李果烈以“通法”论治眩晕经验

黄小燕 丁玲丽 陆艳

李果烈系南京中医药大学教授、博士研究生导师，第五批全国老中医药专家学术经验继承指导老师。现已从事临床工作70年，中西汇通，知常达变，对于眩晕的诊治有独到见解。李果烈认为眩晕病机核心在于气血阴阳失衡，脑失通用，当灵活运用“通法”以恢复脏腑及脑窍气血阴阳平衡为要。笔者有幸得其教诲，现将李果烈运用“通法”治疗眩晕经验总结如下，以飨同道。

1 通法释义

“通”在《说文解字》中释为“达也”[1]。“通”即通达、畅通之意。《医学真传·心腹痛》言：“但通之之法，各有不同……若必以下泄为通，则妄矣。”[2]通法有广狭之分，所谓狭义通法即指祛瘀、通二便；广义通法则泛指可以祛除外邪，调畅脏腑气血阴阳的治疗方法，活血化瘀、消痰化滞、熄风活络等为通法，调和气血、补虚助运等亦属于通法。人体阴阳平衡以“通”为基要，通法既能补充“化源”之物，又能通畅“运行”之路，祛邪气，疏津液，调经络气血，使脏腑恢复“阴平阳秘”之态，人体气血周流不息[3-4]。

李果烈认为脑属奇恒之腑、轻灵之脏，通过气血、津液、经脉、孔窍等与各脏腑密切关联，既有管腔纵横交错之态，又具贮藏精气的功能。脑由精髓汇集而成，髓由精化，精得先天及后天补养方能充盛，故脑髓之充盈与五胜六腑密切相关。五脏精气充盈，各司其职，协调配合，“化源”之物不断充养，“运行”之路通畅无碍，脑方能秉其轻灵之性，主宰人体生命活动。若气血阴阳失调，痰瘀风火等夹杂而生，脑则失于通用，引发眩晕。是以，脑通则致用，不通则失用。基于眩晕纷繁多变的病机特点，治疗不应拘泥于传统脏腑辨治体系，而当契于中医整体观以“通法”多脏腑、多角度探讨论治本病。以“通”为核心，通调脏腑，通畅经脉，通养气血，以清窍得通，气血阴阳顺接相通为要。

2 李果烈认为脑窍不通是眩晕发病的关键

李果烈认为“通”是保持脑窍阴平阳秘，维持正常运转的前提，脑窍“不通”则是眩晕发病的关键。脑为精神意识思维活动之枢纽，眩晕病位在脑，与肝脾肾密切相关，若脏腑功能失于通调，水液疏布障碍，气血生化及运行受阻，脑失通用，则眩晕发作。肝阳亢盛扰清窍之通，脑主感觉运动失常；痰湿阻滞导致清阳不通，九窍闭塞，脑轻灵之性受扰，无以统领肢体运动；肾亏瘀阻导致脑络通运不调，脑主精神意识失用；气血亏虚致脑脉失于通养，中枢失养，生机不复旺盛。

2.1 肝阳亢盛，清窍失于宣通

肝阳亢盛，上冲至脑，其亢逆之性使清空受扰，清窍失于宣通，眩晕发作。此时病机特点在于肝阳亢盛导致清窍伸展不通，影响脑主感觉运动之用，辨证属肝阳亢盛证。高血压是眩晕肝阳上亢证的危险因素之一[5]，临床上此证机患者常伴血压升高。目为肝之外窍，与脑相通，肝阳亢盛于脑，患者眩晕多伴头目胀痛、面目潮红。脑主元神，令百节能动，阳亢日久可化火生风，扰乱清窍，脑无以管控精神意识及感觉运动，则眩晕程度加剧，易急易躁，或可见动摇不定、行走不稳等动风之象；火扰心神，则失眠多梦，口干舌燥，易生口疮。

