阮诗玮湿气新论

高嘉玮，余永鑫，阮诗玮

(福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004)

湿为六气之一，是自然产物，是生命化生者，蕴含着湿润、迟缓、黏滑、重浊、趋下等性质[1]。湿气太过或不及就会转化为淫气，即湿邪。若正气不足，湿邪侵袭，人即患湿病，从而表现出多种多样的湿证。在湿的概念、病证、治法、方药上，历代医家均对其有较详细的论述。然湿邪成病涉及范围广泛，时医多管窥蠡测而不识湿病全貌。阮诗玮教授躬耕杏林40年，观察到闽地病家患湿者十有八九，遂总结阮教授数十年临证经验，阐发湿病内涵及证治如下，以飨同道。

1 湿的概念溯源

据现有文献记载，中医对“湿”的认识最早见于《五十二病方·婴儿索痉》，其曰：“索痉者，如产时居湿地久”[2]，即婴儿发痉病的原因是由母亲生产时久居湿地导致，故最早湿的概念是湿邪，属外湿，是病因概念。湿的概念在《黄帝内经》中得以扩展：①补充湿邪致病症状的多样性，如《素问·至真要大论》言：“诸痉项强，皆属于湿”，《素问·痹论》言：“风寒湿三气杂至，合而为痹”，《素问·生气通天论》言：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长”，阐明痉病、项僵、痹证、头重、筋脉驰软等均属于湿；②首发内湿概念并将其归于脾脏，《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”，《灵枢·九针论》曰：“脾恶湿”，《素问·五常政大论》曰：“其令湿，其脏脾”，言及内湿由脾而生，湿为脾所主；③补充湿邪致病特点，《素问·太阴阳明论》道：“伤于湿者，下先受之”，《灵枢·百病始生》道：“夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，清湿喜怒……清湿则伤下”，《素问·刺志论》道：“湿居下也”，首论湿邪伤人，其病趋下；④赋湿以时令、方位，《素问·异法方宜论》谓：“中央者，其地平以湿，天地所以生万物也众”，《素问·太阴阳明论》谓：“脾者土也，治中央，常以四时长四藏，各十八日寄治，不得独主于时”，湿归于土，位居中央，由脾所统，主治四季末的十八日，又《素问·藏气法时论》谓：“脾主长夏”，故有长夏主湿论。

《黄帝内经》关于湿的病因、病机论述相当完备，若论治法方药当详于仲景，《金匮要略》专列“痉湿暍脉证并治”一篇，详细论述了湿病证治，列方有麻黄加术汤、麻杏薏甘汤、桂枝附子汤等，至今仍为临床习用。至宋金元时期，湿病论述则成百家争鸣之势，金元四大家自成一派，湿病证治各有特点，刘完素在《素问玄机原病式》专列湿类论述，其主张“六气皆从火化”，认为湿郁日久可成火化。张子和《儒门事亲》亦列湿门、湿形等论，提到“风寒暑湿之气，入于皮肤之间而未深，欲速去之，莫如汗法”，主张以攻邪法去在上、在表之湿。朱丹溪虽以滋阴闻名，而观《丹溪心法》各病治法亦多见湿，其对湿证所列治法方药，如上中下通用痛风方、疝气汤等。脾胃之病，湿证最多，李东垣《脾胃论》则有“长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论”“阳明病湿胜自汗论”“湿热成痿肺金受邪论”的丰富论述。至明清时期，湿证论述最为详尽，叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英等医家将湿邪致病提到了又一崭新高度，创立三仁汤、五加减正气散、连朴饮、甘露消毒丹等治湿名方不可胜数。

