顾健霞运用山楂苓术天麻汤治疗高血压合并血脂异常临证经验

卢 飚 顾健霞

1.安徽中医药大学,安徽 合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院,安徽 合肥 230000

有研究[1-2]指出,高血压和血脂异常均为心血管疾病的危险因素，高血压患者血脂异常患病率随血压增加而升高，血脂水平高的人群也易发生高血压。中国降脂药治疗患者血脂异常的患病率研究指出[3]，在服用降脂药物、改变饮食习惯等降脂方案的血脂异常患者中，其中有65.8%的人群存在高血压问题。因此，对高血压合并血脂异常患者血压的控制和血脂的调节尤为重要。近些年来，中医药在降压、调脂上效果显著，而且中药无明显不良反应，患者依从性好[4-5]。现将顾健霞主任运用山楂苓术天麻汤治疗高血压合并血脂异常(痰浊阻遏证)的认识和治疗经验总结如下。

1 病名由来

顾健霞主任认为“眩晕”和高血压具有诸多相似之处。严用和《重订严氏济生方·眩晕门》记载：“所谓眩晕者……六淫外感……皆能导致。”强调外感六淫和情志内伤均可导致眩晕。《灵枢·口问》曰：“上气不足……头为之苦倾，目为之眩。”眩晕病名在《证治汇补·眩晕》中记载为: “眩者，言视物皆黑； 晕者，言视物旋转，二者兼有，方曰眩晕。”指出眩晕发作之时伴随头晕目眩、眼前黑朦和视物旋转的临床表现。朱丹溪在《丹溪心法·头眩》中记载：“无痰不作眩。”认为治痰是治疗眩晕的关键。顾健霞主任认为眩晕病的病因病机、临床表现、治疗方法均可用来在临床上为高血压的诊断提供指导，故主张以“眩晕”命名高血压。

对于血脂异常而言，中医学里并没有相关的论述，“膏粱”“脂膏”在中医古籍里的论述和现代医学里对血脂的定义有高度的统一性。如《灵枢·卫气失常》言：“人有脂、有膏、有肉。”顾健霞主任认为膏脂为人体正常生理代谢的产物，而血脂异常是代谢失常所形成的病理状态。痰浊为有形之邪，变化多端。因此，顾健霞主任主张中医以“痰浊”来命名血脂异常更为严谨。若机体输布膏脂功能失调，膏脂运化不及，凝聚日久易复瘀化痰，痰瘀成浊，壅滞脉络，血运停行，即为“痰浊”。“痰浊”不单指病名，也是人体生理机制运行失常所形成的病理产物。

2 病因病机

顾健霞主任提出高血压和血脂异常在病因病机上皆有相同之处。两种疾病都可因饮食失调、情志内伤、劳逸失度等使脾虚失健，肝行气不畅，心运血滞行，膏脂不能正常转化为气血精微或排泄不及，变生痰浊，痰浊复聚日久于脉中，瘀血易生，痰瘀交缠，阻滞脉道，阻遏气机。反之，脉道受损，痰瘀胶着日甚，继而影响脏腑气血的功能发挥。痰瘀停于清窍，则易头晕、头痛，久则有中风之险；结于四肢，则易麻木、抬举不利，久则有痿痹之危；滞于胸中，则易胸闷、胸痛，发为胸痹。究其源头，病位在脉道，脾、肝、心三脏失责，脾虚乏健，痰浊内生为病机关键。顾健霞主任认为痰浊阻遏证本质上以脏腑病变为本，痰瘀为标，在治疗上予以祛痰化瘀的同时注重护养后天之脏，兼顾肝、心的调护，以达驱邪不伤本之效，标本同治。

2.1 脾虚失和，痰瘀互结 李中梓在《医宗必读·痰饮论》谓：“脾土虚弱，清者难升，浊者难降……瘀而成痰。”脾为中洲之脏，居中央，灌全身。若脾运化得健，膏脂能正常地转化为气血精微灌注全身内外，内可滋养脏腑骨骼，外可丰满形体。若脾气亏虚，膏脂不能及时转为气血精微或滞留脉络日久，易复聚成痰化瘀，痰瘀胶着于脉络，使脉络受损。

2.2 肝木失疏，心脉不通 《血证论》云：“肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉得畅。”《内经》云：“心主血脉。”由此可知，肝疏泄在职，行气有力，可助心行血；心脉通畅，则气血平稳，脉道滑利。反之，肝失疏泄，心血不足，气血在脉中运行紊乱，脉不能得其所养，易生他病。同时，肝、心两脏的病变会使脾阳不振，脾气受困，生化乏源，滋生痰瘀。

