浅析张锡纯治头痛经验

孔晓 宋金丽 李春红

张锡纯，字寿甫，清末民初名医。在西学东渐思潮的影响下，张锡纯开始接触西方医学，注重中医经典，以中医为本、西医为辅，著成《医学衷中参西录》一书。该书从理法方药各方面总结其多年的行医经验，对后世具有十分重要的临床指导意义。通过整理散在于该书各章节中关于治疗头痛的内容，从病因病机及方药着手，探讨张锡纯在治疗头痛方面的经验。

1 强调气机失常在头痛发病中的作用

1.1 元气不敛是引发头痛的先天之源

《普济本事方》云：“肾气不足，气逆上行，头痛不可忍。”《类证治裁·头痛》云：“肾虚水泛者，头痛如破。”《血证论·晕痛》亦云：“肾虚则头痛……下虚上实，过在少阴是也。”历代医家多认为元气是先天资始之气，该气充盛则冲开督脉上注于脑，反之元气不足，脉络不充，则无物可养脑窍。张锡纯除了认同元气施养脑窍的功能外，更强调其敛镇的作用，认为此才是元气的根本之功。究其原因，只有敛镇住先天生命之源，使其施养有度，调节有序，气血才可源源不断上养脑窍。

张景岳云：“阴阳和则出入有常，阴阳病则启闭无序。”元气敛镇于中宫，生元阴元阳，阴平阳秘，使神气归根，浊邪不能上犯，则脑窍清明。元气不敛，可致下焦失于固摄，元阳浮越；可致阴阳亏损，不能输其有余，阴阳失衡。在此基础上，或恣生浊邪，或无物濡养，皆使脑窍失用，发为头痛。孙宇[1]认为，肾惟有先将元气敛镇住，元阴元阳方可充足，才能进一步保障脑部功能的正常运行。仝小林[2]认为脑作为顶焦，通过神系主持肾气的运动，使元气得以敛镇，肾脏正常发挥功能。现代研究[3]也表明，针刺督脉的穴位可以为脑组织的修复提供物质基础和通路。可见，元气敛镇则精微物质不断通过脉络上养脑窍，使脑神充沛，而脑神得养又可指挥肾脏敛养有度，如此循环往复，机体方能运行如常。

1.2 大气虚陷是头痛发生的重要原因

大气，张锡纯称之为“后天全身之祯干”，即《内经》中之宗气。生理上，脑为奇恒之腑，以脑气为用，脑气发挥作用需脑血濡养。大气作为后天气血的纲领，可辅心行血，大气的推动是血液不断上输于脑的动力，大气运行正常是脑有所养的基础。另一方面，脑为元神之府，元神主宰生命活动，为脑气中之精微所化[4]，司脑的生理功能，脑气充则神明安。而脑气需大气的供养，只有大气运行如常，脑神才能发挥正常的生理功能，大气运行正常也是脑司其职的功能保证。病理上，《灵枢·口问》云：“上气不足，脑为之不满。”大气不在本位，虚而下陷，失于贯注之能，脑气失养，脑神失用，头部的营养输送与功能发挥均得不到后天的有效保障。程钟龄《医学心悟·头痛》也说：“头为诸阳之会，清阳不升则邪气乘之，致令头痛。”大气虚陷，全身气机升降逆乱，清阳无以升至脑窍，使脑中不和，发为头痛。

《灵枢·邪客》云：“宗气积于胸中……以贯心脉而行呼吸焉。”张锡纯在此基础上提出宗气既为后天诸气之纲，又为全身血脉之纲，强调了宗气的统摄地位。喻昌首次提出人的一切生理活动均与大气紧密相关，张锡纯则进一步指出大气有支撑全身的功能，人的精神活动、心思脑力、肢体运动皆赖此气支撑。