综上，中医关于湿的研究自先秦两汉持续至今，经历代医家完善补充，湿病的论治已形成一个较为完备的体系。

2 湿气新论

2.1 阴阳交际，湿气乃成

2.1.1 四时生外湿 天有四时，四时主四气，春夏秋冬，其气温热凉寒，寒热交际，阴阳氤氲，湿气乃成，此即《黄帝内经》中“气生形”之意。初春时淫雨霏霏，长夏时暴雨常作，因初春时寒气已尽，阳气升发，长夏时暑热至极，阴气渐起，天地间阴阳二气相互交感，雨水则下，外湿则生。故“长夏主湿论”尚且片面，湿生于四时阴阳转换之际，而旺于长夏、初春之时，不独为长夏所主。民间常言“春困”“夏乏”也由湿气作祟，因湿性重浊，感于人则身重乏力。四时虽均可生湿，但湿气不盛，不成六淫，若湿气较盛，化生湿邪则伤人致病。外湿伤人主要有3种途径，第一种是由口鼻侵入人体，先入上焦，再逐次侵及中焦、下焦；第二种是由肌表侵入，依次传至经络、脏腑；第三种是直中，最常见的是直中脾胃[3-4]。外湿伤人，仅在上焦、肌表者，多以祛风胜湿法治之，盖风药多辛，辛可发散，湿邪在表未入里者，尚可借风药之力而散湿于外，若外湿入里，则宗内湿证治，如渗湿、燥湿、利水等，概法温化。

2.1.2 脾伤生内湿 《素问·至真要大论》言：“诸湿肿满，皆属于脾”，《黄帝内经》首先论述脾脏主湿，陈无择《三因极一病证方论》亦言：“夫湿者，在天为雨，在地为土，在人脏为脾，故湿喜归脾，脾虚喜中湿。”脾脏主湿首因脾为水液代谢的中心环节，《黄帝内经》概括其过程为：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”脾位居中焦，受胃之精气而上归于肺，肺为华盖，主宣发肃降，肺气宣发则头面五官诸窍得水精濡养，肺气肃降则水液湿浊由三焦水道转输至膀胱，整个过程由肾的气化功能所主，若脾气亏虚，无力散精，水湿停滞中焦，内湿则生。脾脏主湿二因脾主斡旋气机，调节全身气机运动，阳气主升浮，阴气主沉降，阴阳二气升降浮沉全赖脾之斡旋，若脾失其用，阳气不升，阴气不降，阴阳二气滞于中焦，聚则成形，散则化气，阴阳交聚故而生湿成形。概言之，脾伤则生内湿，或因气虚水精不布，或由气滞阴阳交聚，脾气健则湿有去路，脾气虚则湿困中焦，故历代医家从脾论治水湿的基本思路为补脾、理气二端。

2.2 湿性黏腻，易成合邪，伤阳损阴

湿生于寒热交替、阴阳转换之时，故湿虽阴邪，其本性平，然六淫之邪常相兼为病，受热则病湿热，感寒则病寒湿，遇风则病风湿，伤暑则病暑湿。病湿热、风湿、暑湿者属阳，易损人阴液；病寒湿者属阴，易伤人阳气。故伤阳损阴者，多不在湿，而在湿与风、寒、暑、热等邪气相合后，合邪的阴阳本质发生偏颇，进而出现伤阳损阴之病证。风湿损阴者，以痹证为例，见身体羸瘦，足肿而肤热，或见日脯发潮热，以桂枝芍药知母汤祛风除湿，兼以益阴[5]。暑湿损阴者，困阻中焦则见壮热烦渴、汗多溺短，以白虎加苍术汤清热生津，祛暑除湿；弥漫三焦则见身热口干、恶心欲呕，下利清水以三石汤清热利湿，养阴保液；伤气损阴者则见身热自汗、心烦口渴、神疲乏力、四肢倦怠，以李东垣清暑益气汤清暑化湿，益气养阴[6]。湿热伤阴者，临证最为多见，多成阴虚湿热之复杂证候，房玉涛等[7]总结阴虚湿热证常用名方有：主治因阴虚水热互结而病渴呕恶、心烦不得眠之猪苓汤；主治因湿热伤津而发疳渴、口疮之甘露饮；主治因水亏阴涸、阳火有余，而成小便癃闭之化阴煎。