3 治法方药

山楂苓术天麻汤为顾健霞主任经验方，临床上用于高血压合并血脂异常(痰浊阻遏证)的治疗。方药组成：生山楂20 g，茯苓15 g，天麻 10 g，炒白术12 g，炒薏苡仁30 g，清半夏9 g，泽泻10 g，丹参15 g，川芎6 g,石菖蒲10 g,虎杖10 g，甘松6 g。 生山楂味酸甘，性微温，归脾、胃、肝经，能消食积，化浊脂，对因饮食停滞所致脘腹胀满，吞酸呃逆者疗效奇佳，为消甘腻积滞之要药；茯苓味甘淡，性平，入心、肺、脾经，可调营卫，宁心神，健脾气；天麻味甘，性平，归肝经，平肝阳，息肝风，止眩。生山楂、茯苓、天麻相互协作，既能消食健脾、又能降脂止眩，共为君药。半夏味辛，性温，归脾、胃、肺经，加上白矾炮制，减弱半夏毒性，可燥化痰湿；白术味甘苦，性温，归脾、胃经；薏苡仁味甘、淡，性凉，归脾、胃、肺经，两种药物采用炒制，使性平和，可健脾利水，适合体质虚弱之人。三者配伍，可护后天之脏，为臣药。丹参味苦，性寒，归心、肝经，活血祛瘀，清心除烦，使心安神宁；川芎一可活血，二可行气，配伍丹参，共行活血化瘀之功；石菖蒲味辛苦，性微温，归心、肝、脾经，去痰湿、开神窍，可安脾神，定心气，辅佐天麻止眩开窍；泽泻味甘、淡，性寒，可化痰饮，降脂浊，配伍生山楂，增强降脂排浊之功；虎杖性苦寒，与丹参、石菖蒲、泽泻合用，增强散瘀降脂排浊之力；诸药合用，同为佐药。甘松味辛、甘，性温归脾、胃经，温而不燥、甘而不滞，专行气健脾，使诸药之药力通达全身，为使药。全方清补相合，虚实同治，共成健脾疏肝，化浊通心之功效。

临证加减：情绪易怒，焦躁不安者，加淡竹叶、山栀子，既可清心，又可安神；口苦口干者，可加柴胡，提升顺气疏肝功效；夜眠欠佳，心烦不寐者，加炒酸枣仁、柏子仁，增强宁心安神之功；食欲不振，饮食积滞者，加炒谷芽、炒麦芽消食化积，增进食欲；脘腹胀满，气行受阻者，加木香、广陈皮等行气消胀；呕吐呃逆者，加旋覆花、代赭石降逆止呕；大便秘结难下时者，加火麻仁润肠通便。

4 现代药理学研究

山楂苓术天麻汤以健脾疏肝，化浊通心为主要治法，而现代药理学研究[6]表明，山楂叶总黄酮能有效抑制高盐高脂大鼠体内Ang Ⅱ水平，从而降低大鼠血压。LDLR-/- 小鼠血清内的TC、TG水平能被山楂明显降低，起到保护血脂的作用[7]。天麻素和天麻细粉能大幅降低高脂血症金黄大鼠体内血脂含量，有效调节脂质代谢[8]；天麻素注射液可改善高血压患者头晕、乏力等症状，降低血压，改善微循环障碍[9]。茯苓能对脾虚水湿内停大鼠血脂水平起到调节作用[10]。白术中100%甲醇提取物能降低高脂血症小鼠体内甘油三酯水平[11]。NAFLD大鼠体内的脂联素水平可以通过薏苡仁提取物得到提升，从而起到降血脂的效果[12]。泽泻中的醇提取物作用于乙酰辅酶A的合成，从而降低胆固醇，减少脂肪的合成[13]。丹参素可促进高脂血症大鼠HDL-C的转运，降低血脂水平[14]。ApoE 基因缺陷小鼠胸主动脉段动脉粥样硬化病变区域能被川芎内酯提取物大幅度减少，对预防动脉斑块硬化有积极效果[15]。从石菖蒲中提取的挥发油能改变血液流变性，起到降脂和保护心血管的作用[16]。

