“目运于肺”探析❋

陈 莹， 郑永征， 潘铭东， 刘光辉△

(1.福建中医药大学第一临床医学院， 福州 350122； 2.福建中医药大学附属人民医院， 福州 350004；3.福建中医药大学中西医结合眼科研究所， 福州 350004)

“目运于肺”一说首见于明·医家王肯堂所撰《证治准绳》之“七窍门·五轮”章节，其曰：“大抵目窍于肝，出于肾，用于心，运于肺，藏于脾。[1]”另载于《银海指南》[2]《金匮启钥》[3]诸书。“目运于肺”这种谓语后加介宾结构的句式在文言文表达中非常常见。该句中之“运”在古汉语中除“徙迁、转移”之义外，尚可表示“用、运行”之意[4]。“于”所引导的介宾结构位于动词之后做补语，既可以表达被动动作，相当于现代汉语“被”“为”等，亦可表达主动动作，相当于现代汉语“在”“从”“以”等。从字面而言，“目运于肺”可粗浅理解为目以肺为用、为肺所运。笔者拟结合中医古籍及现代医学相关研究，对于“目运于肺”的内涵及临床意义进行探讨，以启发思路。

1 肺为气本，目得气而视

在我国传统的哲学中，气被认为是一种极其细微的物质，存在于宇宙之中，构成了世间万物的本源。故《庄子·知北游》认为“通天下一气耳”[5]。中医先贤将之应用到中医学理论，认为气是活力很强且运行不息的精微物质，是构成人体最基本的物质。人体之气不息运转，推动脏腑运作，带动物质与能量代谢，维系生命与存在。明末医家喻嘉言指出：“人之所赖，惟此气耳，气聚则生，气散则死，故帝曰气为内宝。此诚最重之辞，医家最切之旨也。[6]”脏腑之气游走不息，推动五官诸窍感知，带动清阳浊阴出入，维系五官诸窍及功能。诚如《灵枢·大惑论》所曰：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。[7]139”先贤甚至还将目窍视瞻的物质基础归功于气，提出“目之能视者气也”[8]。

然而五脏六腑之中，“肺者，气之本”[9]67也。肺司呼吸，与外界进行气体交换时吐浊纳新，纳入的自然之清气与脾胃水谷之精气结合生成宗气，宗气游走脏腑诸窍，进而分化为脏腑之气。诸气上行清窍，携精血津液，供目窍发挥视瞻功能之用。虽有“眼通五脏，气贯五轮”[10]之说，但需知“诸气者，皆属于肺”[9]72。目为气贯之首功当归于肺。廖品正1986年主编的《中医眼科学》在论及肺与目的关系时，更是将肺对目的作用精确定位为肺气推动、温煦、濡养[11]，此是为目借肺气而运也。

故而肺气充盛脏腑功能正常，诸气上注于目，目得气之推动、温煦、濡养，方能精辨五色、明析万物。如《国语》所曰：“气在目为明”[12]。反之，若肺气亏虚，气失荣养目珠，则或见睑废下垂、抬举无力、冷泪纷纷、视物疲劳、目渐昏花、视瞻昏渺等。如《灵枢·决气》所言：“气脱者，目不明”[7]62。庞氏眼科认为，肺气虚者可致两目无光或视物昏渺，兼见面色青黯、呼吸不利、言语低微、动辄喘甚、毛发枯槁，脉虚无力，舌暗苔润，方选补肺阿胶汤以补肺润气[13]。巢国俊[14]等研究发现，内障眼病中医治疗中应用归肺经药物频次高，提出对于肺气不足型眼病，可选用补肺益气之品进行治疗，如黄芪、白术 、茯苓、 五味子、炙甘草等。虽然当今中医眼科单纯从肺气虚论治眼病较为少见，但是其对于临床辨证仍有不可忽视的参考价值。

2 肺调气机，目气和而明

气机即气的运动，指人体气的正常运行机制，包括脏腑诸窍的功能活动[15]。气机的具体表现形式为气的升、降、出、入。气的运动是人体生命活动的根本，发生于脏腑官窍等人体诸处。《素问玄机原病式》谓：“玄府者……人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、识能为用者，皆升降出入之通利也。[16]”《读医随笔·升降出入论》则言：“玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降道路门户也”[17]，两部著作借玄府指出人体气机无处不在。气机之升降出入运动无法直接感知，只有通过脏腑官窍的生理活动才能体现出来，即视听嗅觉等在内的生理活动皆为气机升降出入运动的具体表现[18]。升降出入运动正常，眼目诸脏腑官窍方能功能正常。刘光辉[19]等认为目窍为清窍，以通为用，清浊升降等气机正常是视瞻正常的前提。

