从虚、瘀、毒探讨胃癌术后的诊治

代金钟 俞菲菲 李春婷

胃癌是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，在我国发病率仅次于肺癌，预后相对较差，严重威胁人类的生命健康[1]。手术是胃癌的主要治疗手段，但术后胃肠功能紊乱、消化不良、复发转移等问题严重影响着术后患者的生活质量，中医药在降低转移复发率、延长生存期、改善生存质量方面有着积极意义[2-3]。

中医学并无胃癌之病名，根据临床表现可把胃癌归入“噎嗝”“积聚”“伏梁”“胃痛”等范畴。胃癌患者癌毒内蕴，正气受损，加之手术攻伐，导致脾气虚弱、瘀毒搏结，病机总体以虚为本，以实为标，虚、瘀、毒贯穿疾病发展始终，三者互为因果，相互影响，为胃癌术后基本病机特点。现笔者以虚、瘀、毒立足，探讨本病的病理机制及治法治则。

1 发病机制责之于正虚、血瘀、癌毒并生

1.1 脾气亏虚是胃癌术后的病机根本

《医学正传·胃脘痛》云：“胃脘当心而痛……未有不由积痰食积郁于中，七情九气触于内所致焉。”本病病位在胃，与肝脾相关，其病因无外乎内外两端，内因如禀赋不足，情志不遂，忧思恼怒，外因如饮食不节，喜食肥甘，嗜酒无度，凡此种种皆致中土困乏，脾胃受损。朱震亨《活法机要》云：“壮人无积，虚人则有之，脾胃虚弱，气血两亏，四时有感，皆能成积。”《素问·评热病论篇》亦云：“邪之所凑，其气必虚。”脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃虚弱，正气不足，无力抗邪，癌毒则趁虚而入，侵犯机体，胃癌乃生。《素问·至真要大论篇》云：“坚者削之，结者散之。”癌毒积聚胃腑，戕伐中土，损伤气血，此时施以手术攻削之法，有形癌肿得以祛除，但术后脾胃虚弱的本质仍在，手术本身又对机体造成巨大打击，再次挫伤正气，多重因素下，脾胃虚弱愈加显著。

对于胃癌术后的辨证，近代医家也多以脾胃亏虚论治本病，认为该病的病机关键在于脾虚。如刘沈林教授[4]认为胃癌术后患者大多正气不足，气血亏虚，临床以脾胃不足为主要病机特点，在治疗上强调补益后天，顾护脾胃。贾英杰教授及其团队认为胃癌术后的病机总体以脾胃虚弱为本，以肝郁气滞为标，治疗上以抑木扶土为法，健脾气以培本，疏肝气以治标，可明显改善患者临床症状，提高生活质量[5]。单兆伟教授[6]认为胃癌术后正气损伤，因虚致实，治疗上不离扶正祛邪的原则，自拟芪竹方健脾养阴，扶正抗癌，具有预防胃癌术后复发与转移作用。

可见，胃癌术后患者在饮食不节、嗜酒无度、情志不畅等病因影响下，复加手术创伤，癌毒攻伐，脾胃虚弱为该病主要病机特点。脾虚轻者，中焦运化失常，食物腐熟无力，致使术后消化不良的产生，表现为纳差乏力、面黄消瘦、腹胀嗳气等症；脾虚重者，正气虚弱无力，机体免疫功能下降，残留之毒死灰复燃，导致肿瘤复发甚至转移的可能。总之，脾胃虚弱是胃癌术后病机之根本，贯穿于疾病整个过程，对胃癌术后的病情发展起到决定性作用。

1.2 瘀血阻络是癌毒变生及依附的病理基础

《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”《临证指南医案》曰：“初病在经，久病入络。”胃癌病程较长，中焦虚弱无力，气血化生乏源，血液运行不畅，致瘀血阻络，脉络不通，故术前大多已有瘀血产生。术中胃体大部分遭到切除，机体组织受损，血脉中断不通，气血停滞化生瘀血；胃腑多气多血，壁内血管丰富，术中损伤血管脉络，血溢脉外形成瘀血；加之脾胃不足，胃腑受创，升降失调，气机不畅，为瘀血形成提供了有利条件。相比而言，胃癌术后瘀血更易形成。《金匮要略》言：“腹不满，其人言我满，为有瘀血。”《临证指南医案》云：“久痛在络，气血皆窒。”胃癌术后消化不良等症状的发生与瘀血形成相关[7]，瘀血内停，脉络不通，气机受阻，致使脾胃运化受碍，水谷腐熟无力；瘀血不祛，新血不生，血不荣络，胃腑失于荣养，亦会导致残胃黏膜的炎症。《素问·举痛论篇》言：“血气稽留而不得行，故宿昔而成积矣。”《圣济总录》云：“瘤之为义，留滞不去也。”瘀血为有形之邪，阻于胃腑脉络，影响气机运行，易与他邪搏结，瘀血日久不祛，有向癌毒转变风险，并且作为癌毒载体，粘附于残胃黏膜，形成瘀毒胶着之态，间接促进胃癌的复发甚至转移。

