中医病因型证候模型建立的思考❋

钟森杰， 李 琳， 胡思远， 杨 梦， 方 格， 张 倩， 熊霞军， 胡志希

(湖南中医药大学中医诊断研究所，长沙 410208)

中医病因造模法是证候动物模型的经典制备思路，此类模型是基于中医学病因学说与发病理论，模拟导致“证”形成的致病因素并作用于实验动物身上，使模型呈现特定的证候特征[1，2]。在中医证候模型研究领域中，脾气虚证为长期以来的前沿热点，国内学术界较早对其开展了一系列相关研究。自1979年北京师范大学生物系消化生理科研组基于苦寒泻下法建立脾虚证模型后，运用中医病因学说构建脾气虚证模型的相关研究日趋增长，现已形成多元化的研究体系与实施方法[3，4]。因此，本文概述了脾气虚证模型的病因造模法研究现状，从中管窥出中医病因型证候模型的优势特色与存在问题，探讨相应的研究思路与对策，以期为证候模型规范化发展探索新思路。

1 制备方法概述

脾气虚证模型的病因造模思路可概括为两大类型，一是将符合单一或多种病因理论的致病因素作用于实验动物，旨在复制单纯脾气虚证模型，依据病因理论数量划分为单病因造模法与多病因造模法；二是将中医病因因素与现代医学病理因素复合叠加，旨在建立病证结合模型。

1.1 单病因造模法

1.1.1 劳倦过度法 劳倦过度是导致脾气虚衰的致病因素之一，正如《景岳全书》中的“惟劳倦最能伤脾”，《黄帝内经》中的“劳则气耗”等记载。现阶段研究多通过游泳力竭法以模拟劳倦过度，如邹世洁等[5]采用将实验动物游泳至连续“冒泡”5次(每日2次共12 d)的方法，消耗体力以建立脾气虚证模型。中医学“劳”病因中包含劳力、劳神、房劳过度等多个层面，游泳力竭法模拟的劳力过度仅能从一个侧面反映部分证候特征，故胡琳琳等[6]在游泳力竭基础上通过每天剥夺1/3睡眠时间以模拟劳神因素，从而建立症状更为显著的模型。

1.1.2 苦寒泻下法 基于《脾胃论》中“大忌苦寒之药损其脾胃”等相关病因学理论，对实验动物灌服大剂量的大黄煎剂，以模拟过服苦寒药物，亦是许多学者的常用制备方法。如樊慧杰等[7]对实验动物大剂量灌服大黄煎剂(1 g/mL浓度，每日20 g/kg，连续18 d)的方法复制脾气虚证模型。番泻叶性味苦寒，亦是苦寒泻下法的常用药物。如刘汶等[8]通过连续灌服20 d大剂量番泻叶水浸剂的方法制备脾虚证模型。另有学者对小承气汤进行化裁，将大黄、厚朴、枳实3味药构成的水煎液灌服于实验动物，连续6周以建立脾气虚模型，但因所用为方剂而非单味药，对于此种方法是属于耗气破气法抑或苦寒泻下法仍存争议[9，10]。

1.1.3 饮食失节法 中医学认为，饮食若失于节制，饥饱无常或偏嗜于某一性味食物，均可伤及脾胃而致脾气虚弱。依据于“饮食自倍, 肠胃乃伤”的中医学理论，黄柄山等[11]对实验动物喂饲甘兰和每2 d加喂猪脂(连续9 d)，以复制脾虚证模型。偏嗜五味是饮食失节的重要表现形式之一，中医学认为五味与五脏密切关联，偏嗜五味将损伤相应脏腑。《黄帝内经》中提出“味过于酸，肝气以津，脾气乃绝”，过食酸味将影响肝气疏泄，横逆于脾而损伤脾气。故有学者通过过食酸味以诱导脾气虚证模型，如李花等[12]采用大量服食酸味药山茱萸9周的方法，发现所制模型符合脾气虚证的证候特征。另有学者发现，偏嗜苦味之品亦可诱导脾气虚衰，通过灌服黄连液的苦寒之法或灌服杏仁液的苦温之法，均可制备脾气虚证模型[13]。

