针刺结合埋针治疗原发性三叉神经痛经验总结

陈印祈，马海鑫，王希典，谭 涛

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第二附属医院针灸推拿康复科，湖南 长沙410005)

原发性三叉神经痛(Primary trigeminal neuralgia，PTN)常以单侧三叉神经分布区内的反复发作性短暂剧痛为典型表现[1]，部分患者可在口角、鼻翼、面颊部、牙龈等处存在敏感区，而该区常因日常生活中如洗脸、刷牙等活动被触及而诱发疼痛。反复疼痛刺激易使患者出现一系列心理生理反应[2]，严重影响患者生活质量。目前对于原发性三叉神经痛的治疗，临床一般首选药物治疗[3]，但临床疗效好、副作用少的可选药物较少。在药物治疗无效或患者不耐受时，常选择手术干预[4-5]，包括微血管减压术、射频热凝术、伽马刀放射治疗、经皮球囊加压术等。关于PTN的病因及发病机制尚未有定论，较为流行的是血管压迫学说，但无法有效解释未发现造成压迫的责任血管的三叉神经痛症状，因此以该学说为基石的相关外科手术疗法在临床应用上具有一定的局限性[6]。针灸镇痛在临床上应用广泛且获得大众认可[7-8]，大量临床研究表明，针灸能够显著改善PTN的疼痛症状，缓解伴发的焦虑紧张情绪，且具有安全性高、不良反应少等独特优势[9]；但目前针灸治疗存在方案众多、却无相应规范的问题。本研究通过分析针灸治疗原发性三叉神经痛的临床应用现状，探讨针灸治疗PTN的应用前景及发展方向。

1 原发性三叉神经痛的中医病因病机

原发性三叉神经痛属于中医“面痛、面游风、齿槽风、雷头风、首风、面颊痛”的范畴。《类证普济本事方》载：“每多言伤气、不寐伤神则大发，发之剧则上连头，下至喉内及牙銀，皆如针刺火灼，不可手触。乃至口不得开，言语饮食并废，自觉火光如闪电。寻常涎唾稠黏，如丝不断，每劳与饿则甚，得卧与食则稍安。”这是对该病诱因、临床表现及疼痛性质和缓解因素的详细阐述。清·张璐在《张氏医通》一书中对该病病机进行了更深刻的探讨：“面痛……不能开口言语，手触之即痛，此阳明经络受风毒，传入经络，血凝滞而不行。”认为面痛是由于感受了风毒，从而导致面部阳明经络气血阻滞而发病。后世医家综前人之长，总结出该病病位在头面部，并且认为风邪是其重要致病因素：“头为诸阳之会，面为五脏之华”，风邪兼夹寒、湿、燥、火、痰、瘀、虚等致病因子侵犯头面经络而致头面气血阻滞不通，发为此病。

同时，原发性三叉神经痛的病位在头面部，而《灵枢·邪气脏腑病形篇》有言：“诸阳之会，皆在于面。”基于经络理论可知，十二经脉中，手少阳三焦经、手阳明大肠经、手太阳小肠经三经皆起于手指末端，而循行向头部，足少阳胆经、足太阳膀胱经、足阳明胃经三经均从头部而起，循行而下走向足部，手、足三阳经在面部各有循行相交，包括前额、两侧、巅顶等。从手足三阳经循行相交分布，可以发现其中部分循行部位可与三叉神经感觉分支分布有吻合之处。其中，足太阳膀胱经循行部位与三叉神经眼支配区，手太阳小肠经、手少阳三焦经循行部位与三叉神经上颌支的支配区，手阳明大肠经循行与三叉神经下颌支的支配区，足阳明胃经、足少阳胆经循行与三叉神经3支，有共同的支配区。因此，有学者认为，三叉神经痛是由于手足三阳经脉受邪，或阳明热盛、或感受风邪、或痰火上攻，致使经络阻滞于头面，气血凝滞不行所致[10]。

