益元起痿丸治疗2型糖尿病勃起功能障碍临床观察*

林家坤 姚晓文 张耀庭 赖永金 舒 宇 张运萍

(萍乡市中医院林家坤全国名老中医药专家传承工作室，江西 萍乡 337000)

男性勃起功能障碍(Erectile dysfunction，ED)是糖尿病常见的伴发症，有流行病学调查[1]显示35%～75%的糖尿病患者伴有ED。糖尿病患者ED的发生率约为非糖尿病的3倍[2,3]，且与患者年龄和病程呈正相关，比普通ED患者症状也更为严重[4]，治疗更加困难。受我国传统保守思想和慢性病患者悲观、思虑、羞涩等心理状态的影响，绝大多数2型糖尿病勃起功能障碍(Type 2 diabetes erectile Dysfunction，DED)患者既不愿意主动向医生反应性生活状况，也不愿意接受西地那非等PED5抑制剂治疗；同时糖尿病专科医生也很少关注糖尿病患者性生活方面的问题，造成目前我国DED的筛查和诊治严重滞后。全国名老中医药专家林家坤教授从事中医药治疗糖尿病研究多年，十分关注DED问题；近年来总结提出仲景“治阳”三十六法[5]，从治阳角度出发，围绕阳气病变运用纯中药治疗DED，临床疗效明显，故针对阴阳两虚型DED总结经验方并制备益元起痿丸开展临床研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从2018年7月—2020年12月萍乡市中医院内分泌科门诊和住院患者中选取90例DED患者，按就诊顺序用区组随机化分为治疗组和对照组，各45例。治疗组患者平均年龄(46.58±8.73)岁；平均病程(13.52±4.70)年。对照组患者平均年龄(46.41±8.92)岁；平均病程(13.60±4.65)年。2组患者年龄及病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本项目通过医院伦理委员会的审核。

1.2 诊断标准 (1)2型糖尿病诊断标准[6]；(2)ED的诊断参考国际勃起功能指数(IIEF-5)问卷的评分标准，且阴茎持续不能达到和维持充分的勃起以获得满意的性生活时间超过3个月；(3)中医证候诊断标准参照《糖尿病勃起功能障碍中医诊疗标准》[9]，阴阳两虚证：阳事不举，遗精早泄，眩晕耳鸣，神疲，畏寒肢冷，五心烦热，心悸，腰酸， 舌瘦、质红、少津，脉沉细数。

1.3 纳入标准 (1)降糖治疗后控制空腹血糖≤7.0 mmol /L，餐后2 h 血糖≤11.0 mmol /L，血糖控制平稳≥1个月；(2)ED发生在糖尿病之后且无先天性器官发育不良及外伤或手术导致的ED；(3)年龄30～60岁，有固定性伙伴且关系稳定融洽；(4)患者签署知情同意书。

1.4 排除标准 根治性前列腺切除术(不包括双侧保留神经前列腺癌根治术或者盆腔手术造成的阳痿)；(2)泌尿生殖系显著畸形或已植入阴茎假体的患者；(3)发生过脑卒中或者脊髓损伤的患者；(4)有严重心脏病、肝肾功能不全者；(5)泌尿生殖道感染者；(6)正在使用抗抑郁药物、抗雄激素药物或者肿瘤化疗药物的患者；(7)应用胰岛素不能控制血糖在正常范围的患者；(8)严重的性欲障碍患者，严重的精神障碍或者弱智患者，长期酗酒史及药物滥用史；(9)不能耐受治疗者，或依从性差，不愿合作者。

1.5 治疗方法

1.5.1 基础治疗 治疗组和对照组均由糖尿病专科医护人员统一进行糖尿病健康知识教育，饮食、运动及生活方式指导，制定合理规范的降糖方案(口服药物或皮下注射胰岛素)，按常规剂量均服用甲钴胺片[卫材(中国)药业有限公司，国药准字H20143107]、胰激肽原酶肠溶片(常州千红生化制药股份有限公司，国药准字H19993089)以营养神经、改善微循环。

