活血化瘀法在脾胃病中的应用探微

林锥婵

福州市长乐区中医院，福建 福州 350200

临床对于脾胃病的治疗多宗健脾、清胃、消积、理气、燥湿、清利湿热、寒热平调等。虽然活血化瘀方药常与上述治法合用，但却鲜有较为系统的论述。纵观医籍，活血化瘀药物治疗脾胃疾病的记载不在少数，如《伤寒论》：“阳明病喜忘者，是为有瘀血。”阳明者胃家也，表明早在东汉时期就对胃有瘀血有所认识。因此基于活血化瘀法在脾胃病中的重要作用，本文从脾胃的重要地位、血瘀与脾胃病的关系以及活血化瘀方药在脾胃病中的使用等三个方面进行归纳整理、阐述分析活血化瘀法在脾胃病中的应用。

1 脾胃的重要地位——内伤脾胃，百病由生

1.1 脾胃的生理特点及重要性 《素问·太阴阳明论》以“脾与胃以膜相连”描述脾与胃的生理位置关系。脾胃同居中焦，五行属土，脾为太阴湿土主升清，胃为阳明燥土主和降，升降相因组成人体内重要的气机升降枢纽。胃主受纳水谷，脾主运化精微，纳运相合对人饮食物的消化吸收至产生精微物质并输布全身起重要作用，因此脾胃常共称为“后天之本”。人自脱离母体后生命活动的继续以及精气血津液的化生和充实均赖脾胃功能的正常运转，因此脾胃又为“气血生化之源”。金元时期李东垣精研医典并结合临床经验提出了“内伤脾胃，百病由生”的观点，成为后世脾胃病之圭臬。孙学达等[1]认为被称为“补土派”宗师的李东垣是以脾胃为立足点构建了与医圣张仲景外感学说互相羽翼的中医内伤学说。这从其经典著作《内外伤辨惑论》的书名中便可见一斑。

1.2 脾胃在疾病过程中的重要性 李东垣在《脾胃论》中有“百病皆由脾胃衰而生也”的论述。当脾胃功能受损，气血生成运行受碍，无以濡养脏腑时，百病便生。同时基于脾胃居于中土的重要地位，中土受邪，升降失衡，可引起其它四脏受邪，如《四圣心源》言：“戊土不降，则火金上逆；己土不升，则水木下陷”。正如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》中论述的“四季脾旺不受邪”。而且为防止疾病传变，也常通过健旺脾胃进行截断，如“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。从致病角度看，许多病因病机，诸如寒热、饮食、劳逸、七情等，或能致使血行不畅滞于脉中，或是导致血离脉道停积体内，血不循其道的根源便是脾气对血液的统摄失常。从治疗角度看，很多疾病的调治均会顾护脾胃，而对于由统摄失司所致出现瘀血的病证，必然需在调理脾胃的基础上针对性的佐以活血化瘀药，使旧血离散，脾胃功能得以恢复正常，新血始生。

2 瘀血与脾胃的关系

2.1 瘀血的形成 瘀血是指血液运行受阻或血液运行不畅的状态下形成的病理产物。血液运行受阻与气机运行失常、津液疏布紊乱关系密切，根本病因多源于它邪，如气滞、痰浊、水饮等，此类多表现为实证。血液运行不畅则与气的功能失常关系密切，气为血之帅，气行则血行，故见血之病，当思气病。一方面来说，气虚、气滞等气的运行障碍，导致气不行血而引起血液运行不畅。另一方面气有温煦的功能，气得寒邪则血行迟缓，甚则血液凝滞；气得热邪则津液衰少而血行不畅，若迫血妄行则溢出脉道而壅滞体内。中医学认为津血同源，津液与血液的化生有赖于脾胃运化水谷精微的作用。所以脾胃受损直接影响津液与血液的运行，形成气虚血瘀、气滞血瘀、痰瘀互结、水瘀互结等证。

2.2 瘀血与脾胃病互相影响 气血的运行与人体的寒热状态、脏腑功能相关。中医学认为，脾胃为气血生化之源，脾主统血。《血证论》言：治血者，治气者，都必以治脾为主。脾胃既是气机升降的枢纽，又主运化水谷精微，故与全身气机、津液运行相关。因此当脾胃功能出现异常时，不仅会出现水液代谢的异常，还会出现气机运行的障碍。日久则血液运行受阻，产生瘀血，进而形成血瘀证。而形成的瘀血又会成为新的致病因素，进一步影响脾胃功能。脾胃病中，血瘀证导致的疾病主要有小儿疳积、鼓胀等病证。由于导致血瘀证形成原因较多，脾胃病中所见血瘀证也常常非单一证，多属兼杂证并见。这也是脾胃病诸多治法要与活血化瘀法同用的重要原因。如乔美君[2]通过对256例慢性萎缩性胃炎病人的观察发现：慢性萎缩性胃炎，常见气虚、阴伤,兼见血瘀、气滞。