2 针刺治疗机制

针刺在缓解各种急慢性疼痛症状方面有确切的临床疗效[11]。针刺治疗原发性三叉神经痛不仅可即时镇痛，而且有持续镇痛的特点，相较于药物治疗，针刺在减轻疼痛程度、减少发作次数、降低复发频率方面均有优势[9]。针刺相应穴位或特定部位能够激活皮层相关的功能区域[12]，从而促使相关的神经递质或活性肽的释放，发挥调控作用。针刺镇痛机制研究表明，针刺可激活与伤害性刺激高度相关的大脑功能性区域，干预相关神经元细胞内信号转导通路，修正疼痛神经床上的各种神经信息失衡，从而减轻疼痛感觉，提高疼痛阈值[13-14]。同时，针刺可促进外周组织释放抗炎物质，如前列腺素等，并且刺激机体可通过多种途径抑制部分炎性因子的合成与释放，减轻机体痛敏反应[15-16]，从而减轻三叉神经痛的疼痛程度[17]。此外，针刺镇痛与痛觉信号的传入和大脑皮层内信号整合也有一定相关性[18]。近年来，外周局部镇痛机制研究取得新进展，发现刺激痛源局部皮肤相关神经纤维，可放射性减弱深部炎性肌肉的伤害性传入活动。这为针刺深浅刺激的应用提供了新的切入点。

3 针刺治疗的临床研究现状与思考

针刺治疗PTN确有疗效[19]，且对减轻疼痛程度、减少发作次数、降低复发频率等均有优势。但通过临床观察发现针刺镇痛存在时效性，在针刺时及针刺后1～2 h内效果较好，2 h后患者疼痛可能复发，因此探寻长效镇痛、缩短疗程的治疗方案成为临床亟需解决的问题。目前，关于针刺的临床应用，出现多种治疗方法结合的趋势。通过统计近5年来针刺治疗PTN的文献[20]，发现多数联合方案在有效率上明显优于单纯针刺方法，但这些研究中多数研究质量偏低，存在诸多研究设计缺陷，如缺少安慰组、样本量少、分配方法不合理、未提及分配隐藏及盲法等问题。同时，虽然多数联合方案取得了较高有效率，但是联合方案之间的纵向可比较性较低，不利于探索出临床最优联合方案。再者，多数临床研究的治疗疗程是7～10天为1个疗程，且一般设置了多个疗程观察，这与PTN临床实际住院治疗天数5～7天不相符。因此，为探索高效减轻患者病痛、缩短病程、减少复发的联合方案，应将观察疗程缩短，同时将观察指标纳入疼痛日记，对患者疼痛程度、发作次数进行量化分析。

目前，针刺治疗PTN的一些争议性问题仍未有定论。首先，对于扳机点的处理存在分歧，一种观点认为扳机点即“阿是穴”[21]，是疾病在体表的反应点，为面部气血阻滞不行而聚集之处，即病机所在，也是治疗的最佳刺激点，因此应该对扳机点进行刺激，使其气血运行通畅，达到“通而不痛”；另一种观点认为扳机点为痛觉反应过敏的区域，轻微刺激即可诱使疼痛发作，理应避免刺激，遂应在扳机点的附近选取穴位进行针刺。还有部分观点则折取两者之中，主张在急性发作期避免对扳机点进行刺激，然后选取扳机点所过经脉的远端穴位，等到缓解期再对扳机点进行刺激。但这三种方案的比较研究，仍缺少高质量的临床数据支持；并且对于局部穴位针刺刺激强度及深度应用也存在不同看法，如郑光宪等[22]认为应该在下关穴进行深刺，并向各方向探寻以对三叉神经痛主干进行刺激，使患者产生强烈针感，此时可产生较强的镇痛作用；不过第二种观点则认为应浅刺、轻刺位于颜面的局部穴位，深刺、强刺激肢体远端穴位，如外关、合谷、太冲等穴，避免局部强刺激诱发疼痛，以减轻治疗带给患者的痛苦；第三种观点认为应远近取穴，刺入穴位常规深度即可，同时根据不同的穴位刺入选择适当深度，大约刺入0.5～1.5寸。本研究认为三叉神经痛多为实证，实当泻之，因此在临床对下关及翳风穴进行强刺激得气后行泻法，余穴常规刺激，可取得较好临床疗效。但此三种方案之优劣仍需大样本、多中心的临床研究来加以验证。