1.5.2 治疗组 在基础治疗上口服益元起痿丸(熟地黄、生地黄、天冬、枸杞子、菟丝子、杜仲、肉苁蓉、补骨脂、锁阳、淫羊藿、怀牛膝、人参、急性子、鹿茸、海马、麻雀脑、蚕蛾、石燕、蜻蜓、琥珀、九香虫、硫黄、制附片、细辛、丁香、木香、砂仁、大青盐等)治疗。由萍乡市中医院中药制剂室使用山东烟台慧宝设备制造有限公司的中药破壁超微粉碎机(CW5-100QA)、中药多功能提取罐(EX-TE-03)、快速搅拌制粒机(KJZ-10)加工成中药浓缩丸(每粒0.3 g)。服用方法：早、晚各0.6 g，用温盐水兑服。4周为1个疗程，连续治疗3个疗程。

1.5.3 对照组 在基础治疗上口服安慰剂(患者签署知情同意书时知情)。

1.6 观察指标 临床疗效评价指标：IIEF-5积分及有效的功能性勃起。显效: IIEF-5 积分> 21 分或积分提高≥5分，有效: IIEF-5 积分提高2～4分，无效: IIEF-5积分提高<2 分或无改变。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。有效的功能性勃起：使用阴茎硬度测量仪(美国高通，RigiScan Plus)进行阴茎夜间勃起功能(NPTR)监测，监测到1次及以上的阴茎头硬度≥60%，且持续时间超过10 min为有效的功能性勃起。

NPTR指标：勃起时间、次数，阴茎头、根部的周长、硬度活动单位(RAU)、肿胀活动单位(TAU)。治疗前后均使用RigiScan Plus连续监测2～3个晚上，选取熟睡程度好且无检测环脱落的数据。阴茎血流指数(PFI)，使用SW-3603阴茎血流多普勒检测仪(武汉蓝鸥医疗设备有限公司)检测。

2 结果

治疗结束后，治疗组和对照组各完成45例病例观察，0例脱落。

2.1 临床疗效 治疗组显效46.7%(21/45),有效13.3%(6/45),无效40.0%(18/45),总有效率为60.0%(27/45)；对照组显效0例，有效20.0%(9/45)，无效80.0%(36/45)，总有效率为20.0%(9/45)，治疗组总有效率明显优于对照组(P<0.05)。治疗结束后NPTR监测提示，治疗组12例出现有效的功能性勃起，对照组6例，治疗组明显高于对照组(P<0.05)。

2.2IIEF-5积分及NPTR指标 治疗后，治疗组IIEF-5积分较对照组明显提高(P<0.05)。治疗后治疗组头部RAU、TAU及头部勃起时平均周长、根部勃起时平均周长均明显改变，优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、表2。

表1 2组DED患者IIEF-5积分比较 分)

表2 2组DED患者NPTR相关指标比较

2.3 阴茎血流指数 2组患者在阴茎疲软状态下测定PFI，在PFI≥6范围内治疗组共有19例，对照组共有18例，经配对样本t检验发现治疗组治疗前后差异有统计学意义(P<0.05)；在PFI<6范围内治疗组共有26例，对照组共有27例，经检验发现2组患者治疗前后差异无统计学意义(P>0.05)。见表3、表4。