3 活血化瘀方药在脾胃病中的应用

活血化瘀法在脾胃病中应用不仅具有广泛的理论背景，更有切实的临床疗效。如气病致血病，在治疗上单以行气、理气、补气等治法无法治疗其中夹杂的血瘀证，离经之血不祛，则新血难生而气亦难行，临床收效不佳。因此，兼有血瘀证的脾胃疾病的治疗，常与活血化瘀法同用。临床上可选择的活血化瘀方药很多，与脾胃病相关的亦不在少数，药物诸如大黄、莪术、丹参、蒲黄、五灵脂等，方剂则有失笑散、丹参饮、血府逐瘀汤等。

3.1 活血化瘀药对脾胃病的作用 以大黄为例。从颜色看，大黄被称为“药中将军”，其色黄，与脾胃同属五行之土。从归经看，大黄除归肝、心经之外，还归脾、胃、大肠三经[3]，与脾胃系统关系密切。因此大黄有活血化瘀之功，对脾胃瘀血病证有治疗作用。《神农本草经》对大黄有言曰：“下血，血闭寒热，破积聚，留饮宿食，荡涤胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”[4]历代医家对应用大黄治疗脾胃血瘀证的记述颇多，临床应用较为广泛的，如《金匮要略》中应用大黄泻心汤治疗吐血，《伤寒论》中应用抵当汤治疗阳明蓄血证。正如唐荣川在《血证论》中所说的“大黄下血，亦因大黄秉土之色，而大泄地道故也”。可见大黄可以通过活血化瘀来推陈出新，使脾胃功能得以恢复。临床上，大黄生用研粉可用于胃肠道出血。其原理不仅是因为大黄可以清泄脾胃郁火而止血，还包含通过活血化瘀以祛离经之血而达到止血的目的。

现代药理研究[5]发现活血化瘀类药物有扩张血管的作用，可以增加胃黏膜的血流量，使其能量代谢及防御屏障功能增强，上皮细胞再生及黏液分泌加快，促进了炎症的吸收，使胃黏膜得以修复，并起到一定的镇痛作用。张丽娟[6]曾用活血化瘀法治疗由三种不同原因导致的胃痛，发现患者病情明显好转，表明活血化瘀药对指导治疗脾胃病具有积极作用。

3.2 活血化瘀方剂对脾胃病的作用 脾胃病不仅有单纯的血瘀证，也有由他证引起血瘀证。活血化瘀法作为脾胃病的治法之一，临床还需结合他证辨证施药，配合益气、养血、清热等法灵活用之。如临床较为常见的胃痛，其疼痛部位主要在上腹部接近心窝处。《中医内科学》认为胃痛的发生主要为外邪、饮食或情志等因素损伤脾胃，致使胃中气机壅滞，血液不行，久而为瘀血，致使不通则痛，此为实证；而脾胃亏虚，气无以行，无力推动血液循环，日久同样会形成瘀血，引起不荣则痛的虚证。从症状上来看，由瘀血引起的疼痛多为刀割或针刺样且固定不移，重按、夜间及饮食后均呈加剧趋势，持续时间较长，甚则能出现吐血与黑便。这类情况可采用丹参饮合失笑散加减，其中丹参、醋灵脂、炒蒲黄活血化瘀止痛，兼以砂仁、檀香行气以和胃。

再如噎膈的临床表现为吞咽困难、甚则食而复出，此病包含了现代医学中的食道炎、食道狭窄、食道癌、贲门痉挛、贲门癌、胃神经症等多种。噎膈发生的早期以标实为主，病久则正气损伤，瘀血内结，形成虚实夹杂之重证。而瘀血内结型噎膈的主要表现为：进食时有明显的噎感伴呕吐，甚则呕吐物如赤豆汁，胸膈疼痛，肌肤甲错，进行性消瘦等情况。正如徐灵胎评注《临证指南医案》记载：“噎膈之证，必有瘀血……”因此活血化瘀之法应贯穿于噎膈治疗的始终。以难治性反流性食管炎为例，苏林[7]通过临床观察活血化瘀法治疗难治性反流性食管炎发现，运用血府逐瘀汤治疗的43例患者有效率高达88%，比运用西药治疗本病的有效率高10%，且副作用较小。临床对于脾胃病他证日久而兼杂血瘀证的研究较广泛且效果显著，在此不逐一赘述。