1.2 多病因造模法

脾气虚证的形成条件往往较为复杂，是多种致病因素交互作用的结果，如先天禀赋不足，或后天饮食失养、过度劳力劳神，抑或误用苦寒、耗气之品等，慢性损伤脾脏功能而致脾气虚衰[14]。故基于2种及以上中医病因理论，通过多因素协同作用以复制脾气虚证模型，亦是当前许多学者的主要研究思路。目前多病因造模法多遵循“饮食失节+劳倦过度”“饮食失节+苦寒泻下”或“劳倦过度+苦寒泻下”的两因素叠加思路，病因模拟方法与单病因法较为接近。如刘璐菘等[15]通过不规则饮食复合游泳力竭法进行模型制备，田茸等[16]则采用灌服苦寒破气药物结合游泳力竭的方式。另有学者运用三种因素复合的制备方法，如罗良等[17]通过灌服大黄汤剂、游泳力竭、饥饱失常相结合的方式复制模型。此外，鉴于实验动物对施加因素的耐受程度不稳定，陈小野等[18]提出前轻后重的分阶段造模思路，有研究采用两阶段造模方式，先以饮食失节与劳倦过度损伤脾气，再在此基础上灌服苦寒药物[19]。

1.3 病因病理复合造模法

基于现代医学病理效应的病理因素可致实验动物结构损伤或功能障碍，使动物出现某一疾病的特定病理表现，并提供确切的指标变化或症状表现，以作为模型的支撑依据[20]。脾气虚证为诸多内科疾病的基础证型，故将病因因素与病理因素复合叠加，旨在复制同时具备现代医学“病”与中医学“证”特征的病证结合模型，是近年来使用较为广泛的一类制备方法。如朱萱萱等[21]将“N-甲基-N-硝基-N-亚硝基胍+乙醇灌胃”病理因素与“破气苦降+饥饱失常+疲劳”病因因素相结合，共同作用以构建慢性萎缩性胃炎脾气虚证模型；杜娟等[22]先以“耗气破气+饥饱失常”法复制脾气虚证模型，再以冰醋酸法进行胃溃疡手术，最终建立脾气虚证胃溃疡模型。

2 存在问题分析

中医病因型证候模型的研究思路与方法已日渐成熟，但在研究中的多个重要环节仍存争议。笔者系统分析脾气虚证病因型模型的研究概况，以管窥中医病因型证候模型现阶段研究中普遍存在的共性问题。

2.1 制备思路缺乏共识

现阶段的制备思路尚未形成统一共识，其中较为突出的是关于单病因法与多病因法孰优孰劣的争论。单病因法的致病因素条件单一，可控性和可重复性较好，其所诱导的证候亦相对明确单一。故针对于血虚证等单纯虚证，有学者提出若单一因素即可制备相应模型，则不建议多种因素叠加之法[23]。另一方面，因“证”的形成条件与症状表现多较为复杂，有学者指出单一因素可能存在症状表现缺失或不显著、与复杂复合证候的形成条件脱节等局限，多病因法则体现出对中医病因病机的深入了解，故认为多病因法造模结果更具说服力[24]。而多病因法因变量增多，其致病因素组合模式更为主观多样，曾梅艳等[25]总结出9种脾气虚证模型的多病因排列组合，目前尚未有最优组合的明确定论。基于多种思路复制出的众多模型，因方法角度差异而稳定性高低不一，相互之间以难以比对分析，必将阻滞有效模型的推广应用。

2.2 病因模拟方法多样化

病因理论选择已形成较为一致的共识，大多通过劳倦、饮食等因素复制脾气虚证模型，但同一病因理论中衍生出多种模拟方法，陷入致病因素多样化的困境。如就苦寒泻下法而言，不同研究对实验动物选用不同的药物种类、剂量与干预时间，大黄与番泻叶的作用效应是否一致仍待商榷，前文提及的18 d与6周的造模时间差异更为显著。中医学认为久泻必然致虚，苦寒泻下法在医理上具有一定可靠性，但久用苦寒之品可致阳气损伤，且气虚日久必累及于阳，故此法亦用于制备脾阳虚证模型[26]，目前未能实现脾气虚证与脾阳虚证致病因素的明确界定[27]。而在较短时间内以大剂量苦寒药物急性损伤脾气，虽可复制倦怠、便溏等相应症状，但此类方法所获模型可能属急性虚证，当药物停止时症状甚则会随之改善，其兼具急重特征，内在病理改变更甚于慢性虚损。究其成因在于未能重视“一果多因”现象，且过度注重致病因素的定性化，而缺乏对持续时间、程度轻重的量化界定。

