基于“窠囊”理论论治甲状腺结节

2022-12-31彭杨梅岳仁宋

亚太传统医药 2022年8期

彭杨梅，段雯，岳仁宋

(成都中医药大学附属医院内分泌科，四川成都 610072)

甲状腺结节(Thyroid nodules，TN)是由甲状腺细胞在局部异常增生所引起的散在病变[1]，常见于桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎等疾病的进程中，可伴有甲状腺功能异常，此病检出率为19%～67%，而其中恶性结节占5%～15%[2]。中医学并无TN病名的确切记载，可将其归属于“瘿瘤”“瘿病”“石瘿”等范畴。现代医学多采取外科手术、消融技术、促甲状腺激素抑制剂及放射性碘治疗等，但存在发生甲状腺功能减退、亚临床甲亢等不良反应的风险[1]。中医治疗TN有一定优势，具有不良反应少、无创无痛、疗效显著等特点[3]。古今医家普遍认为TN的病因病机为情志失调、饮食、水土失宜，导致气郁、痰浊、血瘀三者胶结不解，壅滞颈前[4]。自宋代许叔微提出“癖囊”之说后，历代医家立足于机体气血津液代谢障碍，不断发展和完善窠囊理论，认为“窠囊”是由气滞、痰凝、血瘀逐渐结聚而成，此理论与TN的病因病机高度契合。故本研究基于窠囊理论，认为窠囊之滞气、凝痰、瘀血是TN的重要致病因素，并提出软坚散结以破窠囊之盾，理气调枢以疏窠囊之聚，化痰行滞以消窠囊之积，活血通络以溃窠囊之癥，补虚调摄以益窠囊之损的治法。

1 基于“窠囊理论”认知TN

1.1 窠囊之致病关键乃气滞、痰凝、血瘀

“窠囊”由气滞、痰凝、血瘀逐渐结聚而成，具有隐匿、渐进、难治的特点，窠囊理论涵盖了病因、病机、病位、病证等概念[5]。窠囊又称为“癖囊”，最早见于宋代许叔微的论述：“湿痰、痰饮成癖囊。”《丹溪心法·痰饮》进一步丰富和发展了窠囊理论，提出瘀血也是窠囊的成因之一：“自郁成积，自积成痰，痰夹瘀血，遂成窠囊。”由此可见，气机不畅是窠囊产生的始动因素，而痰、瘀则是窠囊形成过程中的关键病理因素，《说文解字》有言：“结，缔也。缔，结不解也”，这是对病邪与机体胶结不解状态的形象描述，气滞、痰凝、血瘀三者胶结不解，乃生窠囊。外感六淫、情志内伤、饮食不节或失治误治，皆可导致气的升降出入运行障碍，进一步引起津液、血液代谢障碍；痰本为人身之津液，随气运行，若气郁生热化火，则煎灼津液而成痰，或气失温和而过寒，亦凝滞津液为痰；《说文》曰：“瘀，积血也”，血液留而不行则为瘀。滞气、凝痰、血瘀互结，胶结不解，则痼疾由生，遂成窠囊。

1.2 窠囊理论与TN病因病机

古今医家普遍认为情志失调、饮食不节、水土失宜，导致气郁、痰浊、血瘀三者胶结不解，壅滞颈前，这是TN的主要病因病机[4]。《诸病源候论》首先提出情志失调、水土失宜是瘿病的病因：“瘿者，由忧恚气结所生”，亦言：“由饮沙水，沙随气入于脉、搏颈下而成之，初作与樱桃相似，而当颈下也。皮宽不急垂捶捶然是也。”《圣济总录》提出体质差异亦是此病的发病因素，而且女性更易患病：“妇人多有之，缘忧虑有甚于男子也。”明清时期，对瘿病的病机认识突出痰凝、血瘀、火毒三者，《外科大成》曰：“夫瘿瘤者，由五脏邪火浊气，瘀血痰滞，各有所感而成。”《血证论》认为：“痰浊、气滞、血瘀相互搏结于喉咙形成肿块，遂成本病。”当今社会，由于学习、工作、生活压力的剧增，易致情志不遂、肝失调达，而肝主疏泄气机，一旦怫郁，气亦为之病，气滞则津停为痰、血凝为瘀；若肝郁进一步乘脾，脾不布津，亦使津凝成痰，痰结成瘀，最终导致滞气、凝痰、瘀血三者胶结不解，壅滞颈前，发为TN。由此可见TN的病因病机与“窠囊理论”高度契合，故可认为窠囊之滞气、凝痰、瘀血是TN的重要致病因素。