2.2 痰湿阻滞，清阳失于通达

痰性黏腻，湿性重浊，二者易闷闭脑窍，使清阳受遏不通，引发眩晕。此时病机特点在于痰湿阻滞导致清阳失于通达，辨证属痰湿阻滞证。痰湿秉重浊之性，俾脑轻灵之性受扰，致九窍闭塞，患者自觉憋闷胀痛明显。清阳受痰湿蒙遏不得通达，表现为头重昏蒙、步履謇涩；痰湿粘着无以消导，阻于脑窍则视物旋转，积于胸则常感憋闷，滞于胃则觉饱胀，聚于舌可见白腻之苔，且日久有化热、化瘀之趋。

2.3 肾亏瘀阻，脑络失于通运

《医林改错》曰：“元气既虚……必停留而为瘀。”肾为元气之根、先天之本，肾气不足则血运失调导致血滞失通，瘀阻脑络；肾主藏精，精能生髓，若肾亏髓减无以充脑，髓海失于充汇，则影响脑之意识思维活动。且脑为轻灵之脏，痰湿阻滞日久影响气血运行，日久即有“化瘀”“入络”之势。瘀血既为病理产物，又为致病因素，与风、痰、虚等它因相合致临床症状复杂多变。此时病机特点在于肾亏瘀阻导致脑络失于通运，辨证属肾虚血瘀证。瘀滞则日趋深入，气血无以运，脉络无以通，不通则痛，眩晕同时多伴针刺样头痛；脑乃意识思维活动之枢，髓海空虚，脑失所养则思维迟钝，健忘痴呆；《医林改错》中言：“两耳通脑。”脑络失于通运，累及于耳窍则致耳鸣、耳聋；累及于鼻窍则嗅觉不灵；脉络瘀滞不通面色则失荣晦暗；舌下络脉瘀滞，舌质紫黯，可见瘀斑、瘀点。

2.4 气血亏虚，脑脉失于通养

脑为元神之府，气血相互依存流通于脉内，“化源”之物充足，气血调达，脑髓充满则能化养五神，发挥正常生理功能。病程日久、体迈多病、劳倦过度者，气血日渐消耗，无以通养脑脉，发为眩晕；土松木摇，气血亏虚衍生内风，扰乱清阳，亦可导致眩晕发作。病机要点在于气血亏虚而致脑脉流通不足，血濡养不能，脑脉失于通养，辨证属气血亏虚证。《医学真传》中言：“调气以行血，调血以和气，通也。”久病患者正气不复，气血亏耗，眩晕多反复难愈。对于此类患者应益气以促气流通畅，养血以促脉道得养，通过调养气血，使血脉充盈，气血运行调达，精髓充溢，恢复脑之生机。审求气血亏虚、土松木摇之因关键在于脾肾二脏。脾虚中气亏乏，患者眩晕缠绵不得缓解，声低懒言，神情淡漠；后天之源无以济，心脉亏虚，心神失养，临床可伴见心悸胸闷、寐寤失常；久病累及于肾，脾肾两虚，见肾阴、肾阳不足，亦或阴阳两虚之证；脑失所养，九窍通利不行，气血阴阳失衡，影响津液输布，见尿少、水肿等水运失通之象。

3 李果烈在眩晕的治疗中辨证应用通法特色

对于眩晕的论治，各家见解莫衷一是。《丹溪心法·头眩》提出“无痰不作眩”，以治痰为主，兼用它药。《景岳全书》则强调“无虚不能作眩”，以治虚为主，酌兼其标。新安王氏内科认为眩晕上实下虚证居多,病机多为肝肾阴虚，水不涵木，风阳上扰而兼痰浊、瘀血、火邪，治以滋阴柔肝息风之法兼以化痰、祛瘀、清热[6]。奚肇庆教授认为本病多由风、热、瘀、郁、虚等五种病理因素与痰结合引起，主张从“痰”论治眩晕[7]。过伟峰教授[8]认为眩晕由多种疾病所引起，病理属性有虚实之别，共同病机在于阳亢风动，主张审证求机、病证结合。高荣林教授认为五脏病变均可导致眩晕，以肝脾为主，主张通过调理肝脾治疗眩晕[9]。