4 医案举隅

4.1 古代经典医案 叶天士在《临证指南医案》[8]中对噎嗝、反胃有记录曰：“某，积劳有年，阳气渐衰，浊凝瘀阻，脘中常痛，怕成噎膈便塞之症。辨证为阳衰脘痹血瘀。方药处以桃仁、红花、延胡、川楝子、半夏、橘红、郁金汁、瓜蒌皮。”另有胃脘痛医案曰：“潘氏，脉弦涩，经事不至，寒热，胃痛拒格，呕恶不纳。此因久病胃痛，瘀血积于胃络，议辛通瘀滞法。方药处以川楝子、延胡、桂枝木、五灵脂、蒲黄、香附。”

叶氏医案以精练简短著称，但深中肯綮，此二则医案一为阳衰血瘀而成噎嗝，一为久病瘀血致痛。因此采用理气逐瘀，兼通血络为治疗大法而收效。

4.2 临床应用举例 周某，女，65岁。2019年9月5日就诊于我院脾胃病门诊。主诉：反复胃脘痛3年余。刻下胃脘部闷痛，夜间加剧，乏力、纳少，多食则腹胀、反酸，平素食少则无腹胀反酸，口干饮少，喜热饮，大便偏软，小便可，寐欠安。舌暗边有紫点苔白稍腻，脉细。诊为胃脘痛，病属脾胃气虚证，治以补中益气、健脾开胃法。以六君子汤合焦三仙加减:党参10 g，炒白术10 g，茯苓15 g，法半夏8 g，陈皮6 g，焦神曲10 g，焦麦芽10 g，焦山楂10 g，炙甘草3 g。5剂，水煎服。并嘱其进行胃镜检查。

2019年9月11日二诊。患者乏力、纳少较前改善，但胃脘痛未见明显减轻，胃镜报告显示为慢性胃炎。细辨患者舌脉，其舌暗边有紫斑苔白，脉细稍涩，再问其痛处，知其以生气时及夜间加重且固定，故应为胃脘痛之脾虚气滞，久病瘀血阻滞胃络之证。叶天士[8]认为：凡痛证，初起在气伤经，当以治气理气为主，久病在血伤络，当以治血活血为先。遂予上方加蒲黄10 g、五灵脂10 g、丹参10 g、莪术5 g，7剂，水煎服。2019年9月20日三诊，患者大喜，诉胃脘痛症状已大为好转，疼痛偶有发作，无其他不适。舌暗苔白，脉细稍涩。效不更方，嘱其再进7剂以巩固疗效。

本病患者初诊以胃脘痛为主诉，并见乏力、纳少、脉细，舌暗边有紫斑，苔白稍腻，考虑脾虚气滞，故投以补气健脾理胃方药。药后气虚症状减轻，但痛症状未减，细观其舌脉及症状，方知忽略了瘀血阻络的情况，即病在脾虚气滞的基础上兼有瘀血，且患者年老，脾胃功能渐衰，运化推动无力，加之久病，更易入血入络，故应用活血化瘀药物后症状得到明显改善。

5 小结

“内伤脾胃，百病由生”的深层内涵指脾胃内伤致其化生气血功能受损。“气为血之帅，血为气之母”，脾胃受损必然导致气血不和、气虚血弱，于内不能维持正常的身心活动，对外则不足以抵抗各种病邪侵袭，而导致各种疾病的发生[9]。脾胃受损导致的气虚、气滞、气陷等的病理变化最终均可导致血瘀的形成，正如《血证论》所说“运血者，即是气”[10]。因此，诊治脾胃相关疾病，在辨证论治遣药处方时，酌加活血化瘀药对疾病治疗具有重要意义。丁刚[11]通过对李东垣所有脾胃相关方剂中当归及其不同部位的使用统计研究发现，虽然李东垣在治疗脾胃病的过程中对补气以及解表药的使用频率较高，但他对活血化瘀法以及瘀血理论的应用同样占有较高的比例。因此，活血化瘀法在脾胃病的治疗过程中具有重要的应用意义。