从六经辨证之少阳经论治不寐

2022-12-29朱宇琴

中国民族民间医药 2022年4期

朱宇琴汪瀚

1.安徽中医药大学，安徽合肥 230000；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽合肥 230000

不寐，为中医病名，始见于《难经》《内经》称为“目不暝”等，现代社会的失眠症归于中医“不寐”范畴，其临床表现多样，或难以入睡，或寐而不酣，恶梦多，时醒时寐，或醒后不易再寐，或彻夜不能入寐[1]。流行病学研究显示，中国失眠人口约43.5%[2]。此外，年轻患者的发病率仍在上升[3]，长期慢性失眠可能导致一系列内科疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等[4-5]。导致不寐的病因有很多，例如情志不畅、五脏不和、环境影响等，但总属于阳不入阴，阴阳失调所致[6]。西医治疗失眠主要是以镇静安眠类药物为主，其有依赖性及成瘾性等副作用，从而导致患者依从性差，疾病不能彻底被治愈[7]。中医治疗失眠有其独特之处，其注重整体观念、阴阳调和、辨证论治。六经辨证始见于张仲景《伤寒论》，其辨“阴阳”为总纲，将各种疾病归于六经之中。各大医家治疗不寐时，亦是根据六经理论遣方用药，如少阳经导致不寐，多用柴胡剂，厥阴经导致不寐，多采用乌梅丸等。笔者跟师门诊，发现六经所致的不寐中，当属少阳经所占比例最高，现将汪瀚主任从少阳经论治不寐的经验总结如下，以期给临床提供一定的参考。

汪瀚，安徽省中医院副教授、主任医师、硕士生导师，国家中医药管理局中医药重点专科(脑病科)中医药专家学术经验继承人。汪瀚主任从事临床20余年，医术精湛，经验丰富，擅长治疗失眠、头晕、头痛、脑血管疾病、肝豆状核变性及帕金森病等。笔者有幸随诊，获益颇多，现将汪瀚主任从六经辨证之少阳经论治不寐的经验总结如下，以飨同道。

1 从少阳论治不寐的理论基础

1.1 从病位少阳经处半表半里间；其火旺，致阳不入阴是不寐的重要病机。张仲景在《伤寒论》中首创了六经辨证，六经即三阳经、三阴经。六经起源于八纲，即寒热、表里、虚实、阴阳。六经即是根据表里来分类，分成表、里、半表半里三类。表里又分阴阳，故表阴即少阴、表阳即太阳；半表半里之阴即是厥阴、半表半里之阳即是少阳；里阴即是太阴、里阳即是阳明，共同组成三阴三阳病，即六经病。六经病的传变有其一定的规律，如太阳经病未解，由表入里，传入半表半里，故少阳经病或厥阴经病，此为一般传变；也有直接由表传入里，或一经病未愈而出现另一经病，而形成并病或合病等。汪瀚主任认为，少阳病病位既不病在阳明之里，又不处于太阳之表，而是居半表半里之位，此为三焦相火通行之处，三焦火旺，上扰心神，致阴阳不交，而出现不寐。

1.2 从功能少阳为枢，主开合；枢机不利是不寐的关键。汪瀚主任认为，不寐的总病机是阴阳失调，阳不能入阴。少阳主枢，为表里、阴阳、气机升降之枢[8]。《素问·阴阳离合论》言：“是故三阳之离合也：太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”《灵枢·邪客》云：“卫气不得入阴，常留于阳。不得入于阴，故目不瞑。”表明少阳为枢，是沟通表里经及其所属脏腑的重要通路，卫气白天走于体外保护人体免受邪气侵入，夜内藏于脏，所以破坏营卫循行的因素都是导致不寐的原因。汪瀚主任认为，少阳为枢，主开合，既是疾病出入的场所，亦为病情转归的关键，还是卫气从阴出阳、从阳入阴的枢纽。故少阳枢机不利是卫阳不入营阴的关键所在，少阳枢机不利，即为少阳病不寐的病机所在。