“湿为阴邪，易伤阳气”，《温热论》言：“湿胜则阳微”，然在湿病治法上，叶天士提出：“通阳不在温，而在利小便”，湿邪为病，实在困阻阳气，而非戕伤阳气，阳为湿困，导湿足矣，而非用温阳之法。国医大师刘尚义总结治湿八法为：疏表化湿、芳香化湿、燥湿法(包括苦温燥湿法和苦寒燥湿法)、健脾利湿、淡渗利湿、温阳利湿、清热利湿、祛风胜湿[8]。治湿之法，详尽如此，若囿于“湿为阴邪”，而忽视其他淫气的阴阳属性，则祛风胜湿、芳香化湿、苦寒燥湿、清热利湿等治法便当列为禁忌。病风湿者，以祛风胜湿为正治，故有麻杏薏甘汤证；病暑湿者，以芳化暑湿为正治，故有新加香薷饮证；病湿热者，以苦寒燥湿、清热利湿法为正治，故有王氏连朴饮、甘露消毒丹等证。国医大师李士懋曾提出：“湿乃津液停蓄而来，盖邪水盛一分，则真水少一分。此犹水浇地，水外溢则为邪水，邪水不归正途，则致田禾缺水，而真水缺少矣。”[9]湿虽阴邪，但性黏腻，易成合邪，合寒伤阳，化热损阴。

3 湿成三气，病伤三焦

3.1 湿成雾气，病在上焦

成雾则蒙上，或病头痛而重，头晕目眩，咳嗽胸闷，咽中痰阻，鼻塞嗅钝等症。“其高者，因而越之”，上焦湿雾，治当宣散。湿犯太阴，上焦宣痹；湿滞胸阳，偏于表者，自拟宣化汤治之(苍术、麻黄、杏仁、瓜蒌皮、薤白)[10]，偏于里者，瓜蒌、薤白治之；雾气交阻，半夏、厚朴治之；雾散鼻窍，苍术辛芷汤治之(苍术、细辛、白芷、升麻、荷叶、葱白、钩藤)；湿蒙清空，三叶三草汤治之(石菖叶、薄荷叶、紫苏叶、省头草、马鞭草、鱼腥草、葱白、细辛)[10]。

3.2 湿成痰浊，病在中焦

成痰则滞中，或病纳呆呕恶、脘痞胀闷、腹痛泄泻、四肢倦怠、身目发黄、口干不欲饮等。“中满者，泻之于内”，病至中焦，正气本虚，寒热自有偏颇，故病在脾胃者，脾阳伤则寒邪生，胃火炽则热邪盛，如叶天士《温热论》言：“在阳旺之躯，胃湿横多，在阴盛之体，脾湿亦不少”，偏于寒者，治当温消，重于热者，治宜清化。纳呆呕恶，寒者半夏，小半夏汤可用，热者竹茹，橘皮竹茹汤可为；脘痞胀闷，寒者干姜平胃散主之，热者白虎加苍术汤主之，寒热互结者半夏泻心汤主之；腹痛泄泻，偏于太阴者，参苓白术散主之，见于阳明者，葛根芩连汤主之；身目发黄，偏于寒者，宜茵陈术附汤，重于热者，宜茵陈蒿汤。

