伤神的分类研究❋

2022-12-29马鹏飞于智敏

中国中医基础医学杂志 2022年2期

马鹏飞，于智敏

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

在中医理论中，神是一个重要而特殊的概念。中医在形成过程中借鉴了很多古代哲学的思想，尤其是整体观念已成为认识中医理论的基础之一。中医认为人体自身是一个小整体，人与自然、社会环境又形成一个大整体。中医学理论引入神的概念，是为了研究人体自身、人与环境的各种关系和变化。所谓“伤神”是指人体自身或人与环境的正常协调关系被破坏，使人体自身出现脏腑气血的功能障碍，或使人无法对环境刺激做出正确的感知和调节。

研究伤神需要对神的功能特点和神的损伤特点进行分类探讨，探寻伤神的病因病机，总结致病规律。通过古籍和文献检索发现，伤神的研究多侧重于具体病证和特定病机，而对伤神分层分类的认识研究尚有不足，应给予足够的重视。对于伤神的分类可有多种方法，应用于辨治过程中各有其适应范围，在一定程度上有利于辨证施治。

1 功能分类

神的活动以心为居舍，以五脏为载体，主宰人体一切生命活动，沟通联系人与环境。而根据部位和功能的不同，神又表现出复杂的活动特点。故《灵枢·本脏》曰：“志意者，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒者也”，精练地概括出神的功能，即神主司身体内外的一切生理活动，既有感知内外变化的能力，又要根据内外变化调控脏腑气血的功能。亦即神的功能以心血为基础，体现为感知和调控两大类，各种病理因素伤神导致不同的病理变化。

1.1 感知异常

感知功能是人体适应环境并进行自身调节的基础。身体一切与外界接触的、能感知外界刺激的结构，都具有一定的感知功能。较为常见的即人的皮肤、眼、耳等感受器，以及包括平衡感在内的特殊感觉。

故当伤神时感知异常或可表现为较轻的感受异常，包括眩、痹、痒、肉烁、目盲、耳鸣等病证。如《素问·逆调论篇》：“逢风而如炙如火者，是人当肉烁也”，或表现为较重的感知丧失，包括痱、煎厥、肉苛等病证。如《灵枢·热病》记载：“痱之为病也，身无痛者，四肢不收；智乱不甚，其言微知。”这些异常表现是身体无法正确感知内外刺激导致的，或为无刺激而有感知，或为有刺激而无感知，或刺激与感知不相符合。错误的感知是神感知功能受损的典型表现，而这种异常又会进一步导致神的调节功能出现异常。

感知异常既可由外邪导致，如《素问·五脏生成篇》曰：“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹”，也可由内伤因素导致。如《诸病源候论·风偏枯候》曰：“病恶风偏枯，此由愁思所致，忧虑所为。[1]”可见，内外因素均可导致肢体麻木无觉等异常表现。

1.2 调控异常

调控功能分为内外两方面，一是对在内的情志、气机、脏腑功能的调节，二是对在外的肢体运动的调节。调控异常的症状表现多种多样，既可表现为内在脏腑气机失常的病证，如精神情志异常、睡眠异常等，也可表现为外在的肢体功能异常等。精神情志异常主要包括情绪异常、精神状态异常如癫狂、抑郁、焦虑等。如叶天士[2]提出：“由于隐情曲意不伸，故气之升降开阖枢机不利，则久郁而成病矣。”睡眠异常主要包括失眠、多寐、梦的异常，如《中藏经》则提出：“邪气客于胆……胆热则多睡”[3]；脏腑气机失常包括各脏腑的功能异常；肢体的活动异常指失去对肢体的调节和控制，可分为过度收缩导致的强直和过度舒张导致的痿软两大类。

调控异常由外邪直中所致，如《灵枢·经筋》：“足少阴之筋……病在此者主痫瘈及痓，在外者不能俯，在内者不能仰。故阳病者，腰反折不能俯，阴病者，不能仰”；同样也可由内伤虚损所致，如陈无择《三因极一病证方论》中认为“痿躄证属内脏气不足之所为也”[4]。

2 轻重分类

所谓伤神是指神受到各种因素影响、干扰或破坏，不能发挥其主宰作用，故伤神表现为相应功能的减弱、错乱甚至丧失。因此，可以根据伤神后人体功能的损伤轻重不同，将其分为三类。