眼目等官窍气机受脏腑调节，虽由肺之宣降、脾胃之升降、肝之疏泄、肾之纳气及三焦之通行共同协调完成，然正如《素问·灵兰秘典论篇》所言：“肺者，相傅之官，治节出焉”[9]58，气机的协调有序主要赖于肺的治理调节。肺之宣发肃降，呼吸匀畅，吐故纳新，使全身气机升降出入运动协调。肺主气机升降出入，调节周身气血津液，经玄府营养脏腑官窍，以达“无器不有”。正所谓“肺主气，气调则营卫脏腑无所不治”[20]。气机升降出入通于目之玄府，升清降浊，使目窍通利、视瞻精明。如《医方集解》言：“盖目主气血，盛则玄府得利，出入升降而明”[21]289，此等亦为目借肺而运也。

故而肺宣降正常，气机和畅，眼络通畅，五脏六腑之气血津液上注于目并有序运行，使目得气之充、精之涵、血之养、津之润、液之濡，方可目视精明；清阳得升、浊阴得降，方能辨析万物。若外邪犯肺抑或肺经蕴热，继而肺失宣降，气机不畅，可致胞睑水肿、胞生痰核、白睛结节、白睛水肿等；若肺虚宣降乏力，气机不和，气血津液敷布失常，则可致眼内血证、视衣渗出水肿等。故“目运于肺”实则言肺之宣降有度，气机顺畅，从而使目睛受承有源，濡养得序，通降无碍。针对肺宣肺肃降失调之眼病，宣肺理气是中医眼科临床的主要治疗原则之一。左新河[22]等认为，在甲状腺相关眼病眼睑肿胀中，肺气不降，水行逆乱，上渍于目，是发生眼睑肿胀的重要病机，主张从肺立论进行治疗。庞氏眼科提出，在治疗目胞浮肿、目珠欲脱之肺气实证时，以定喘汤或三子养亲汤宣肺降气；治疗肺虚肃降无权之白睛水肿或视衣水肿时，以桑白皮汤加减肃肺利水[13]。

3 肺朝百脉，目受血而养

在传统医学中，血是富有营养的红色液态物质，是构成人体和维持人体生命活动的基本物质之一。血行于脉中，以脉为载体和通路。脉络纵横交贯、遍布全身，使人体各脏腑官窍连接成为一个整体。李时珍《濒湖脉学》中称“脉”为“血之隧道”[23]，脉之所及，血之所及；脉助血行濡养、滋润之能。五官诸窍遍布脉系，目为众多经脉汇集之处。《素问·五藏生成论篇》云：“诸脉者，皆属于目。[9]72”目中之脉含血丰富，目受血滋养而明。目所受之血虽由脾胃所生发，但受肺脏所推动。肺脏在全身血液的运行中发挥着极为重要的作用。肺朝百脉，含荣目之血在内的周身血液行经百脉而汇聚于肺，进而通过肺呼吸功能进行气体交换，复经百脉输送至全身。如《素问·经脉别论篇》所云:“脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛”[9]139，是以脉中之血必须经肺的推动才能布散人体，起到荣润脏腑、濡养官窍的作用。

故而百脉通利，血运无阻，目络血行畅通，眼目得血所养而能视。若肺脏受损，无力推动脉中血行，致经脉流通受阻，或脉络结构及功能受损致血流障碍，均可滋生诸多眼病。钱楠[24]对儿童“黑眼圈”进行研究发现，平素多生肺系病症的儿童更易出现“黑眼圈”。小儿“肺本虚”，常患肺疾儿童肺脏损伤累及脉系，血行受滞、眼脉瘀阻，以致眶周青黑黯淡。对于肺脉受损所致血脉瘀阻的病症，“不遵经络而来，郁滞不能通畅，不得已而开滞导郁，以泄其瘀”[25]25，可从补益通络着手，在方剂中加入丹参、红花、水蛭、莪术之品以活血化瘀、疏通经脉[26]。刘玲[27]等分析了既往文献中治疗以眼脉异常为主要病因的出血性眼病，发现益气活血通络法是常用的治疗方法，归肺经药物属于常用药物范围。

4 肺为水源，目承津而润

在中医学中，肺津可有两方面涵义：其一是指肺的津液，其二指由脾转输至肺继而由肺所输布的津液[28]，本文主要以肺所输布之津液进行说明。《素问·经脉别论篇》提到:“饮入于胃，游溢精气……五经并行”[9]139，此津液由饮食水谷精微物质所化，乃构成人体和维持人体生命活动的必需之品，对眼目等在内的人体脏腑官窍有滋润和濡养作用。如《灵枢·五癃津液别》所说:“五脏六腑之津液尽上渗于目。[7]67”津液等水分是目珠重要的构成成分。《外台秘要》对眼的结构描述为：“轻膜裹水，圆满精微，皎洁明净，状如明珠，故曰眼珠”[29]，此之“水”为润目之液，来源于肺所输布之津液。于内其合肺运之气血，升于目即为神水，濡养目珠；于外其经宗脉上注于目发为水膜，以液润目。目之内外津液清亮皆为目所用，目珠方见“皎洁明净，状如明珠”，目视正常。是以《审视瑶函》将“目运于肺”改为“目润于肺”，以彰肺津滋润目珠之功[25]24。