表3 PFI≥6范围内2组DED患者阴茎血流指数比较

表4 PFI<6范围内2组DED患者阴茎血流指数比较

3 讨论

本项目在以DED患者不接受使用PED5抑制剂治疗为前提的背景下，对中成药益元起痿丸进行疗效评价，经过12周治疗后采用了主观的IIEF-5积分与客观的NPTR检测来进行疗效评价。研究结果显示，治疗组患者IIEF-5积分较对照组明显提高，并且NPTR监测提示治疗组出现有效的功能性勃起患者明显多于对照组，治疗显效率达46.7%(21/45)，提示益元起痿丸比常规口服改善微循环、营养神经的药物更能有效地改善阴茎勃起功能，且回访发现部分DED患者能够重新获得满意的勃起状态，恢复正常的性生活。通过对治疗前后NPTR各参数进行分析，我们发现益元起痿丸能够有效增加阴茎勃起后的头部及根部的周长，部分患者阴茎勃起后头部周长变化达2 cm以上，根部周长变化达3 cm以上，提示阴茎胀大程度得到显著提高，并且监测到的有效单次勃起持续时间超过10 min；在对RAU和TAU的对照分析中也发现阴茎勃起的硬度和持续时间均有显著提高。在阴茎血流指数的对照分析中发现治疗组中可疑有阴茎血管病变(PFI>6)的患者在治疗后阴茎动脉血流有明显改善。综合上述，益元起痿丸治疗阴阳两虚型DED具有良好的临床疗效。

从现有观察到的临床数据我们推测益元起痿丸可能对阴茎海绵体内皮细胞功能具有调节作用，能够双向调节其分泌的一氧化氮(NO)和内皮素(ET)，恢复NO和ET的动态平衡，从而恢复阴茎的生理性勃起功能，同时有改善阴茎动脉血流的作用。从目前的疗效来说，虽不及西地那非的总体有效率(68%～84%)[10]，但临床观察未出现药物不良反应事件。从中药理论探讨益元起痿丸，其属于补益元阳、填精强身之品，如同全鹿丸、龟龄集之类的经典补方。

中医学按症状将ED称之为阳痿、筋萎、阴痿等，并未就具体原发病进行辨病，近现代才有学者对糖尿病勃起功能障碍进行辨病，认为可将其归属于消渴变证，称之为消渴阳痿。阳痿的病因病机可归纳为肾、肝、心、脾等脏腑功能失调和虚损，痰、瘀等实邪内结阻滞宗筋以及情志不遂、惊恐等情志所伤而致萎。消渴阳痿除参照上述病因病机进行辨证论治外，有学者[11-13]结合糖尿病并发症的现代病理研究，提出糖毒损络、痰瘀互结损及宗筋、因痹致痿等病机学说。

当代男科名家徐福松教授学术上推崇清代著名医家韩善征，提出现代的生活方式导致的阳痿以阴虚为主，提出“阴虚致痿”的学术思想，认为滋补肾阴是ED的治疗大法[14]。林家坤教授也认为气阴亏虚贯穿于消渴始终，消渴并发阳痿乃当代大生活环境导致众人气阴耗损，久病阴损及阳致肝、脾、肾等脏腑阴阳俱损，阴络失荣，宗筋失用所致。按其“主阳”的学术思想来论述，实乃阳气病变所致。宗筋作强一方面有赖于肝、脾、肾的精血濡养。另一方面需要肾之作强和肝之疏泄共同协调完成，消渴早期主要责之于肝脾阳气运化、疏导失常，久病损及肾之阳气，终致机体阳气功能衰退而并发痿废。林家坤教授临证治疗消渴阳痿时善用虫类、金石类药物，此与国医大师熊继柏辨治阳痿喜用动物药攻补兼施[15]相仿。益元起痿丸用于阴阳两虚之消渴阳痿，组方用药上以生地黄、熟地黄、枸杞子、天冬等滋补阴精为基础，配蜻蜓益肾强阴，人参、鹿茸、海马等补益肝肾、益气壮阳，活用蚕蛾、九香虫理气温中壮阳事，附片、硫黄补火助阳，细辛、琥珀活血通下窍，丁香、木香、砂仁活肝脾之“阳气”以恢复生化、疏导之职能，药引大青盐咸寒之性和阴使为阳守也。全方通过益肾元、填肾精、活阳气达到起痿之目的，体现了林家坤教授“补阳、活阳”等治阳法则[16,17]。