5 病案举隅

成某，男，56岁，2020年10月10日初诊。自觉头晕胸闷半年余来诊。患者自半年前在家与其子争执后出现头晕胸闷，医院检查心电图示：窦性心律；血生化示：甘油三酯(TG)4.5 mmol/L，总胆固醇(TC)6.80 mmol/L；血压：145/88 mmHg。血糖、心脏三维彩超、冠脉CTA及颈部正侧位X线均未见明显异常，未服药。患者形体肥胖，面色红润，患者自诉平日喜食肥甘厚味，情绪易怒，脘腹胀满，失眠多梦，口干口苦，大便2～3日一次，秘结难下，小便正常。舌质暗红，舌苔黄腻，脉弦滑。西医诊断：①高血压病(1级，中危)；②血脂异常。中医诊断：①眩晕；②痰浊(痰浊阻遏证)。膏脂化痰浊，归于脾肝心三脏失责，痰瘀之邪留于脉络。治以健脾疏肝，化浊通心。处方：生山楂20 g，茯苓15 g，天麻10 g，炒白术12 g，炒薏苡仁30 g，清半夏9 g，泽泻10 g，丹参15 g，川芎6 g,石菖蒲10 g,虎杖10 g，炒酸枣仁12 g，广陈皮10 g，火麻仁12 g,柴胡15 g,山栀子8 g，甘松6 g。14剂，颗粒剂，日1剂，分2次早晚饭后半小时温水冲服。嘱咐患者调情志；自测血压，早晚各1次；少进油腻之物。

2020年10月26日二诊，患者诉初诊方共服14剂。头晕、脘腹胀满较前减轻，大便日行一次，排之顺畅，胸闷未作，时有口苦口干，时有发怒，夜寐仍不佳。舌暗红，苔薄黄，脉弦滑。门诊测血压135/81 mmHg，患者症状好转明显，表明上方有效。处方：原方去火麻仁，加炒柏子仁15 g，茯神10 g,柴胡减量至10 g,山栀子减量至6 g。再进14剂，用法同前。

2020年11月12日三诊，患者诉服二诊方14剂，头晕、脘腹胀满明显改善，情绪安宁，失眠多梦亦有好转，未诉口苦口干。舌红苔薄白，脉弦滑。门诊测血压126/76 mmHg,复查血生化示：甘油三酯(TG)1.68 mmol/L，总胆固醇(TC)5.04 mmol/L。血压血脂均降至正常。二诊方有效，去山栀子，柴胡，再进7剂，用法同前，巩固疗效。2月后回访，患者未再诉有头晕、胸闷等症状。

按：患者中老年男性，证见头晕、胸闷，伴见体型肥胖，面色红润，情绪易怒，脘腹胀满，失眠多梦，大便秘结难下，舌暗红苔黄腻，脉弦滑。患者素爱肥甘，气血运化乏源，膏脂难化，积于脉络日久聚成痰瘀。痰瘀搏结于脉，气血于脉中运行无序，上冲脑窍，导致眩晕；痰瘀留于胸中，故胸闷；患者发病前情绪出现波动，使肝疏泄失司，气机郁结，久而化火，扰乱心神，故情绪易怒；痰热扰心，暗耗心阴，神不安宅，故失眠多梦；内火上泛于口，肝失条达不畅，故口干口苦；饮食不节，脾胃失和，气机郁滞，故脘腹胀满；食滞胃肠，气机失畅，内火消耗津液，故大便秘结难下。患者情绪多怒加山栀子清心火，除烦虑；加柴胡顺肝气、调情志；山栀子和柴胡合用，一降一顺，内火消，气机畅；失眠多梦加炒酸枣仁以养心阴，安心神；脘腹胀满加广陈皮佐以理气健脾之功；大便秘结难下加火麻仁配合行气之品以生津润肠，行气通便。初诊服药后诸症明显减轻，舌象、脉象趋向好转，药证相对，患者情绪不宁，夜寐难安，为养心疏肝之力未达病根，加炒柏子仁，茯神加强养心安神之效。口苦口干时发乃是内火未尽，气机不顺所致，故减量山栀子及柴胡用量继续清火理气。二诊后心神趋向宁和，睡眠明显好转，未诉口干口苦，舌象、脉象均已正常。三诊时效不更方，固其疗效。该患者病情不长，病邪入体未深，运用山楂苓术天麻汤效果显著。有病情复杂或年老体衰者，顾健霞主任亦根据病因病机应用此方加减治疗，临床效果满意。

6 结语

顾健霞主任认为，高血压合并血脂异常(痰浊阻遏证)的病机为病位在脉道，与脾、肝、心三脏联系最密切，病机为脾虚失健，肝失疏泄，心脉痹阻。治疗上采用健脾疏肝，化浊通心之法，标本同治，疗效颇佳。