1.3 二气上逆参与头痛的发生

二气上逆，一指肝气上逆，一指冲气上逆，二者之间相互影响。

肝为将军之官，内寄相火，肝气上逆则所寄相火妄动上亢，肝气肝火挟血上充于脑。另一方面，肝主疏泄，为肾行气，肝气上逆会鼓动肾脏，使相火不能守其位，气火亦会挟血上僭，发为头痛。如《脉经》云：“足厥阴与少阳气逆，则头目痛。”孙西庆[5]认为肝血虚致阳亢日久，耗伤肾脏阴液，阳亢于上，阴虚于下，多头目胀痛。段淑珍[6]认为肝气不舒，肾水不足，气郁化火，水不涵木，上扰清空亦出现头痛。冲脉隶属阳明胃腑，冲气上逆则阳明胃腑之气失下行之常，饮食停滞化生痰涎，故冲气多挟痰湿邪气上犯，上冲至头部则脑中痛。“肝气之暴发，更助冲胃之气上逆”(《医学衷中参西录·论冲气上冲之病因病状病脉及治法》)。吴谦《医宗金鉴·删补名医方论》中亦提到“肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉”，故肝与中焦脾胃多相互为病。冲气上逆多由肝气横犯导致，又会加重肝气的上冲，二气之间互相影响，使气血挟邪并冲于脑。脑为“元神之府”，喜清净，此二气上逆则使脑窍失其清净之所，发为头痛。

1.4 脑气筋失用是头痛发生的结构体现

脑气筋，即现代医学所说的脑神经等。邵同珍《医易一理·周身脑气筋图》提到：“脑气筋三十一对……无微不到，人身能知觉运动及能记忆古今，应对万事者，无非脑之权也”。王宏翰《医学原始》云：“耳目口鼻之所导入，最近于脑，必以脑先受其象而觉之，而寄之，而存之也。”张锡纯亦认为脑气筋有司知觉、运动、思维的功能，且探其本源，认为元气充为脑气筋具备功能的基础，大气盛为其发挥功能的保证。脑气筋与人体的感觉系统息息相关，其司知觉的机能正常则脑中和。病理上，无论是脑中气血充逆还是气血亏损，皆会影响脑气筋的功能，其司知觉的机能失用则脑窍不利，出现头痛之症。“彼脑充血者，血之注于脑者过多，力能排挤其脑髓神经，俾失所司。至脑贫血者，血之注于脑者过少，无以养其脑髓神经，其脑髓神经亦恒至失其所司”(《医学衷中参西录·论脑贫血萎废治法》)。故脑气筋失用是头痛发生的结构体现。

2 治法讲究调气血，辨虚实，审脏腑

张景岳云：“病之生也，不离乎气，而医之治病也，亦不离乎气。”张锡纯亦认识到调气的重要性，其对头痛的治法可总结为调气血、辨虚实、审脏腑。调畅气血是治疗头痛的中心环节，因百病气为先，实证活血行气，虚证益气生血。再者，注重脏腑气机的运行，元气不敛责之肾脏，治以敛元气、补肾精；大气虚陷责之脾胃，治以升宗气、补中焦；二气上逆责之肝脏，治以降气敛冲。

2.1 调畅气血

《丹溪心法·六郁》：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”气血畅则阴阳调，气血乖戾，百病皆生。《素问·调经论篇》：“血之与气，并走于上……气反则生，气不反则死。”徐大椿《杂病证治》：“血不配气……不能荣经络以上奉于头，故头痛不止。”可见无论虚实之证皆须重视气血运行是否顺畅。若气血冲逆上行，则脑部充塞作痛；若气血亏虚运行无力，则清窍失养作痛。治法上，张锡纯以实则活血行气，虚则益气生血为思路。其多用茵陈、川楝子、生麦芽来调畅气机，既理肝气又可折上逆之气的反动之力；不用柴胡、桂枝等升提之品，恐致气机上逆太过。建瓴汤中加活血之品效果更优，体质壮实者加大黄，体质偏弱者加桃仁、丹参，单用强镇亢逆不如以血配气，调畅其性。自拟方加味补血汤，方中黄芪、当归同用，以黄芪为主药，用量倍当归，辅以甘松振奋心脏，以期达到益气生血的目的。