2.3 “病”与“证”相互独立

中医病因型证候模型的建立目的体现为两方面，即不针对具体“病”的单纯证候模型或“病”与“证”共存的病证结合模型。建立单纯的证候模型，可充分体现中医学的辨证论治优势特色，借以阐明“证”本质及相关生物学基础，并以此为载体揭示中药干预机理。学术界较早即开展了单纯证候模型的相关研究，除脾气虚证模型外，血瘀证、肾虚证模型的应用亦较为普遍。但临床中的“证”往往涉及于多种疾病之中，有学者提出不针对某一具体疾病的证候模型并不符合临床诊疗规律，可体现现代医学疾病特征的病证结合模型将更具说服力[28]。而目前常用的病因病理复合造模法亦有诸多局限，如前文所提的脾气虚证病证结合模型，耗气破气、饥饱失常等病因因素均未直接或间接参与“病”的形成，“证”的病因因素与“病”的病理因素强行叠加于同一动物，缺乏明确的逻辑关系，且否定“病”与“证”的内在关联，仍未摆脱各自独立的困境。

3 研究思路阐发

针对于研究中存在的关键问题，笔者基于因证关系、因果关系、病证关系等逻辑角度展开论述，阐明具体研究思路。

3.1 “因证关系”为逻辑基础

“因证关系”是运用中医病因理论构建证候模型的逻辑基础，合理把握“因证关系”是统一制备思路的有效途径。证候与病因之间存在着直接的因果关系，即“证”是在特定致病因素作用下所形成的，通过模拟病因可实现人体证候一定程度的再现。但证候与病因并非为“一一对应”的必然联系，而是复杂的“一多对应”关系，即“一因多证”与“一证多因”[29]。同一证候模型可由多种病因所诱导，如前文所提的劳倦过度、苦寒泻下、饮食失节等方法均可复制脾气虚证模型；同一病因亦可用于制备多种证候模型，如游泳力竭模拟的劳倦过度法同样适用于肾精不足证模型[30]。某些病因看似与证候联系紧密，但并非是相应证候形成的决定因素，多为其诱发因素，综合性致病因素与机体内在因素产生的交互作用才是复杂证候形成的关键[31]。从逻辑关系而言，单病因所致结果缺乏必然性，即使诱导出相似的症状表现，但中医学意义的“证”未必形成，故某一病因必然导致某一证候的研究思路是存在明显局限的。

笔者认为相较于单病因法，多病因法更为符合临床实际中“证”形成的复杂性特点，尤其适用于诸如肝郁脾虚证、气虚血瘀证等复合证候模型的构建，其所致模型具有较强的特异性和可信度。值得注意的是，多病因法因变量增多将影响可控性与可重复性，故研究者不可盲目叠加病因，多个因素的施加应具有合理逻辑关系[32]。临床中“证”评价有主证与次证之分，“证”表现亦分为主症与次症，故病因理应有主因与次因之别，在多病因模拟时应注重厘清各因素的权重比值及其相互之间的交互作用。此外，多病因法在复制目标证候的同时，亦可能导致某些兼杂次证或“潜隐证”出现，在模型评价时需要合理的鉴别分析。

3.2 病因合理性评价是关键环节

病因型证候模型的研制过程可概括为两大环节，一为“因”，即施加致病因素以模拟病理过程；二为“果”，即模型出现符合临床的外在表征，“因”与“果”在模型制备与评价中的效用关系是现阶段突出问题之一[33]。纵观现阶段的部分研究，仅注重于对“果”的把控，未对“因”予以足够重视，认为无论施加何种病因，只要模型出现符合证候特征的相应表现即为成功。这一思路过度注重证候表现的吻合程度，惯性否定了“因”对“果”的决定性作用，将中医证候直接视为某些独立的外在表征，这亦是导致模拟方法多样化的根本原因。

证候是对“因”“果”两者关联性的高度概括，故在研究中两者不可偏颇，必须通过符合中医学理论的合理因素以产生契合临床实际的外在表征，并立足于系统性的综合评价进行验证，亦可借鉴“因发知受”的诊断原理[34]。脾气虚证实属内伤病范畴，多由长期的后天失养、疾病耗损所致，其模型制备应尽可能契合“精气夺则虚”的虚证实质。首应选取体虚体弱之动物，运用中医学理论构建合理的饮食、生活、劳倦等条件，多因素协同以慢性耗伤脏腑精气。而时间短、程度重的急性损伤法，即使可诱导出相似的外在表征，但制备思路与病理特征均有悖于慢性虚证的真实形成过程，且“量-时-证”关系尚未明确，难以实现相似证型的鉴别区分。故基于“因果关联”逻辑思维，立足目标证候本质特征，遴选合理病因以复制特定表征，是模型建立的关键环节。