2 基于窠囊理论治疗TN

喻嘉言所著《寓意草》载：“至于窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如莲子之嵌于蓬内，生长则易，剥落则难。繇由其外窄中宽，任行驱导涤涌之药，徒伤他脏，此实闭拒而不纳耳。”《景岳全书·论证》云：“痛者联于气血，所以有知，气血行则愈，故痛者易治；不痛者不通气血，别结窠囊，药食难及，故不痛者难治，此又治之有辨也。”指出了窠囊的形态特殊，邪气内结窠囊，一则根深蒂固，二则不通气血，导致药力难达病所，疾病痼着难祛，治疗难度极大。《证治汇补》云：“痰挟痰血，结成窠囊者，宜逐瘀行气”，提出祛瘀、行气的治疗大法，基于窠囊的成因可知凝痰亦是主要致病因素之一，尚需兼以化痰。故在TN的治疗过程中，借助“窠囊”的治法，视病机偏颇而权衡行气、祛瘀、化痰药物使用比重，通过软坚散结以破窠囊之盾，理气调枢以疏窠囊之聚，化痰行滞以消窠囊之积，活血通络以溃窠囊之癥，补虚调摄以益窠囊之损，随机变法。

2.1 软坚散结以破窠囊之盾

窠囊为痰瘀盘踞藏匿之地，如盔甲庇佑痰瘀之邪于内，导致一般药物难达病所，故窠囊不破，则内结于甲状腺之痰瘀难化，借软坚散结之品以破窠囊在外之护盾，乃可疗幽深之痼疾。临床常投消瘰丸及化铁丸二方，消瘰丸中玄参清热解毒、散结消痈，浙贝母清热化痰、散结，牡蛎咸寒软坚散结，三者配伍有较强的溃坚之力。化铁丸则由威灵仙、楮实子两药组成，威灵仙味辛、咸，性温，性猛急，宣通十二经络，具有破积消癥之功；楮实子滋肾阴而利水湿，两者配伍亦可软坚散结。临证时尚可配伍味咸软坚之鳖甲，破癥散瘿之夏枯草，清热解毒、消肿散结之黄药子、连翘、肿节风、猫爪草诸药，以增强散结之功，使窠囊从外而破，药力直达甲状腺，以进一步发挥理气、化痰、祛瘀之功。

2.2 理气调枢以疏窠囊之聚

窠囊之生，始于“郁”而成积，脏腑气机失调为窠囊产生的先决条件，气不化津、气不行津，津凝为痰；气不行血，血滞为瘀，是窠囊产生的关键病理环节。甲状腺位于人之身前膈上，处少阳之位，为肝经与任脉循行所过，得阴血所养，其分泌的甲状腺激素功能类似人体相火，故甲状腺体阴而用阳，秉少阳风木之性，喜调达而恶抑郁[6]。各种原因导致少阳枢机不利，可使气机郁滞，聚湿生痰，积血成瘀，痰瘀互结，遂成窠囊。故可认为少阳枢机不利是TN发病的关键环节，治疗当调畅少阳枢机，则痰瘀自无生成之虞[7]。临证喜用小柴胡汤和解少阳，畅达气机，以解窠囊之聚；或运用升降散升清降浊，调畅气机[8]。若气滞甚者，可合用越鞠丸以解诸郁，或加用香附、郁金、枳壳、青皮、合欢花、腊梅花等药以助理气开郁散结；若气郁化火，而见烦热多汗、急躁易怒、眼球突出、肢体颤动诸症，可予丹栀逍遥散清肝泻火，或投牛蒡子、栀子、薄荷、牡丹皮等味以清气降火，再兼清热解毒之半枝莲、白花蛇舌草等味，共同发挥清肃郁遏之气以调达枢机的作用。

2.3 化痰行滞以消窠囊之积

“痰”为窠囊内生的初始病理产物也是致病的关键因素，王旭教授亦认为痰邪是导致TN发生发展的重要环节[9]。《景岳全书》有云：“热痰则清之，湿痰则燥之，风痰则散之，郁痰则开之，顽痰则软之。”指出痰之有别及各自的治疗原则，临证时需仔细甄别，视TN致病之痰的性质精准施治，以助消痰散结。如郁痰多由肝气郁结所致，常见咽中如有物阻，咯吐不出、咽之不下，病情随情绪波动而变化等症，予半夏厚朴汤以行气散结、降逆化痰，酌加陈皮、枳实等以助行气化痰，亦可加入桔梗以宣肺、调畅气机。湿痰多因食饮不节、克伐脾胃，导致脾胃运化失司而生，可予五苓散健脾运湿，《冯氏锦囊秘录》载苍术“消痰结窠囊”“消湿痰留饮，或挟瘀血成窠囊”，《本草蒙筌》认为白术“消痰结窠囊”，故佐以麸炒苍术、麸炒白术健脾燥湿以助消痰散结。气郁过甚，或痰浊久滞，蕴结化热，煎熬津液更生痰浊，可投温胆汤以清热化痰。风痰可由风热毒邪侵袭甲状腺所致，可予普济消毒饮清热解毒、疏散外邪、消肿散结。寒痰由气失温和而过寒，凝结津液所成，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“病痰饮者，当以温药和之。”故常予阳和汤温化寒痰，取旭日出则坚冰消之意，可发挥温阳补血、化痰通络之功。