2.2 收敛元气，峻补肾精

肾元不足所致的头痛治以补益。金元时期李东垣运用人参、黄芪等补气药治疗元气热伤的头痛，明代兰茂对于肾虚头痛多用十四味建中汤、六味地黄汤等补肾阳、滋肾阴[7]，清代冯兆张在《冯氏锦囊秘录》中提到“肾虚头痛……用补中汤加芎归，或姜附理中汤”以补益虚损。张锡纯治疗肾元亏损所致的头痛多以收敛元气之药为主，补气之品为辅。他认为人之元气与天地间磁气类似，皆有收敛之性，因此应用收敛之药顺其性。其善用山茱萸或将生龙骨、生牡蛎作为对药使用来敛元气，再辅以补养之药。山茱萸于补敛之中又可调畅气机，一药兼具补、敛、通三用。对于肝肾双亏者，多用山茱萸伍枸杞；肝脾肾三脏皆亏者，山茱萸多伍山药。张锡纯认为生龙骨、生牡蛎敛正不敛邪，对于阴虚阳越者可用此对药辅以熟地黄、生山药滋阴敛阳。肾气不足的治疗除了收敛元气外，亦需峻补肾精。鹿角生于头顶的督脉处，督脉为脑髓来源之路，故张锡纯多用鹿角胶填补脑髓。胡国恒[8]认为肾脑密切相关，肾气亏虚则濡养脑窍之源水已断，多并用补敛、充髓之法治疗头痛，效果显著。杨赣军[9]等认为肾虚在头痛的发生中起着关键作用，肾虚日久则脑窍失用，故治疗上多将敛气与填髓并举。

2.3 补养脾胃，升提宗气

《灵枢·五味》云：“谷不入，半日则气衰，一日则气少矣。”大气虽由元气、脾胃水谷之气、呼吸之清气三者构成，但脾胃水谷之气尤为重要。概因人脱离母体后先天元气以敛藏为本，自然界之清气虽随呼吸时刻灌溉，但“出三入一所得者甚少”，惟有脾胃水谷之气通过饮食补助颇多。《医学求是·血证求原论篇》又云：“土位于中……升降之权又在中气……升则赖脾气之左旋，降则赖胃气之右旋也。”脾胃为升降之枢纽，若脾胃健运，升降有序，则大气运行畅达，清阳能升，浊阴能降。故大气虚陷所致的头痛可从补脾胃、升宗气着手。

张锡纯善用白术、山药、人参等品补益脾胃。白术甘苦辛，甘补苦燥辛散，善健脾胃、消痰湿，配柴胡等升药可调肝，配代赭石等镇药可养心，配麦冬等润药可益肺，配地黄等滋阴药可补肾。白术配伍得当，滋补木火金水各脏，可谓生化万物。山药生用入汤，其汁粘稠，停留胃肠时间更长，补益之力更彰。现代药理研究也表明，生山药中含有更多薯蓣皂苷，具有更强的胃黏膜保护作用[10]。人参多用于气虚重证或气阴皆不足者，气陷重证可伍柴胡，一补一升；气阴双亏者，人参多伍知母，一补一润。除补益脾胃外，还应升提宗气，引气上达巅顶。可辅柴胡、升麻、桔梗类以升提气机，左右中三路并进，方使宗气归于本位且上输气血于脑。李东垣善用补气升阳之法，从脾胃着手升补下陷之气[11]。陈吉全[12]提出调补宗气法，调宗气运行之障碍，补宗气之不足，用于指导临床，疗效亦十分明显。

2.4 滋肝敛冲，降气引血

《素问·方盛衰论篇》言：“气上不下，头痛巅疾。”《素问·生气通天论篇》云：“阳气者，烦劳则张，精绝。”可见肝气肝火挟血亢于上，充塞脑部，致头痛发作，日久必耗损阴液，使其亏损于下，阴不系阳，如此循环则阳愈亢、阴愈损。张锡纯在治法上遵循《内经》之理，阴阳兼顾，采用滋肝潜阳之法，又兼顾气血运行，补充了降气敛冲引血的治法，使肝阴可补，逆气可降，冲血可下。其创制的建瓴汤、镇肝熄风汤等皆为此法指导。方中牛膝引血下行，生龙骨、生牡蛎、生赭石镇肝敛冲降气逆，生杭芍、生地黄等濡养阴分，使阴可系阳。二气上冲之头痛多疼痛剧烈或夜间痛甚，兼有心烦、纳少、大便燥结、两脉或单手脉弦硬等上实之象，又可见头重脚轻、脚如踏絮、脉寸盛尺虚等下亏之象。若痰涎壅盛者，加胆南星；心胃热甚者，加生石膏；肝肾亏虚者，加熟地黄、山萸肉。盖肝为木脏，木火炽盛则风起，上犯巅顶，此为上实；木脏体阴而用阳，木不藏阴，水不涵木，则下亏，故治法上虚实兼顾、标本兼治。