4 病案举隅

某患者，女，现年84岁，首诊2021年12月12日。主诉：反复右侧面颌部疼痛4个月，再发加重10天。现病史：患者4月前无明显诱因出现右侧面颌部闪电样疼痛，每次持续数秒，于当地医院门诊完善磁共振三叉神经成像示：右侧小脑前下动脉骑跨右侧三叉神经根段。门诊医生予奥卡西平0.15 g po qd止痛，患者出现头晕呕吐等药物不良反应，停药后予普瑞巴林75 mg 口服，3次/d，进行止痛及营养神经、改善循环等相关治疗后，症状好转出院。12月初患者出现上述症状再发加重，自服普瑞巴林无效，为求进一步诊治来我院就诊。刻下：右侧面颌部牵扯样疼痛，痛连右颞侧头部及眉弓，持续时间可至数小时，多在日间发作，心烦易怒，口干口苦口臭，纳寐尚可，小便色黄，大便干结。舌暗红，苔薄黄，脉细弦。面部未触及扳机点，但右侧下牙槽第一磨牙正对面颊部压痛明显。既往史：高脂血症、高血压病。西医诊断：原发性三叉神经痛；中医诊断：面痛,肝胃郁热证；治疗：普通针刺配合埋针治疗，具体操作如下：选穴：下关、翳风、颧髎、四白、太阳、承浆、神庭、印堂、阿是穴、内关、合谷、太冲、行间、内庭；针刺操作：下关、翳风二穴，直刺1寸，调整针尖方向行平补平泻手法，刺激神经产生向疼痛区域放射样强烈针感后，施以泻法行针30 s，其余穴位常规针刺得气，留针30 min，每日治疗1次。埋针治疗：常规针刺后，于下关、太阳、迎香、阿是穴埋针。局部用75%酒精棉签消毒埋针部位皮肤，直径>5 cm，操作者用75%酒精棉球消毒手指，对准穴位用镊子快速将揿针垂直按入表皮，胶布平贴，采用手按压进行压迫刺激，有酸麻胀重感觉即为“得气”，一般留置1 d。埋针过程中应注意观察患者有无晕针、疼痛等不适主诉。患者局部皮肤有感染、紫癜及瘢痕等症状时，不宜埋针。

治疗结果：针刺留针时可见患者疼痛程度减轻，针刺后2 h内患者疼痛未发作，后有间断疼痛发作，遂结合埋针治疗，延长穴位刺激。系统针刺结合埋针治疗3天后，患者诉疼痛范围缩小，疼痛区域由原来右颞侧头部、眉弓及面颌部缩小至右侧面颌下部，疼痛持续时间缩短，每次持续数秒或十几秒，发作次数约1～2次/天。治疗7天后疼痛基本缓解，随访1月后未复发。

按：本案患者虽既往曾患原发性三叉神经痛，但因患者本次疼痛部位、性质不典型，需要与牙痛鉴别。此患者已在就诊前，前往牙科专科检查排除牙科疾患。因此，西医诊断可明确为原发性三叉神经痛(下颌支)。患者平素情志不畅，肝气郁结，日久蕴而化热，邪热犯胃，故见心烦易怒、口干口苦口臭、小便色黄、大便干结；足阳明胃经“起于鼻之交頞中，旁约太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还出挟口，环唇，下交承浆……”，经络气血阻滞于颜面，不通则痛；加之气郁化火，熏灼头面，则痛剧。结合患者舌脉象“舌暗红，苔薄黄，脉细弦”，脉症合参，中医诊断为面痛之肝胃郁热证。治疗上，针刺选穴为主穴下关、颧髎、翳风、合谷、太冲穴与局部腧穴——四白、太阳、承浆、阿是穴相结合，疏通面部经络气血，从而着重增强面部止痛效果；并辅以印堂、神庭、内关等穴安神止痛；加用肝经及胃经荥穴行间、内庭，清泄肝经郁热，远近相配，疏通阳明经气血，达清热止痛之效。欲刺之时，首先，对下关、翳风行强刺激。下关为足阳明之脉上输属阴的气血精微之关卡，且足阳明之脉与足太阳、足少阳等在头面皆有交会，而三叉神经分布与手足三阳经循行基本重叠，经脉所过，主治所及，强刺激此穴可清泄三经火热。现代研究发现，针刺下关穴可降低血清中白细胞介素6的水平及肿瘤坏死因子-α的水平，从而改善炎症症状[23]。诸多学者认为，对于下关穴的刺激应刺激到蝶腭神经节，使之产生放射至病所的强烈针感，其中镇痛机制本研究认为应从神经传导方向考虑，如针刺刺激干扰干预相关神经元细胞内信号转导通路，修正疼痛神经床上的各种神经信息失衡，从而减轻疼痛感觉，提高疼痛阈值。翳风穴，原义为三焦经之经气在此处化成天部的阳气，翳风穴承接来自天牖穴的热胀风气，化生卫外阳气，然后以风气的形式输向头的各部，故刺激此穴既可振奋阳气卫外，又可疏散风热。针刺结合穴位埋针之法，可通过多种针刺镇痛机制起效，既能即时止痛，又能长效维持，减轻患者痛苦。有研究发现，刺激翳风穴可激活三叉神经至下丘脑的神经通络，从而影响γ-氨基丁酸的释放[24]。颧髎、四白、太阳、承浆、阿是穴等穴为局部取穴，分别位于三叉神经分布区，可通过疏通局部经络气血而止痛。疼痛可影响患者情绪，因此在止痛时，应同时选用调神之穴。神庭、印堂、内关皆可安神止痛，合用可减轻患者疼痛，同时三穴又各有其特点，神庭为督脉穴位，《针灸甲乙经》记载其主治“风眩善呕，烦满”“寒热头痛，喘喝，目不能视”“头脑中寒，鼻衄，目泣出”，后世总结其功用为清头散风、镇静安神，与下关、翳风合用可增强清热疏风、通络止痛之功；印堂乃经外奇穴，《新集备急灸经》言：“患大风病，两眉中名光明穴，灸随年。”可见印堂也有疏风清热功用；合谷、太冲合用，为经外奇穴中的四关穴，《针灸大成》谓之“四关四穴，即两合谷，两太冲是也”，具有镇静安神、平抑肝阳、调养气血、通经活络的功效。同时，合谷又是手阳明大肠经的原穴，施以泻法可清热泻火，行补法则可养气振羸。《四总穴歌》有言：“面口合谷收。”合谷穴广泛应用于头面部疾病如牙痛、三叉神经痛等的治疗，有学者推测这可能与刺激合谷产生的神经信号通路可能与三叉神经传入信号通路在脊髓后柱、丘脑及大脑皮质某处发生会聚有关[25]。太冲乃足厥阴肝经的原穴，操作泻法可疏肝理气、清肝熄风，施补法则可补养肝血。患者病机在于肝胃郁热，针刺四关穴可清肝泻热。为加强清热泻火之功，选用足厥阴肝经和足阳明胃经的荥穴行间、内庭，《难经》第六十八难言：“井主心下满，荥主身热……”两者合用清泄肝胃郁热。以上诸穴合用，既可清热泻火，又可通络止痛。