1.3 从临床表现少阳病与不寐临床表现接近。刘建和等[9]和胡玮等[10]辨证不寐时总结少阳病主症为胸胁苦满、心烦喜呕、往来寒热、默默不欲饮食、目眩、咽干、口苦。《伤寒论》中101条曰：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之……却复发热汗出而解。”综上，可见只要满足以上七大主症之一并能诊断为少阳病。汪瀚主任认为临床上不寐可伴见心烦易怒、恶心纳差、口干口苦、胸协胀满、心悸烦热、头昏沉、身体乏力等精神、胃肠及神经系统症状，两者在症状上的高度相似，进一步证实不寐可从少阳经诊治。

2 辨证分型

2.1 气郁少阳汪瀚主任认为少阳为卫、气、营、血、阴、阳运转之枢纽，不寐是因少阳气机不利，阳不交于阴引起。肝为“刚脏”,其藏血，主疏泄，“体阴而用阳”，肝合于胆，胆喜舒畅、恶烦郁；胆是洁净之腑，主生发，郁则不达。外邪侵袭或情志失调，导致少阳受邪，肝胆气机失调失于疏泄，少阳鼓动乏力，导致气机壅滞，郁久则化火，火热灼伤肝、胆阴血，使其不能养心，故而导致不寐；且胆寄相火，少阳郁久化火后，相火循经上行扰心，致阴阳不交而发不寐；临床可见不寐，睡浅多梦易醒，情绪急躁，纳差，口苦，大便干，小便黄等症状。

2.2 痰阻少阳汪瀚主任指出少阳三焦为气、水等转枢的通道，其受邪，致气机不利，气、水运转失常，气津不布，聚而成痰；气机失调，胃气因而受扰，脾胃升降失利，土壅而痰生，痰蒙心窍致不寐；又因胆寄相火，痰与火互结，扰动心神则发不寐；故临床可见失眠多梦，胸协胀闷，心悸头晕，口吐痰涎，烦躁易怒等症状。

2.3 心胆气虚《圣济总录》曰：“论曰：胆虚不得眠者……若其经不足，故虚烦而卧不安也。”[11]胆为中正之官，主决断，决断无权，心神不安，情绪易紧张，终日神无所归，虑无所定。心胆气虚，无力鼓动肝血，致血不荣心，血虚阴亏，内热始生，虚热内扰，引起不寐；临床可见不寐，易惊醒，多梦，遇事恐惧、胆怯，气短，心悸，乏力，倦怠等症状。

3 治法遣方

3.1 达邪透郁，开宣枢机，清泄少阳少阳之为病，当属阳病；少阳处半表半里，正气尚存，邪气未衰，疾病属实证；相火内寄于少阳，郁久而化热，故当属热病；病性确是热、实、阳证，法当清之无疑[12]。汪瀚主任指出不寐见气郁少阳者，因少阳寄相火，相火内郁，致肝胆疏泄失常，胆胃失和，治当清泄少阳之火，开宣枢纽，达邪透郁。方取和解少阳之小柴胡汤加减，既能清半里之热，又能解半表之邪；《本草纲目》记载“柴胡善平肝、胆、三焦、包络相火”，《神农本草经》记载“黄芩主诸热”，故柴胡、黄芩合用，为清泄少阳郁火的经典配伍，临床上对于少阳内郁而不宣者，常选柴胡、黄芩搭配，共奏清泄少阳郁火之功效[13]。如若兼有营卫不和者以柴胡桂枝汤来调和营卫，和解少阳[14]。

3.2 燥化痰湿胆居少阳之枢，其喜通达、恶抑郁，胆失疏泄，致少阳气机不利，胃气受扰，脾胃升降不利，气滞则水留，水聚成痰，痰浊内扰心神，故发不寐；汪瀚主任认为治法当以燥化痰湿，清胆和胃；方取温胆汤加减，方中生姜、陈皮、半夏偏温，枳实、竹茹性凉，温凉两用，共奏化痰、理气、和胃之功效。胃气和，则胆郁得解；痰浊去，则胆无邪扰。如肝郁者，可加玫瑰花、合欢皮等疏肝活血解郁；如有痰郁化热者，可加黄连、栀子等清心下火；研究[15]显示，对于痰郁生热，上犯心神者，温胆汤加黄连有效。