李果烈认为运用“通法”可根据眩晕不同病理因素分以施治，又可多法联合使用，符合眩晕纷繁复杂的病机特点，更契合中医药整体治疗观。眩晕初期，肝阳亢盛，清窍受扰不通，治疗应以潜阳通窍为主；随着病程推进，阴虚阳亢，气血流滞不通，血不利则为水，易生湿、化痰、化火、滞瘀，清阳失宣，脑络不通，治疗以祛湿通阳、化瘀通络为宜；病程较久、年老体弱者，气血亏虚，血脉失荣，阴阳俱损，当补虚通脑，酌加补益药。《素问·至真要大论篇》言：“疏其血气，令其调达，而致和平。”本病虚实夹杂，不论补虚抑或是祛邪，使用“通法”的目的终在于促使阴阳调和，气血调畅，恢复脑窍正常功能。

3.1 潜阳通窍

潜阳通窍法适用于眩晕属肝阳亢盛证者。证机关键在于肝阳偏亢，阴虚风动，风火上扰，清窍失于通用。使用“通法”旨在潜其亢阳，宣通清窍，恢复脑主感觉运动之用。临床多表现为眩晕随情增减，遇事易急、易躁、易怒，口舌干燥，头目胀痛，失眠多梦，舌红苔黄，脉弦数。李老予天麻钩藤饮加减滋阴潜阳，息风通窍。方中天麻、钩藤、石决明三药皆入肝经，平肝潜阳，息风通窍；杜仲、桑寄生、牛膝壮水之主以制阳，栀子、黄芩清降肝火，折上亢之阳；茺蔚、首乌藤、朱茯神活血通络、宁心通脉。研究显示，天麻钩藤饮不仅能抑制交感神经过度激活，调节血压稳态，还能减轻肝阳化风动血导致的脑组织损伤及脑水肿，保护神经功能[10-11]。

《难经》有云：“肝之余气泄于胆，聚而成精汁。”口苦口臭明显者为肝胆通利失常，李老常配用川楝子、夏枯草等清肝泻火，使胆汁排泄通利，恢复肝疏泄之能。心为阳脏而主通明，伴惊扰不宁、心慌烦闷者乃阳气亢逆扰乱心气，李老常加龙骨、牡蛎等重镇之品，使阳能固摄，阴能内守，而达通调之效。肠腑郁热，大便秘结难解者，李老常加生大黄、全瓜萎泻下导滞，使其无所积聚、上下得通，恢复肠腑通降之性。肺气郁闭，肠腑不通者，此为上焦塞则致下焦闭，李老常配用桔梗，使上焦开通，下焦复通，以达“提壶揭盖”之效。

3.2 祛湿通阳

祛湿通阳法针对于眩晕属痰湿阻滞证者。证机要点在于痰湿阻滞，清阳受遏，失于升通。使用“通法”意求清化痰湿，通达清阳，复其轻灵之性，俾主感觉运动功能得以复用。临床上表现为眩晕，头重如蒙如裹，身体重沉，嗜睡困乏，遇阴雨天气重沉困乏之意尤甚，纳谷不馨，苔腻，脉滑。李老以半夏白术天麻汤加减化痰祛湿，通达清阳。方中半夏、白术、苍术健脾化痰；茯苓、泽泻通调水道；黄芪、干姜相合通补阳气，配六神曲、陈皮等通复胃气。药理学研究证实，半夏白术天麻汤可保护血管内皮细胞，有效改善脑血流灌注[12]。且天麻中含有的天麻素能减少外周血管阻力，增加血管顺应性，改善脑循环[13]。

湿性重浊，易阻滞气机，气机不通顺更易生湿浊，二者环环相扣，互为因果。《素问·太阴阳明论篇》中云：“伤于湿者，下先受之。”伴尿少、下肢浮肿者，为体内阴阳失衡，水湿疏布不通而致，酌加桂枝、茯苓、泽泻等利水消肿，通利水道。李老善用桂枝通腠理内外，通机体水道运行。《医宗金鉴》中云：“用桂之辛温，宣通阳气，蒸化三焦以行水也。”桂枝既可调气机[14],温脾阳而助水运，又能扶肾阳、助气化而逐水湿[15]，为通调水道之良药。李老指出：“气顺则一身之津液亦随气而顺”，遇胸闷不舒、叹息、嗳气频作者，为气机不得调达，常选用百合、香附、枳壳、绿梅花等理气之品使气机疏泄，增加通利痰湿之效。临床伴脘痞纳呆、恶心欲吐者，李老常配以少量砂仁、豆蔻仁化湿开胃，恢复谷物之仓通降之性。