2.1 轻度

一般出现于伤神的初期。此时人体能够感知到伤神的因素，也能意识到神功能的异常。轻度伤神能通过较简单的方法或通过自身调节来较快恢复。典型表现如轻度的头晕、肤痒、困倦、健忘，以及烦躁、焦虑等情志活动，如《金匮要略·百合狐惑阴阳毒脉证并治》记载百合病的临床表现为：“意欲食复不能食，常默默欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热。”

轻度伤神病证的致病因素造成的损伤一般较为有限，可由较轻的外邪或气血的暂时阻滞所致。如张仲景《伤寒论·平脉法》曰：“脉浮而大，浮为风虚，大为气强，风气相搏，必成瘾疹，身体为痒”；陈无择《三因极一病证方论·七气证治》曰：“脏腑神气不守正位，为喜怒忧思悲惊恐悸”[4]101等，指出轻度的外邪瘙痒和脏腑气机失调致情志异常等。

2.2 中度

此时人体的功能活动出现明显异常，或有感知功能的失常，或有脏腑气血调节功能的紊乱，需要一定的治疗手段才能恢复神的功能。典型表现如感觉异常的耳鸣、肉烁、痹证，运动功能异常的痉证、亸证及阴阳不调导致的失眠等。如《灵枢·口问》描述亸证：“胃不实则诸脉虚，诸脉虚则筋脉懈惰，筋脉懈惰则行阴用力，气不能复，故为亸。”

中度伤神病证常由强烈的外邪损伤或较重的内虚所致，且往往有外内合邪为病。如张介宾[5]认为肉烁是“凡有内热而风寒外束之，则热必愈甚，故如炙如火也”。故在研究中度伤神病证时，应充分重视内外相合的病机变化。

2.3 重度

此时神的功能严重障碍，既不能感知环境变化，又不能调节脏腑功能和气血津液的运行，生理功能严重紊乱，将出现意识错乱或丧失，其自身难以恢复，需要完全依靠治疗，典型表现如癫狂、暴厥、尸厥、痿证等。如《灵枢·癫狂》曰：“狂始生，先自悲也，喜忘，苦怒，善恐”“狂者多食，善见鬼神，善笑而不发于外者”等。

重度伤神病证由突发过激的情志或外邪刺激导致，或久病体虚、神气涣散所致。无论是过于强烈的刺激还是机体过于虚弱，其结果都是形神不协，神无法对形发挥其原有的作用。

3 症状分类

神伤的表现多种多样，按对人体不同方面的影响和症状表现可分为以下5种类型。

3.1 感觉知觉障碍

人体主要有视、听、嗅、触、味等感官，对空间、方向、运动的感知以及对自身状态的感知。在正常情况下，人体对自身和外界环境的感知与客观事物应该是一致的。但是在伤神的情况下，可能出现感知障碍的症状，如《灵枢·癫狂》记载的“目妄见，耳妄闻”等；出现对自身认知的错误，如《灵枢·海论》所说的“常想其身大”“常想其身小”等；出现空间运动的感知错误，如晕车、晕船等。

3.2 思维记忆障碍

思维是人对客观事物有一定的认识之后，进行的具有一定逻辑性的思考活动。记忆是对以往失误和活动的重现，两者都是高级的精神活动，而人类的思维、记忆又明显高于其他动物，表现得更为复杂和高效。当神受损伤时，可表现为思维的异常，缺乏逻辑性，如出现思维减退的“默默然不慧”，自觉思维迟缓的“心中欲无言”，可见于抑郁症、精神分裂症等；或表现为无缘由的兴奋，如《灵枢·癫狂》所论的“自高贤”“自辩智”“自尊贵”等妄想症状，可见于狂病。而记忆障碍主要表现为记忆力减退，如《素问·诊要经终论篇》中所述“欲有所为，起而忘之”等。

3.3 意识情感障碍

意识是指人对自身和环境的认识和反应能力，而情感是指人对内外环境产生的内心体验。在伤神的时候，可表现为意识障碍如“谵言”“复言”“狂言”等；意识丧失如“不知人”“不识人”等昏迷状态；情感障碍可表现为过度强烈的情感变化，如“喜笑不休”“善笑、好歌乐”“善太息”等，或表现为对刺激反应过激，如“惕然”“恐人将捕之”等。