3.3 益气镇惊，安神定志胆是中正之官，主决断，胆气虚，则决断无权，心神不宁；心胆气虚鼓动无力，致肝血不能濡养心神，血虚内热生，虚热内扰致不寐；汪瀚主任常选用益气镇惊，安神定志之法，选用自拟方“安眠汤”，药用党参、酸枣仁、茯苓、茯神、珍珠母、龙骨、石菖蒲、知母、远志。如见阳虚恶寒者，加肉桂、附子等助阳散寒；若见血虚面白者，加白芍、当归养血滋阴；如见痰湿重者，则加枳壳、陈皮理气化痰；兼痰热者，加竹茹、瓜蒌等清化热痰。

4 病例举偶

王某，男，54岁，2020年11月6号就诊。患者一年半前在无明显诱因下出现入睡困难，睡浅梦多易惊醒，醒后不易再睡，每晚睡眠时长约2～3小时，平时胆怯易惊，情绪急躁，近半年来曾在多处就诊服用中药，效果不佳，故就诊我科门诊。刻下见：入睡困难，睡浅梦多易惊醒，多疑胆怯易惊，气短倦怠，痰多胸闷，时有头晕昏眩，纳入一般，小便清长，舌淡红，苔滑，脉弦滑数。西医诊断为失眠症；中医诊断为不寐，证型：心胆气虚、痰热扰心。拟以益气镇惊、化痰开窍、安神定志之剂，选用“安眠汤”加减。处方：党参30 g，酸枣仁15 g，煅龙骨30 g，茯苓15 g，远志12 g，郁金12 g，茯神15 g，石菖蒲15 g，珍珠母30 g，胆南星10 g，竹茹10 g，丹参30 g，甘松10 g。15剂，水煎后温服，2剂/日，早、晚各一剂。

2020年11月21号复诊，患者诉睡眠情况较前好转，入睡较前快，夜间可睡4～5小时，偶有醒后难寐，气短、胆怯、情绪较前好转，胸闷症状仍存，舌脉与前无明显变化，上方治疗效可，于原方基础上加川芎10 g，15剂，服法同前。

2020年12月6号三诊，患者诉各症状均有很大改善，入睡快，每夜睡眠时长约5～6小时，气短、胆怯易惊基本消失，白天情绪稳定，痰液减少，小便正常，饮食可，偶有胸闷，嘱继续二诊方15剂加以巩固。3月后电话随访，患者诉睡眠基本如常人，白天精神佳，伴随症状基本消失，生活社交正常。

按：患者因反复不寐就诊，初诊中医辨病为不寐。患者平素多疑胆怯易惊，白天情绪急躁，气短倦怠，痰多胸闷，时有头晕昏眩，纳入一般，小便清长，舌淡红，苔滑，脉弦滑数。辨证为心胆气虚，痰热扰心，故治当益气镇惊，化痰开窍，安神定志。

患者心气虚，故神不内藏；胆虚，故少阳之气生发无力，无权决断，致肝郁脾失运化，内生痰浊，扰动心神，故见多疑、胆怯易惊；痰浊结于胸中，致气机不畅，则见胸闷不适；痰浊郁久而化热，故见脉弦滑数；胆失疏泄，鼓动肝血无力，血不荣心，血虚阴亏，内热始生，虚热内扰，故可见情绪急躁。针对患者诸证，汪瀚主任选用“安眠汤”加减，方中重用党参健脾益气；酸枣仁养血补肝、宁心安神；石菖蒲、远志化痰开窍定志；珍珠母、龙骨镇惊安神；茯苓、茯神养心安神；胆南星、竹茹清热化痰；丹参清心除烦而安神；甘松行气除郁。二诊患者症状较前好转，胸闷仍存，考虑患者气虚鼓动无力，痰气集于胸中，加川芎以行气活血，以防气滞而血瘀。三诊患者各症状明显好转，偶有胸闷，予以二诊方剂继续服用15剂，考虑该病复发率高，以加强巩固治疗。