2.4 活血通络以溃窠囊之癥

丹溪提出“痰夹瘀血，遂成窠囊”的观点，明确指出瘀血是窠囊成因之一，《证治汇补》则提出“痰挟痰血，结成窠囊者，宜逐瘀行气”的治则，故活血祛瘀是窠囊的重要治法。然窠囊之瘀，与凝痰败浊，混杂络中，胶痼难解，根基之深，非莪术、土鳖虫等破血逐瘀之品不能获效。病久如深，久病如络，对于甲状腺结节TI-RADS分级大于或等于4类的患者——即恶性程度较高的患者[10]，需活血通络。叶天士创立虫蚁通络法，认为虫类药物具有“飞者升，走者降，灵动迅速，追拔沉混气血之邪”的功效。吴鞠通在《温病条辨》中载：“且以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破。”[11]故临床常用全蝎、蜈蚣、僵蚕三味血肉有情之品，借其蠕动之性，攻冲走窜，搜刮窠囊之中痼结之痰瘀。因三者的主要化学成分如蛋白质、氨基酸等物质不耐高温煎煮[12-14]，且价格昂贵，为了提升治疗效果，节约药材，常嘱患者将上药打粉冲服入药。

2.5 补虚调摄以益窠囊之损

《内经》云：“邪之所凑，其气必虚。”研究发现阳虚质、气虚质的患者易患TN，而气郁质、湿热质也是TN的易患体质[15]。气郁日久化火，耗气伤阴，阴损及阳，最终可能出现阴阳两虚之态，且痰瘀日久，阻碍气血化生，进一步耗伤人体的气血津液。临证时视其虚损所在，或加黄芪、党参、麸炒白术、山药、制黄精等药物扶助脾气，杜绝生痰之源，六君子汤、举元煎为常用成方之一；或投当归、酒白芍、首乌藤诸药滋养阴血、敛阴柔肝，恢复肝疏泄之机；或以熟地黄、玄参、麦冬、枸杞子、女贞子之品滋水涵木；或配伍杜仲、淫羊藿、巴戟天诸味温补脾肾、益火补土、温化痰结。视气血阴阳虚损随症加减，使邪祛而正不伤，阴阳气血调和而邪无生成之虞。还需嘱咐患者调畅情志，正确认识疾病，保持心情舒畅，注意饮食，适当运动，起居有常以促进疾病向愈。

3 治疗目标

TN根深蒂固，疾病痼着难祛，治疗难度大，治疗时间长，不应以消散结节为根本目的，一味使用散结之品，恐耗伤正气，且部分散结药物如黄药子会损害肝功能，得不偿失[16]。医者应以调整患者易生结节的体质，同时疏通已结聚之气、血、痰、瘀，达到减轻患者临床症状、体征，防止疾病进一步恶化的目的。临床可将TN的形态改变，如由不规则变为规则，从边界不清变成边界清晰，作为客观疗效判定标准，结节可有不同程度缩小，但不应作为临床疗效的唯一标准。

4 验案举隅

患者廖某，女，40岁，2021年1月2日初诊。主诉：体检发现甲状腺结节3余月。现病史：患者3余月前体检发现甲状腺结节，遂于某人民医院再次复查甲状腺彩超，仍提示甲状腺结节，未行治疗。刻下：颈部偶有不适感，情绪急躁，口干口苦，月经正常，lmp：2020年12月6日，经前乳房稍胀痛，食欲不佳，纳少，眠浅易醒，醒后可入睡，大便不成形，小便调，舌淡胖，苔薄白微腻，脉弦。辅助检查：甲功、癌胚抗原、降钙素未见异常；甲状腺彩超示：甲状腺左侧叶低回声结节伴多发钙化，大小约6 mm×4 mm×4 mm，边界欠清晰，形态欠规则，内可见多个斑片状强回声，未见血流信号；TI-RADS 4a类，甲状腺右侧叶囊实性结节，大小约3 mm，边界较清晰，形态较规则，未见明显血流信号；TI-RADS 3类，未见颈部淋巴结肿大。西医诊断：甲状腺结节；中医诊断：瘿病，证属气郁痰阻证；治宜疏肝解郁、行气化痰，处方：醋北柴胡15 g，法半夏15 g，酒黄芩15 g，党参15 g，大枣10 g，蜜甘草10 g，炒芥子20 g，浙贝母10 g，白花蛇舌草20 g，威灵仙15 g，炒楮实子30 g，土鳖虫10 g，薏苡仁60 g，麸炒白术30 g，茯苓30 g。7剂，水煎服，2日1剂。嘱患者自加生姜10 g，调节情绪，定期随访复查甲状腺彩超。