全身水液调节经肺所调控，《医方集解》认为“肺为水之上源”[21]173。饮食水谷入脾胃化为津液，经肺之宣发肃降对全身水液进行输布和排泄。肺既能宣布散发津液至全身，亦能通调水道，维持正常的水液代谢，宣发与肃降相互制约、互济协调。一方面使目得到津液的濡养，另一方面避免多余体液留存于目。然肺为娇脏，清虚而娇嫩，易受邪而得病累及目器。肺不受邪，宣降相和，津液上濡于目则睛充目明，可视万物。若肺脏受邪，肺经蕴热，治节失司，眼内津液运行不畅则目失濡养，眼病始生。如《目经大成》所谓：“肺主气，抑郁不舒，不时悲哭，则形容憔悴，双睛陷而不润，金水相生，内外神膏多有因是而枯败者。[30]”

肺津枯败、水膜则干易发为干眼等眼病。干眼属于中医“白涩症”“干涩昏花症”“神水将枯”“燥症”等范畴[31]。《审视瑶函》对白涩病的描述为：“不肿不赤，爽快不得，沙涩昏朦”[25]107，其可有睛珠干涩、易疲倦、视物模糊、眼痒、异物感等症。郑静[32]在干眼患者病因学研究中发现，肺阴不足、气阴两虚是其主要证型。对于肺阴虚所致的干眼症，常在滋阴的基础上进行治疗。蒲海生等发现，在六味地黄汤基础上配伍玄参、麦冬滋肺润燥具有较好疗效[33]。梅冰逸和汪伟等[34，35]运用养阴清肺汤治疗肺阴不足证干眼症，发现可以增加泪液分泌，延长泪膜破裂时间，改善干眼症状，提示润肺明目仍然具有较好的临床实用价值。

5 肺主皮毛，目恃卫而安

卫气，水谷之悍气，具有护卫周身的作用。《医旨绪余·宗气营气卫气》云：“卫气者，为言护卫周身……不使外邪侵犯也。[36]”卫气属阳，始出于目，《灵枢·卫气行》曰：“是故平旦阴尽，阳气出于目。[7]129”卫气自目而出，循行脏腑官窍，以卫正气不衰。“目”是太阳经之“结”卫气聚集之处，又为光之感受器，是以平旦日出之时光照强度之变化较大，目感光而激励卫气上行，环周身而行[37]。每日昼夜更替变换，目感光之强弱以保证卫气不息循环周身行护卫之功。卫气之功受肺调控，一方面肺主皮毛，肌表皮毛为机体与外界之通路，为卫气循行抵御外邪之处，如《内外伤辨惑论·辨阴证阳证》说：“卫者……卫护周身，在于皮毛之间也。[38]”另一方面肺通过皮毛腠理调控卫气释放，直接抗邪于外。诚如明代医家皇甫中所言：“夫肺居至高之上，主持诸气……外主皮毛，司腠理开合，卫护一身，如天之覆物。[39]”

故皮毛居体表有赖于卫气温阳，助人体抵抗外邪侵袭；卫气要发挥其卫外功能，需依靠肺宣发卫气于体表，使腠理致密，肌表坚固，邪气难以入侵[40]。肺宣发之力强则卫外之力愈强，邪不内犯。反之，若肺无力调控则卫气无法抵御外邪，邪入机体以致病，对于目窍亦是如此。肺宣降有序，将卫气输至体表，使眼周及眼表脉络得其温煦濡养，卫外有权，目窍目恃卫而安。然肺居高位，目属上焦，是以外邪首先犯肺，则卫气抗邪之力受损。腠理开泄失司，邪气入里易致目窍受累，出现天行赤眼、黑睛翳障、瞳神紧小等眼病，临床表现有眵多、红赤、肿胀、目痛、畏光流泪等诸多眼证。对于这类卫表失和所致的热性病证在治疗上常可治以疏散外邪、辛凉解表或宣肺泄热，药用金银花、连翘、菊花、蒲公英等，以实现泄热、散邪、明目之功[41]。

6 结语

“目运于肺”一说是基于肺目关系的高度概括和总结。肺脏所生、所藏、所有之精微及功能是目窍视瞻功能的基础，为目所用；目窍视瞻功能的发挥则受肺所运。从肺为气本、肺调气机、肺朝百脉、肺为水源、肺主皮毛等方面思考，有助于理解“目运于肺”之说。“目运于肺”对于当今中医眼科临床仍具有启发和指导价值，特别是对于白睛疾病的防治。但是需要注意的是，我们在临床中既要注重某一脏腑特定的生理作用对目窍的影响，又不可忽视各脏腑间的协调合作，这需要更多的考量和思考。