现代研究证实肿瘤患者体内存在血液高凝状态，为肿瘤复发、转移提供了有利条件，在此基础上形成血栓，是导致患者并发症和死亡的主要原因之一[8-9]。刘沈林[10]认为胃癌术后患者血液处于浓、黏、凝、聚的高瘀滞状态，血液成分和流态异常可致血流缓慢、瘀滞，符合中医血瘀证的微观病理变化，反映了肿瘤疾病血瘀证的本质。王晓杰等[11]认为胃癌术后患者血液流变发生了明显变化，容易导致体内血栓形成，对胃癌术后患者的预后产生直接影响，通过活血化瘀治疗能够有效改善机体凝血功能，预防血栓形成，减少肿瘤的复发及转移。

总之，瘀血阻络是胃癌术后关键的病理因素，无论脾虚日久或手术损伤均可导致胃癌术后瘀血的形成，瘀血久滞不祛，不仅引起术后消化不良症状以及残胃黏膜炎症，又可变生癌毒，并且作为其载体依附残胃，形成瘀毒搏结难解之势，在胃癌术后的复发、转移过程中起着重要推动作用。

1.3 癌毒走窜是肿瘤复发转移的内在机制

《瘟疫论》指出：“若无故自发者，以伏邪未尽。”癌毒不同于一般邪气，既是病理产物，又是致病因素，其性顽烈，根深蒂固，不易祛除，并能生长繁殖。手术虽能切除原发病灶，但无形癌毒往往难以完全祛除，留滞于脏腑经络之间，成为日后复发转移的隐患。《金匮要略心典》云：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓。”胃癌术后，脾胃虚弱，运化失职，升降不调，形成气滞、痰浊、湿热、食积、瘀血等病理产物，然而中土贫瘠，正气亏虚，无力祛邪，邪气久蕴，相互搏结，长期刺激机体，可孕育毒邪。癌毒潜藏机体，消磨正气，伺机而动，一旦正气耗损，脏腑功能失调，机体平衡被打破，正气无力抵御毒邪，则癌毒走窜发病，致使肿瘤复发以及转移。

国医大师周仲瑛提出癌毒学说，认为胃癌术后以癌毒内结为先，强调抗癌解毒在胃癌术后疾病中的重要性[12]。孔颖泽等[13]认为癌毒是胃癌发生及发展的直接影响因素，余毒未清是造成胃癌术后复发、转移的关键。陆拯教授[14]认为胃癌术后的关键病机在于“胃气亏损、毒邪内伏”，残存毒邪深藏胃腑，沉伏不出，在正气亏损时，成为胃癌术后复发以及转移的主因。

可见，癌毒是胃癌术后重要的病理因素，其来源主要包括手术未能尽除的残存余毒，以及邪气搏结长期刺激残胃形成的新生毒邪。癌毒伏藏胃腑，与正气相搏，待正气受损，无力抗邪，癌毒则以猛烈之势主导病情的进展。总之，癌毒走窜是胃癌术后肿瘤复发及转移的内在机制，对本病的预后转归起到重要作用。

