《素问·五运行大论篇》云:“气有余, 则制己所胜而侮所不胜, 其不及, 则己所不胜, 侮而乘之;己所胜, 轻而侮之。”在五行中，肝属木, 脾属土, 两者为所胜与所不胜关系。这种关系导致在气机运行中，肝脾气机有以下相互影响：就木与土而言, 木气过于亢盛, 对土过度克制, 谓之“木旺克土”;若木气过于虚弱, 不能疏泄土气, 谓之“木不疏土”;若土气过虚, 虽木气处于正常水平的克制, 但土气不耐攻伐, 而出现生克制化关系的异常, 谓之“土虚木乘”或“土虚木贼”;若土气壅滞, 土不容木, 木受土气之反克, 谓之“土壅侮木”或“土壅木郁”[15]。

肝脾的这些传变关系揭露了重视气机传变实质的必要性，同时，也提示了肝脾的协调对气机运行顺畅的重要性。

3 以通调肝脾为手段，以舒畅气机为目的

明确致病原因是拟定治疗思路的关键。现代人的失眠病因由于年代及社会大环境的不同，也发生了巨大的变化。据有关研究表明，丰富的物质和较大的生存压力使得饮食不节和情志失常成为失眠的两大因素之一。因此，以通调肝脾为手段，舒畅气机为目的作为治疗失眠的思路，显得尤为重要。

3.1 土虚木乘者，治宜抑木扶土

物质的充足带来饮食的多样化，过食生凉瓜果冷饮则易伤脾阳，脾胃虚弱，水谷精微化生不足，气机升降的物质基础匮乏，全身之气生化乏源。此时，肝气乘虚制约脾土，则会出现“土虚木乘”。

营卫调和是睡眠的生理基础[16]。“土虚木乘”通过影响营卫气机来阻碍睡眠的正常运行。《伤寒论·辨脉法》曾曰:“中焦不治, 胃气上冲, 脾气不转, 胃中为浊, 营卫不通, 血凝不流。”可见“土虚木乘”若不及时扭转，则会进一步导致营卫之气失和，难以安眠。在此病机基础上，治以抑木扶土，以健脾和胃为导向，配以调肝之品，常用药对有白术、太子参补益脾气的同时顾护胃气， 柴胡、白芍疏肝柔肝，一散一合，条达肝气，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊；炒麦芽、焦神曲固护脾胃，通过增强脾胃运化的动力，提高脾胃运化腐熟食物和药物的能力，使其他药物更好地发挥药效，生姜合大枣益气和胃、养血安神，酸枣仁、夜交藤养心安神助眠。

3.2 土壅侮木者，治宜培土荣木

临床部分失眠患者常年饮食不节，嗜食肥甘厚味之品，易生湿热。此时湿热蕴结于脾胃，脾胃运化受阻，中焦气机失于疏泄，气机壅塞，影响肝气条达，则“土壅侮木”。

“土壅侮木”意味着肝脾以“塞滞”为主的失调导致气血运行紊乱,心失所养,神魂不守舍而致失眠，治宜培土荣木。

张锡纯在《医学衷中参西录·论肝病治法》中言:“欲治肝者, 原当升脾降胃, 培养中宫, 俾中宫气化敦浓, 以听肝木之自理。”扶脾以治本，理肝以荣木，常用药对有党参、白术健脾益气，茯苓、苍术健脾祛湿，半夏、砂仁和胃化湿，香附擅理肝之气，陈皮擅理脾之气，二者合用，土木顺之，合欢花、茯神宁心安神。

3.3 木不疏土者, 治宜疏肝理脾

生活压力的增大，过度思虑的增多，易导致情志抑郁，近几年抑郁症逐年升高的发病率也佐证了这一点。肝郁则气滞, 从而乘脾, 以致脾失健运。此时，应与“土壅侮木”所辨别。“木不疏土”者,除失眠外，亦有情志不遂、两胁作痛、纳呆食少、 脘腹胀闷、 常嗳气、 善太息的表现。

治疗时，根据《医宗金鉴·删补名医方论·逍遥散》记载：“木之所以郁, 其说有二:一为土虚不能升木也, 一为血少不能养肝。盖肝为木气, 全赖土以滋培, 水以灌溉。若中土虚则木不升而郁;阴血少则肝不滋而枯。”该证常选用逍遥散为主方，加以安神助眠的药物，改善失眠症状的同时，通过疏肝理脾来协调肝脾的关系。

4 结语

失眠总病机源于《黄帝内经》：“阴阳失衡，营卫失调，脏腑失和。”后世医家对失眠的病机理论探讨有着多样性认识[17]。近年来，从气机调畅失眠的理论得到不断发展和完善, 凝聚了中医人的临证智慧。

在中医基础理论的指导下，指明人与自然、社会是一个整体。抓住大时代背景下，情志与饮食是对人体影响较大的外界因素。针对失眠，以同调肝脾为手段，舒畅气机，根据患者症状，辨证施治，注入调营卫、健脾胃、疏肝气、清肝火等治疗精髓，以达到畅气机的目的，主次分明，升降并举；同时，结合失眠疾病性质，标本兼顾，辅以安心神，护脾胃的药物，以助其解除滞障，则表里、上下气血流通，使机体恢复平和状态，神魂自安。

此外，该病的治疗除使用药物外，应重视调畅情志，给予患者适当的心理疏导，帮助患者完善体质管理，如饮食习惯、加强锻炼等，从治未病角度出发，以达到提高睡眠质量和生活质量的目的是治疗失眠重要的临床思想。