3.4 肢体运动障碍

肢体运动受神经支配，可以完成一系列复杂而精确的动作。伤神导致的运动失常表现为兴奋或抑制。兴奋性的异常状态，如《素问·阳明脉解篇》曰：“病甚则弃衣而走，登高而歌，或至不食数日，逾垣上屋。”抑制性的异常或为痿证等虚损性因素导致，如《素问·脏气法时论篇》曰：“脾病者，身重，善肌肉痿”，或为阳不能制阴所致。如《素问·脉解篇》所记载的“欲独闭户牖而处”等。

3.5 脏腑功能障碍

人体形神一体，五神分属于五脏，又总统于心，如《素问·灵兰秘典论篇》：“心者，君主之官也，神明出焉。”神以五脏的精气为物质基础，又协调脏腑的生理功能与其他脏腑的关系。因此当出现神伤时，也就不可避免会导致脏腑失调，如《素问·阴阳应象大论篇》中的“怒伤肝”“喜伤心”“思伤脾”“忧伤肺”“恐伤肾”。反过来，脏腑病变也会影响到神，如《灵枢·本神》所记述的“心怵惕思虑则伤神”“脾愁忧而不解则伤意”“肝悲哀动中则伤魂”“肺喜乐无极则伤魄”“肾盛怒而不止则伤志”。

4 缓急分类

伤神病证中，突然发病或短时间里加重的为急性病证，大多有诱因存在或同时伴素体不足。疾病缓慢进展，逐步加重者为慢性。

4.1 急性发作型

急性病证一般是受情志、外邪等因素刺激诱发，突然发病且病情较重；或患者本身有不足之证，在诱因的作用下短时间内加重。在急性病证中，外因刺激导致发病或加重是主要的致病因素，自身的虚损属于次要因素。如《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥。目盲不可以视，耳闭不可以听”，即热邪消烁阴液所致。《素问·生气通天论篇》曰：“阴不胜其阳，则脉流薄疾，并乃狂”，指出阳邪袭人、阴不能制阳导致发狂。《灵枢·寒热病》曰：“身有所伤血出多，及中风寒，若有所堕坠，四支懈惰不收”；《灵枢·动输》曰：“今有其卒然遇邪气，及逢大寒，手足懈惰”，指出本有气血虚弱又逢风寒外邪可致肢体懈惰。

4.2 慢性进展型

慢性伤神病证多是长时间损伤导致机体亏耗，以自身虚损为主，同时外在的致病因素未消除，故症状逐步发展。如《素问·痿论篇》认为：“五脏气热”导致痿证，其形成与情志、外邪、劳损有关；《素问·生气通天论篇》曰：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”，认为湿邪长时间未能祛除，也会导致肌肉无力的痿证。《诸病源候论·风亸曳候》：“风亸曳者，肢体弛缓不收摄也。人以胃气养于肌肉经络也。胃若衰损，其气不实，经脉虚。则筋肉懈惰，故风邪搏于筋而使亸曳也”[1]27，指出脾胃虚弱外受风邪可导致亸证。

4.3 稳定恢复型

稳定恢复是在刺激或损伤因素消除之后，身体逐步恢复的一种类型。伤神病证无论是急性还是慢性，均可导致生理功能的失调和气血津液的紊乱或虚弱。如《灵枢·本神》曰：“愁忧者，气闭塞而不行”，指出情志刺激可导致气血阻塞而致病。《素问·五脏生成篇》曰：“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹”；《素问·异法方宜论篇》曰：“南方者……雾露之所聚也……其病挛痹”等诸多经文，指出外邪所伤，筋骨肌肉难以屈伸。

因此在恢复过程不可能一蹴而就。《素问·本病论篇》曰：“天虚而人虚也，神游失守其位”，正是这种状态的写照。这种病因已消除而体虚难复的状态，《黄帝内经》认为应以固本为主，缓缓图之。如《素问·痿论篇》的“治痿独取阳明”，《素问·玉机真脏论篇》的“浆粥入胃，泄注止，则虚者活”等，均指出恢复不可操之过急。