5 结语

在三叉神经痛的临床诊疗中，一般认为药物与针灸治疗的综合疗效优于单一疗法，而部分患者对药物缺乏耐受性，同时又畏惧手术的风险，致使患者将目光转向更为安全的中医传统治疗方法。然而，虽然不可否认普通针刺可即时止痛疗效尚佳，但是同样存在时效性限制。在普通针刺的基础上增加电刺激时，往往可能诱发疼痛发作。穴位埋线、穴位注射、拔罐放血疗法，同样存在刺激量大，可诱发疼痛、感染的风险。穴位埋针刺激量小，作用部位浅，但刺激时间持久。同时从临证可知，虽然针刺治疗即时止痛效果好，但存在无法长效镇痛以及镇痛不全等问题，为延长治疗时间，减轻患者痛苦，本研究认为联用局部穴位埋针治疗延长止痛时效，再结合患者症状短时间内即可得到明显改善，不良情绪也得到调节，预后较好。本研究认为三叉神经痛是邪聚面部、正邪交争于局部，此时气血集聚于面部，正气未衰，因此应在强刺激得气后行手法以泻下关、翳风，给邪气以出路，加刺颧髎、四白、太阳、承浆、阿是穴等穴疏散局部气血，使气畅血行，再兼远端选取合谷、太冲、行间、内庭，调整全身气血以调整虚实，同时通过多年来临床疼痛类疾病的诊治，发现“调神”对于镇痛的重要性，因此在治疗三叉神经痛时选用神庭、印堂、内关等穴以调神，诸穴共同发挥清泻实火、疏经通络之效，在临床治疗原发性三叉神经痛的过程中，能显著提高疗效，改善临床症候群，值得临床推广。

临床上可以观察到，三叉神经痛是一种容易复发的病证。本研究认为“邪之所凑，其气必虚”，患者病痛局部经络气血为邪气虚损，易复感外邪为其侵扰而复发，因此要重视日常生活调摄。首先，注重面部防护，注意避风寒，忌用过冷的水刺激面部；饮食忌过寒凉、辛辣等刺激性食物；起居有常、勿劳累过度；适当锻炼，增强正气以御邪。中医学强调大凡治病，三分靠治疗，七分靠养护，只有改善好个人生活方式，才能减少疾病的发生。