2 治法治则以扶正、化瘀、解毒为核心

2.1 从虚论治，扶正固本

张介宾于《景岳全书》言：“中虚则烦杂不饥，脾弱则食不运化，此宜专养脾胃。”《张氏医通·积聚》谓：“善治者，当先补虚，使气血壮，积自消也。”脾气虚弱乃胃癌术后的病机根本，故临证治疗时应谨守脾虚为本的病机要点，处方用药以益气健脾、扶正固本为先，并且贯穿治疗始终。益气健脾法以四君子汤为代表，常用药包括党参、黄芪、白术、黄精、茯苓、薏苡仁、甘草等品，此类药物健脾益气，扶正安中，使得“正气存内，邪不可干”。现代药理研究显示，四君子汤含药血清可以有效抑制胃癌SGC-7901细胞增殖及侵袭，且药物浓度越高，对肿瘤因子的抑制作用越强[15]；健脾益气法有增强机体免疫功能，减少手术并发症、后遗症，改善生活质量等优势，对胃癌术后患者有着积极影响[16]。胃癌术后，中焦虚弱，正气大亏，此时调补切忌一味峻补蛮补，防止“虚不受补”，宜药用平和、缓慢图治，不宜药量过大、种类繁杂，导致胃气壅滞，可酌情选用理气及消食之品，如佛手、木香、砂仁、枳壳、鸡内金、炒谷麦芽等，有助胃气条畅、升降有序，起到补中有消、补而不滞之功。胃体阳用阴，喜润勿燥，气虚经久不愈，胃阴亦会随之亏虚，出现气阴两虚之候，此时可易党参为太子参，加用沙参、麦冬、玉竹等滋补胃阴，使气阴兼顾，正气得复。

2.2 从瘀论治，化瘀防变

清代唐容川于《血证论·男女异同论》：“瘀血不行，则新血不生。”《血证论·瘀血》亦云：“瘀血在经络脏腑之间，则结为癥瘕。”胃为多气多血之腑，瘀血阻滞经脉，必致气血受损，胃络失养，同时瘀血滞久又可变生并承载癌毒，促进肿瘤的复发及转移，故胃癌术后的治疗定不能离活血化瘀之法，此为本病治疗的重要环节。《素问·至真要大论篇》云：“结者散之，留者攻之。”活血化瘀药物多辛散能行，味苦通泄，有助血脉通利、气血运行，既可防止瘀血化毒转癌，又使余毒无从依附，达到瘀祛毒清之效。方药可选丹参饮或失笑散加减，常用如丹参、丹皮、石见穿、当归、红花、莪术、三棱、九香虫、桃仁等品。现代药理研究证实活血化瘀法在改善血液循环、诱导肿瘤细胞凋亡、预防肿瘤复发转移、减轻放化疗毒副作用、延长生存期等方面有明显优势[17-18]。然而活血化瘀之法不可滥用、误用，在临证之时强调根据病情、证候及血瘀程度，合理选用，灵活配伍，以达气血调畅。疾病前期，正气不足，瘀血不甚，此时活血药物剂量宜轻、药性宜平，如丹参、川芎、当归等，并配伍益气行气之品，借助气行推动血行，若用量过大、药性峻猛，不仅损伤正气，还有促进癌毒走窜、诱发出血等风险。疾病后期，病程较长，瘀血明显，可用三棱、莪术、桃仁等破血消癥。若瘀血深重，瘀毒搏结，难以根除，可酌加斑蝥、水蛭、土鳖虫等虫药行走攻窜、逐瘀解毒。

2.3 从毒论治，解毒抗癌

《仁斋直指附遗方论》言：“癌者上高下深……毒根深藏，穿孔透里。”癌毒具有潜伏隐匿、猖顽乖戾、顽固黏滞、易损正气的致病特点[19]，手术可以切除有形肿块，但无形癌毒“毒根深藏”，难以尽除，伏于残胃，伺机而动，一旦机体功能紊乱，残毒蓄势反攻，导致病情反复，甚至复发转移。因此，解毒抗癌之法是预防胃癌术后复发转移的关键。现代药理研究证实，许多药物具有解毒抗癌功效并广泛运用于临床，常用如半枝莲、白花蛇舌草、仙鹤草、石见穿、山慈菇、土茯苓、藤梨根、全蝎、蜈蚣等[20]。此类药物通过多种途径起到抑制肿瘤细胞生长繁殖、诱导细胞凋亡、抗肿瘤血管生长、逆转细胞多药耐药、提高机体免疫力等作用[21-22]，如半枝莲通过调控PI3K3K/AKT/m TOR通路诱导肿瘤细胞发生自噬性凋亡从而发挥抗肿瘤作用[23]；白花蛇舌草通过调节Fas/FasL、IL-6/STAT3等信号通路，抑制细胞增殖和促进肿瘤细胞凋亡[24]；藤梨根含有熊果酸、齐墩果酸、槲皮素、β-谷甾醇等多种成分，可以有效抑制肿瘤细胞增殖、阻滞细胞生长周期、抑制胃癌转移[25]。临证治疗时在扶正固本、整体辨治基础上，根据癌毒性质、毒力及表现合理选用，如热毒者，可用半枝莲、蛇舌草、仙鹤草等清热解毒；瘀毒者，可用石见穿、蜈蚣等化瘀解毒；湿毒者，可用土茯苓、薏苡仁等燥湿解毒；癌毒轻者，可选蛇舌草、猫爪草等毒性较小；癌毒深重，可选斑蝥、蜂房、全蝎等攻伐剔毒。