3.3 遵循“以病统证”研究框架

现行的临床指导原则或指南中，如《脾虚证中医诊疗专家共识意见(2017)》[35]《中药新药临床研究指导原则(试行)》[36]等，均尝试以独立证型为纲而制定相关指导意见，似乎可为建立“有证无病”的单纯证候模型提供依据。客观而言，“病”与“证”均为致病因素作用于机体的结果，其中“证”是对“病”阶段性本质的反映，两者并不对立矛盾，而是不可切割的有机组合，体现了中西医学体系对同一病理状态的不同认知与表述[37]。既然“证”是依附于“病”而存在，则临床中并不存在与“病”无关的“证”，《脾虚证中医诊疗专家共识意见(2017)》中亦提出“以病为枢”的治法制订思路。从病证关系而论，“有证无病”的思路未能整体反映机体病理状态，脱离“病”的单纯证候模型缺乏临床依据。

即使仅采用中医病因造模方法，并未主观预设某一“病”模型，但只要对模型造成客观存在的病理变化，则必然伴随相应疾病[2]。如常通过喂食高脂饲料模拟偏嗜肥甘厚味，但这一方法亦会导致模型血脂升高而诱导现代医学的高脂血症。据此可知，中医病因造模法研制的模型身上均有与“证”共存的“病”，若研究者仅注重于“证”研究而忽略“病”的客观存在，未能将“病”对机体影响考虑在内，必将致使结果有所偏倚。故在遵循“以病统证”框架下，构建病证一体化模型，以疾病为线、以证候为点开展研究将更具科学性[38]。

鉴于病因病理复合造模法所构建模型仍未解决病证的相互独立难题，且过多因素干预必然会扰动模型的稳定性。笔者据此提出证候模型辨病的研究思路初步设想，即在中医病因造模法建立的证候模型基础上，不施加“病”的相关因素，通过现代医学诊断手段探寻疾病属性。既然“病”是病因型证候模型相伴随的衍生产物，若能通过理化指标、影像检查等诊断方法证实“病”确已客观存在，“病”既已形成则无需额外病理因素，这一思路更契合病证的客观形成过程。

3.4 引入体质因素

体质为机体整体状态的综合反映，是影响证候类型与性质的重要因素[39]。由于体质因素差异，同一致病因素作用下可形成不同证候，即体质亦是导致“一因多证”的重要条件，而现阶段大部分研究均忽视了体质对证候形成的重要意义。“体证相关”理论为病因型证候模型的创新发展提供了新思路，早有学者提出在动物分组前进行体质筛选，将游泳时间较短视为具有脾气虚潜质并分为模型组[18]。笔者据此提出体质因素的运用构想，即立足于中医体质学说，依据各种属动物的遗传特性与生物学特征，制定合理的动物体质分类标准；根据标准对实验动物进行体质分类，纳入目标体质动物群体，如复制虚寒证可选取阳虚质动物再施以特定因素。以体质因素为前提的病因型证候模型，可有效控制因体质差异所导致的证候多样化，有助于纯化病因因素与提升模型成功率，亦是“证”本质研究的拓展与深化[40，41]。

4 结语

中医病因型证候模型研究已取得显著进展，逐步成为中医药基础研究的可靠材料，但仍存在部分关键问题亟需解决，亦有诸多可探索之处。系统分析脾气虚证模型的研究概况，管窥出制备思路缺乏共识、病因模拟方法多样化、“病”与“证”相互独立等共性问题，现行思路指导下的模型仍难以真正实现“因-证-症”的统一。基于因证关系、因果关系、病证关系等逻辑角度展开论证，提出模型建立不可单纯依据于某一中医病因理论，应在遵循“以病统证”研究框架的前提下，综合选择关联病因，多种因素协同作用。此外，需创新研究思路，进一步凸显中医学特色，或可引入体质因素，力求与临床实际保持高度一致，使该模型成为人体证候再现的理想载体。