3 用药重视升降通利之品

3.1 喜用生黄芪升提补益

黄芪可补气、升气，生用则补中有宣通之力。张锡纯对于头痛因大气虚陷者，方中多用生黄芪。观其药量，多用六钱，重用可至一两。此种头痛多隐痛，昏沉不适，乏力，脉象轻则关前沉迟微弱，重则六部脉皆沉弱，甚则六脉不全。黄芪除升补宗气外，还可补益肝气，若遇到头痛左侧症状比右侧重、左脉弱者，也可用生黄芪[13]。黄芪性温质轻，与胸中大气同气相求；肝喜条达，虽居右位，但气机上行于左，黄芪上升之性亦与肝气相求，生黄芪用之得当则升补胸中大气，补养肝之亏损。张允岭[14]多选用生黄芪配伍当归，取生黄芪益气升阳之功，治疗气血两虚的头痛。赵建军[15]将黄芪与攻邪药配伍，取其补气升阳之性，治疗慢性偏头痛，祛邪不伤正。张喜奎[16]将黄芪与补阴药相伍，气阴双补，治疗脾肾亏虚的头痛。

3.2 善用金石重坠之品镇逆

金石重坠之品性沉降，主气机上逆诸证。张锡纯治疗气血上逆的头痛时善用此类药物，如生代赭石、生石决明、生龙骨、生牡蛎等。生赭石善降逆气，且不伤气分，与补养下焦药相伍可将补益之力直趋下焦。如人参配生赭石，人参得赭石则补益之效下行，且赭石生用尚能养血，多重用至两许，既重镇潜阳，又养血滋阴，增强血与元气相维系之力。肝主疏泄，为肾行气，生石决明使肝气、肝火不妄动，肾气不失疏泄之常，为镇肝要药。生龙骨、生牡蛎常做对药使用，《神农本草经》谓龙骨消癥瘕坚结，《本草新编》谓牡蛎消老痰。张锡纯认为此二药惟有生用才具备收敛、滋阴、开通三功。生龙牡配紫石英可敛冲气，配桂枝可敛肝气，配芡实既敛肝气又敛冲气。以此二药来收敛气机，滋补下焦阴分，通利血脉，使阴守其位，阳不上越，气畅血通，脑窍清利。张锡纯还嘱病人用磨铁锈水煎药，因其具有重镇之性，可增强全方镇肝安神之效。

3.3 多用虫类药通利

《本草问答》云：“动物之攻利，尤甚于植物，以其动物之本性能行。”张锡纯善用虫类药通利脑部神经，其谓蜈蚣“节节有脑”，且用蜈蚣不去头足，全虫入药。根据取象比类思维，蜈蚣多节段，似脊髓，节节入脑，故善理脑髓神经，治脑气筋妄行诸症。又谓蚯蚓、虫二药同用能接脑中已断之血管神经，故此二药多做药对，可搜刮络中伏邪，化瘀消痰，通脑中血脉，使血液畅行。正如叶天士言：“阳虚浊邪阻塞, 气血瘀痹而为头痛者, 用虫蚁搜逐血络，宣通阳气为主。”章次公先生治疗头痛亦多依据虫类药灵动迅速的特性来除痼疾，善用全蝎、蜈蚣、僵蚕等[17]。崔向宁[18]则将全蝎与僵蚕这两味虫药作为对药使用，使解痉镇痛之功明显增强，对各型头痛均有良效。

4 结语

张锡纯认为头痛的主要病因病机在于气机的运行失常，如元气不敛、大气虚陷、二气上逆。除此之外，他还结合西方医学的理论，提出脑气筋失用也是头痛发生的一个重要原因，为头痛的临床诊疗提供了新的思路。其治疗头痛的数种方法验之于临床也取得了良好的疗效，治愈者颇多。其自创的方剂如镇肝熄风汤、建瓴汤、加味补血汤等，以及治疗头痛的特色用药，值得我们进一步学习和研究。