2.4 整体论治，随症加减

胃癌术后病程长久，病机复杂，由于生活背景、饮食习惯、心理状态、地域气候等差异，容易兼杂其它的病理因素，如痰湿、郁热、寒凝、食滞等，临证之时除把握虚、瘀、毒的总体病机特点以外，仍需根据整体情况，辨证施治，灵活加减。若患者胸闷腹满、口黏口甜、食欲不振、困怠乏力、舌苔白腻，属于痰湿中阻，治法兼以除湿化痰，加用苍术、厚朴、藿香、佩兰、薏苡仁等；若患者性情急躁、感胃脘烧灼、嘈杂吐酸、口干口臭、大便难解，属于郁热之象，治法兼以清泄郁热，加用黄芩、栀子、知母、丹皮、蒲公英等；若胃中寒冷、得热痛减、喜温喜暖、肢寒怕冷、舌苔薄白，治法兼以温中散寒，加用高良姜、桂枝、肉桂、吴茱萸等；若嗳腐吞酸、胃痛痞胀、食积胃中，治法兼以消食和中，加用神曲、焦山楂、炒谷麦芽、炙鸡金等。

3 病案举隅

患者，女，56岁，2019年8月26日就诊。患者2018年7月于当地医院行胃癌根治术，术后病理示：低分化腺癌，术后行辅助化疗6个周期。刻下症见：纳谷不香，多食易胀，胃脘隐痛不适，时有嗳气，嗳气则舒，面色暗黄，倦怠乏力，睡眠尚可，大便干结，约2日一行，小便调，舌质黯淡，苔薄白腻，脉细弦。证属脾虚气滞，瘀毒留恋；治拟健脾益气，和胃助运，活血解毒。处方：党参10 g、黄芪10 g、生白术10 g、茯苓10 g、生薏苡仁30 g、姜半夏10 g、陈皮10 g、广木香10 g、当归10 g、莪术10 g、白花蛇舌草15 g、半枝莲15 g、藤梨根10 g、莱菔子10 g、炒谷麦芽各15 g、甘草3 g，共14剂，每日一剂，早晚煎服。二诊：患者诉服药后胃脘不适减轻，食欲渐振，仍感乏力，大便1～2日一行，余病情平稳，舌淡红，苔薄白，脉细弦。前方去莱菔子、莪术，加黄精10 g、石见穿15 g，继服14剂。三诊：患者纳差、乏力改善，守方加减继服3月，其后病情稳定，生活质量良好。

按 本案患者为中年女性，罹患胃癌日久，脾胃之气虚弱，瘀毒之根深藏，尽管手术切除了原发癌肿病灶，但瘀毒之病理因素仍在，再经数次化疗克伐，导致其脾胃之气更加亏耗，瘀毒之邪留恋不去。中医认为“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”，故治疗时首要任务为健脾益气，扶正固本，使脾胃运化得宜，正气驱邪有力，所谓“有胃气则生”。其次，施以活血化瘀、解毒抗癌之法，既可防止瘀毒搏结难解，又可阻断肿瘤复发转移根源。方中党参、黄芪、白术、茯苓健脾扶正；陈皮、木香调畅气机，疏通中土；半夏、生薏苡仁化湿解毒；当归、莪术活血化瘀；蛇舌草、半枝莲、藤梨根抗癌解毒；炒谷麦芽合用，消食和中，补中有消。诸药合用，共奏扶正化瘀解毒之效，切合病机，效果明显。

4 总结与体会

胃癌患者经历手术治疗后癌灶得以切除，但术后机体具有脾胃亏虚、瘀阻胃络、癌毒蛰伏等病机特点，导致病情绵延、免疫下降、复发转移等可能，严重影响患者的生活质量以及身心健康。胃癌术后病症不一、病机复杂、病理兼夹，使得该病的中医诊疗具备一定的难度。本文从“虚、瘀、毒”三个角度，详细探讨了胃癌术后的病理病机及治法治则，临证治疗时立足于“虚、瘀、毒”并存的病机特点，合理运用扶正固本、活血化瘀、解毒抗癌等治法，并从整体出发、辨证论治，往往可以收获意外之效，从而提高胃癌术后患者生存质量，发挥中医学特色优势。