2021年1月19日二诊。患者诉服药后症状减轻，咽中异物感偶作，仍觉口干，纳可，眠浅易醒，醒后可入睡，二便调，lmp：2021年1月6日，舌淡胖，苔薄白微腻，脉弦。守前方调整法半夏剂量为30 g，易茯苓为茯神木，共7剂，煎服法、调护同前，续服。

2021年2月2日三诊。患者药后诸症大减，偶有烦躁易怒，口干口苦，纳可，仍眠浅易醒，醒后可入睡，二便调，白带量多，色白质清晰，无异味，舌淡胖，苔白腻，脉弦细。原方加大法半夏剂量至60 g(另包先煎半小时)，加白芷30 g，嘱患者自加黄小米1把，继服10剂，余同前。

2021年2月23日四诊。患者诸症大减，纳眠可，二便调，舌淡红苔薄白，脉弦滑。原方加大党参剂量至30 g，威灵仙剂量至30 g，减法半夏为40 g，去白芷，加炒僵蚕10 g、麻黄10 g，增加活血通络、行气散结之功，加减治疗2月余，2021-05-14复查甲状腺彩超提示结节大小及形态未见明显改变，但患者临床症状完全消失，予前方加用麸炒青皮10 g，继服3月余，期间无特殊不适，2021-08-25复查甲状腺彩超：甲状腺左侧叶下份稍低回声结节(钙化消失)，大小约7 mm×4 mm，边界欠清晰，形态欠规则，内可见斑片状强回声，未见血流信号，TI-RADS 4a类，甲状腺右侧叶下份混合回声结节，大小约3 mm×2 mm，边界清，形态规则(边界、形态改善)，内可见少许点状血流信号，TI-RADS 3类。患者月经期间出现腰腹部冷痛，月经量少，夹有少量血块，心慌、汗出、畏寒，纳一般，睡眠较前好转，大便偶干结，小便调。舌淡红，苔白稍腻，脉数。调整处方为：人参片10 g，茯神木30 g，浙贝母15 g，威灵仙30 g，炒楮实子30 g，麸炒白术30 g炒僵蚕10 g，盐泽泻15 g，猪苓15 g，桂枝15 g，醋鳖甲15 g，蜈蚣1条，全蝎5 g，夏枯全草30 g，生甘草10 g，制黄精20 g。患者服药后不定期随诊4个月，临床症状逐渐消失，后复查甲状腺彩超示：甲状腺结节缩小，边界清晰，形态规则，TI-RADS3类。

按：本案患者系中年女性，因情志不遂，肝气郁结，津液输布失常，水湿聚而成痰；日久气郁化火，炼液为痰，痰夹血瘀，壅滞颈前，引起颈部不适；气郁化火，上扰心神，故情绪急躁，眠浅易醒，醒后可入睡；火热伤阴，津液不能上承以濡养口唇，见口干口苦；乳房为肝经所属，肝气郁结，不通则痛，故经前乳房胀痛；肝气横逆乘脾，脾失建运，故食欲不佳，纳少，大便不成形；舌淡胖，苔薄白微腻，脉弦皆为肝郁脾虚，气郁痰阻之征象。治以疏肝解郁、行气化痰，予小柴胡汤疏利少阳气机，化铁丸软坚散结，炒芥子、浙贝母化痰散结，以破窠囊之外盾，白花蛇舌草清热解毒、散结消痈，薏苡仁、麸炒白术、茯苓健脾利湿以化痰，土鳖虫破血逐瘀。后期则加入盐泽泻、猪苓、桂枝利湿，蜈蚣、全蝎、夏枯全草等药物增强破血逐瘀、通络散结之功，制黄精补脾气，全方共同发挥软坚散结以破窠囊之盾，理气调枢以疏窠囊之聚，化痰行滞以消窠囊之积，活血通络以溃窠囊之癥，补虚调摄以益窠囊之损的功效，以解窠囊内结之痰瘀，用药切中病机，故能取效。