3.3 湿成水饮，病在下焦

成饮则趋下，或病下肢浮肿，腰府重痛，气喘短促，癃闭少尿等。“其下者，引而竭之”，下焦湿饮，治当渗利。然病至下焦，常虚实夹杂，寒热互见，尽管饮为实邪，但此时正气衰微，不得拘于渗利，以急急扶正为要，扶正与祛邪之定夺，全在正邪辨证得当，攻补分施得法。下肢浮肿，属肾阳虚衰者，真武汤主之，属肾阴亏虚者，益肾清浊汤(知母、黄柏、生地黄、山茱萸、山药、茯苓、牡丹皮、车前子、鹿衔草、六月雪、大黄、桑寄生、川牛膝)主之[11]；饮停腰府，如坐水中者，甘姜苓术汤主之；气喘短促，下元衰颓者，全真一气汤主之；饮闭膀胱，偏属肾阴不足者，治宜滋肾通关丸，偏属肾阳亏虚者，治宜温肾通关饮。

雾、痰、饮其名虽异，其实则一，《黄帝内经》云：“三部之气，所伤异类”，三形之湿，所伤亦别。在上焦者，治在宣散；在中焦者，治在消化；在下焦者，治在渗利。湿邪伤人，虽有蒙上、滞中、趋下之别，但病在中焦者，多由上受之，病在下焦者，多由中传之，故三焦病三湿，不可孤立而看，临证应用在上、中、下三焦参照而看。且病至中下，正气多虚，此时应结合正邪辨证法，判别正邪气的进退之势，得出正邪俱盛，或正盛邪怯，或正虚邪退，或邪盛正虚，抑或正虚邪恋的病理状态，如此方可确定七分补益三分祛邪、七分祛邪三分补益或攻补各半的不同治略[12]。

4 湿性弥漫，致病多端

湿性弥漫，表里内外，无所不达，在表可达皮毛肌肉，在里可滞脏腑经络，故湿邪致病，变化多端，百症皆见。宋代杨士瀛总结湿证临床表现为：“滞而为喘嗽，渍而为呕吐，渗而为泄泻，溢而为浮肿，湿瘀热则发黄，湿遍体则重着，湿入关节则一身尽痛，湿聚痰涎则昏不知人，至于为身热，为鼻塞，为直视，为郑声，为虚汗，为脚气，为腹中胀、脐下坚，为小便难、大便自利，皆其证也。”[13]杨氏所言，已涵湿证大概，然仍难详尽。阮教授认为：湿邪在表，汗之可矣；在里，当利小便；在半表半里，以开达为要。临证所见，湿阻皮毛，而见恶寒发热者，以苍术麻黄汤治之(苍术、麻黄)，夏月宜用苍术香薷饮(苍术、香薷、厚朴、扁豆)[10]治之；湿郁在表而发湿疮瘙痒者，以麻黄连翘赤小豆汤治之；湿客肺脾，见咳嗽痰鸣，纳呆脉浮，腻滞肥胖者，以六和汤治之；湿困脾胃，泛滥周身，见阴水浮肿、四肢不温者，以实脾饮治之；若时值长夏，暑湿困脾，见四肢倦怠乏力者，以李氏清暑益气汤治之；湿浊下注，肾失固摄，而见膏淋、白浊者，以萆薢分清饮治之；湿阻经络，病风湿而见脉浮、身重者，以防己黄芪汤治之；若湿郁化热化毒，阻滞经络病痛风性关节炎见局部红肿热痛者，自拟盐扶木汤治之(盐肤木、秦艽、豨莶草、土茯苓、威灵仙、防己、防风、车前草、生地黄、甘草)[14]；湿客半表半里，而见寒热往来、呕逆胀满者，以柴平汤治之；若症状更甚，见憎寒壮热、苔腻秽浊者，为湿浊疫毒内伏膜原，达原饮主之；湿气弥漫三焦，症见胸闷、脘痞、小便不利者，三仁汤主之。

5 结语

六淫之中，湿病之治，最为复杂，傍海涉水，外湿易犯，脏腑失调，内湿易生。湿邪致病，伤阳损阴，病理变化多样，可化雾、成痰、聚饮，侵袭上、中、下三焦，湿性弥漫，又可致三焦同病，各证不同，治法多维。概言之，湿病多端，应重视正邪分度，表里区别，综合辨治。