3.3 化瘀通络

化瘀通络法用于眩晕肾亏瘀阻证者。证机重在肾亏精损，精血生化失常，气滞血瘀，脑络失于通运。使用“通法”意在补肾化瘀，通利脑络，使气血流通恢复，脑髓充盈，生息不止。临床多表现为眩晕、头痛、健忘、伴耳鸣耳聋，面色晦暗，舌暗，舌苔有瘀斑、瘀点，脉或结，或代，或涩。李老喜用桃红四物汤加鹿茸、牛膝、杜仲等补益肝肾药物以益肾活血，通利脑络。方中桃仁、红花、川芎以辛散之性通调气血；当归、白芍养血柔肝；熟地黄滋养阴血。遵从“精血同源”之理，以桃红四物汤养血通络配伍补益肝肾药物使精血生化有源而不竭。药理学和实验验证表明此方中有效活性成分能调控核因子κB信号通路和细胞凋亡通路中的关键蛋白，抗炎、抗氧化应激以保护血管[16]。

《医学正传》重指出眩晕为“中风之渐”，对于半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩等久病入络者，李老常选地龙、全蝎、僵蚕等搜风通络，取虫类药走窜之性，使络脉疏通，气血畅流。精髓不充、脑络不通、神机失用而致痴呆者，李老常配益智仁、黄精、丹参、三七等药补肾活血[17]。

3.4 补虚通脑

补虚通脑法用于治疗眩晕日久气血亏虚者。证机之要在于气血不足，或无以升清，或生风内扰，致使血脉失于通养。“虚者，助之使通”，使用“通法”意在调养气血，通调血脉，恢复脑之生机。临床表现为眩晕缠绵不解，劳累后加重，神疲乏力，少气懒言，面色少华，爪甲不荣，舌质淡，苔薄白，脉细弱。《四圣心源·中气》提到：“医家之药，首在中气。”脾胃居中焦为气血生化之源，李老尤其重视健脾以调养全身气血，善用简方六君子汤加减健脾益气，通调血脉。临床研究表明六君子汤具有调节椎—基底血流灌注的作用[18]。

李老认为，五脏之气通于五官九窍与脑相关，气血充盈，则五脏之气强健，诸窍通用，脑之生机方复。伴心悸、健忘、失眠多梦，体虚乏力者为心脾两虚，选用归脾汤补养心脾，酌加焦三仙、枳壳等理气和胃之品促血生化以防滞涩[19]。年老而大便干结难解者，常选用肉苁蓉、当归、生地等益气养阴、补阳养血之品润通肠道[20]。李老认为眩晕日久多累及于肾，须注意固护先天之本，见五心烦热，潮热盗汗，舌红苔少，脉细数等肾阴虚证表现者，以左归丸补肝肾之阴。随病程进展，阳气渐虚，终呈阴阳两虚之证，兼有四肢不温，萎靡怕冷者，选用补天大造丸加巴戟天、仙灵脾、肉桂等阴阳双补。

4 验案举隅

4.1 化痰祛湿，通达闭处

患者，男，65岁，主诉：头晕10余天。就诊时患者诉头晕，头重如裹，劳作后更甚，乏力，畏寒，汗多，尤以手足偏重，口干欲饮，咽部有异物感，纳差。舌质红，苔白腻，边有齿痕，脉沉小尺弱、节律时有不正。血压：158/90 mmHg。查体未见阳性体征。中医诊断：眩晕病，证机为痰湿中阻，风痰上扰，窍脉失通，属痰湿阻滞证。治法：燥湿化痰，息风通阳。拟予半夏白术天麻汤加减，处方：法半夏10 g、天麻10 g、生白术10 g、茯苓后下10 g、钩藤3 g、菊花6 g、生黄芪30 g、党参10 g、桂枝6 g、仙灵脾20 g、怀牛膝10 g、厚朴6 g、苏梗10 g、制香附10 g，7剂，每日1剂，以水煎煮，早晚分服。嘱患者监测血压。服用7剂后患者头晕乏力、头重如裹等症状即已缓解，继以原方去桂枝、菊花巩固疗效。

按 本例患者痰湿内生，随气升降，风阳夹痰浊上扰导致清阳伸展不通而致眩晕发作。辨证关键在于痰湿阻滞，导致清阳、津液、气血不通。风痰交结于喉，患者自觉有“异物感”；清阳受浊痰蒙蔽不通，则头重如裹；痰湿阻滞于内，津液疏布失于通调，故口干多汗；痰滞气血运行不通，身阳受遏，机体失于温通，故无力畏寒；痰湿中阻，胃气不通，故纳食不佳。回顾本病例，乃痰湿导致通用失利，祛其痰湿则清阳得通，咽中异物自消，津液疏布如常，营卫自和。故治以“通法”化痰祛湿，宣通上下，通达阻闭之处，方予半夏白术天麻汤加减。全方以化痰祛湿，通达清阳、津液、气血为主，契合患者痰湿阻滞，蒙闭不通的病机，故收效明显。

4.2 补益气血，通养血脉

患者，男，45岁，主诉：头晕反复发作1年，加重1周。患者于2020年5月下蹲起身及左右翻身时眩晕，发作时自觉天旋地转，行走欠稳。近1周上述症状加重。刻诊：头昏，起身、翻身、劳作后加剧，疲惫乏力，食少便溏，大便5～6次/日，量少，伴腹胀肠鸣。舌质淡、边有齿痕，苔白腻，脉细。血压：98/60 mmHg。超声提示椎—基底动脉的血流速度减缓。中医诊断：眩晕病，辨证为土松木摇，脾虚风动，津液失布，脑窍、血脉失于通养。治法：补益气血、通养血脉。拟予六君子汤化裁，处方：生黄芪15 g、炒白术12 g、党参 10 g、茯苓10 g、陈皮6 g、法半夏10 g、砂仁后下4 g、丹参15 g、红花6 g、怀牛膝10 g、杜仲10 g、炙甘草3 g，10剂，嘱其水煎温服，勿食生冷之品。服至第6剂，患者眩晕既已明显好转。

按 本案患者本虚标实，以本虚为主，辨机核心在于土松木摇，气血亏虚导致清窍血脉通养失调，眩晕发作。《灵枢·口问》云：“上气不足……目为之眩。”脑窍之运转需气血供养方能维持正常生命活动。气血不足，劳作活动后更伤气血、眩晕则呈加重之势。脾胃乃气血生化之源，咎气血亏虚之宿因，脾胃之责不可避脱。脾土虚乏，无以固木，故木摇风动，眩晕不止；土松无以涵守津液，故津液疏布失调，导致便溏腹泻。治宜追溯血脉失于通养之源，运用“通法”以六君子汤加减补益气血，通调血脉。全方通补兼顾，健脾升清，使气血生化有源，与患者土松木摇、血脉失养之病机紧密契合。10剂服用之后，续以六君子汤随症加减巩固疗效，半年来眩晕未再发作。

5 小结

李果烈深谙中医经典理论，结合多年临床经验，总结眩晕发病关键在于脏腑气血阴阳失衡，气血通运失调，脑运不通。治疗以通为常，活用“通法”使脏腑阴阳平秘相宜，气血周流不息。临床治疗用药灵活，秉通用之机，顺脏腑之性，以使机体恢复正常新陈代谢。对于肝阳亢盛，脑窍不通者，予以天麻钩藤饮化裁潜阳通窍；对于痰湿阻滞，清阳不通者，予半夏白术天麻汤祛湿通阳；对于气血失调，肾虚血瘀，脑络不通者，予桃红四物汤为基础方加益肾药物化瘀通络；对于气血不足，土松木摇，脑失通养者，予六君子汤、归脾汤、左归丸等加减补虚通脑。李果烈运用“通法”辨治眩晕经验是长期临床实践归结所得，契合中医整体观，收获良好疗效，值得临床学习与借鉴。