单胎足月初产妇宫缩乏力性产后出血的高危因素

刘晓菡

(商丘市第四人民医院 妇产科，河南 商丘 476100)

产后出血是产妇分娩后最常见的严重并发症，宫缩乏力是引发产妇产后出血的主要原因，可导致产妇于产程早期就缺乏分娩动力，易被临床误诊为假临产而忽略治疗，故产妇发生产后出血的风险也相对较高[1]。相关研究指出，产妇一旦确诊宫缩乏力性产后出血，可导致产妇发生弥漫性血管内凝血以及多器官衰竭，严重者甚至病死，威胁产妇生命健康[2]。而初产妇因缺乏经验，在分娩过程中易出现恐慌、紧张等负性情绪，过度紧张不仅会消耗产妇大量体力，还会导致子宫收缩乏力或产道裂伤，从而增加初产妇产后出血的发生风险[3]。因此，及早明确单胎足月初产妇宫缩乏力性产后出血发生的高危因素十分必要。鉴于此，本研究着重分析单胎足月初产妇宫缩乏力性产后出血发生的高危因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取商丘市第四人民医院2018年3月至2022年3月收治的655例单胎足月初产妇作为研究对象。655例初产妇年龄21～39岁，平均(28.32±3.21)岁；孕周38～42 周，平均(40.22±1.11)周；孕前体质量指数19～25 kg·m-2，平均(20.32±1.06)kg·m-2；受教育程度为初中及高中337例，大专及本科318例。(1)纳入标准：①单胎足月初产妇，且为阴道分娩；②接受宫缩乏力诊断以及产后24 h出血测量；③凝血机制正常；④依从性良好，能配合完成本次研究调查。(2)排除标准：①存在肝、肾等重要器官功能障碍；②产程不顺，中转剖宫产；③合并抑郁症、躁郁症等精神疾病；④合并心力衰竭、冠心病等心血管疾病；⑤既往存在子宫创伤史；⑥合并子宫肌瘤、子宫内膜异位症等子宫疾病；⑦因个人原因未完成研究。

1.2 单胎足月初产妇宫缩乏力性产后出血方法及诊断标准医务人员于产妇经阴道分娩结束后，将聚血器放置于产妇臀部下方，并将产妇推回病房采用阴垫收集出血量，根据聚血器内的血容量以及吸血纱布质量来计算产妇产后24 h的出血总量，失血量计算方式如下：

V=(m1-m2)/1.05ρ。

式中V为失血量(mL)，m1为胎儿娩出后接血纱布湿重(g)，m2为接血前纱布干重(g)，ρ为血液密度(g·mL-1)。

根据《妇产科学》[4]中诊断标准，将宫底升高，子宫质软，轮廓不清且阴道流血多，在按摩子宫后或使用缩宫剂后，子宫变硬阴道流血减少，判定为子宫收缩乏力，将符合上述症状且24 h内总出血量>500 mL的产妇，判定为发生宫缩乏力性产后出血，纳入发生组，反之纳入未发生组。

1.3 单胎足月初产妇临床资料统计所有产妇临床资料，主要包括：产妇资料[年龄、分娩前贫血(成年女性血红蛋白<110 g·L-1)、流产史、妊娠期合并症(妊娠期高血压疾病[5]、妊娠糖尿病[6])、第三产程时间以及产钳助产]、新生儿性别。

2 结果

2.1 单胎足月初产妇宫缩乏力性产后出血发生情况655例单胎足月初产妇中有39例产妇发生宫缩乏力性产后出血，发生率为5.95%。

2.2 单胎足月初产妇宫缩乏力性产后出血产妇临床资料比较发生组第三产程时间长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；发生组分娩前贫血、流产史、妊娠期高血压疾病与未发生组单胎足月初产妇比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组产妇年龄、妊娠糖尿病、新生儿性别、产钳助产比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 单胎足月初产妇宫缩乏力性产后出血临床资料比较

2.3 单胎足月初产妇宫缩乏力性产后出血发生的高危因素的logistic回归分析将表1中单胎足月初产妇宫缩乏力性产后出血发生情况作为因变量并赋值，发生赋值为1，未发生赋值为0，将表1中单胎足月初产妇比较有差异的变量(分娩前贫血、流产史、妊娠期高血压疾病以及第三产程时间)作为自变量并赋值(变量赋值说明见表2)，建立logistic回归模型，结果显示，分娩前贫血、流产史、妊娠期高血压疾病以及第三产程时间≥15 min是单胎足月初产妇宫缩乏力性产后出血发生的高危因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表2 自变量赋值情况

表3 单胎足月初产妇宫缩乏力性产后出血发生的高危因素的logistic回归分析结果

3 讨论

产后出血是产科严重的并发症之一，根据全国妇幼卫生监测数据显示，我国孕产妇病死率为19.9/10万，其中产后出血约占孕产妇总病死人数的1/4，与全球产后出血导致的孕产妇死因构成比相似，是孕产妇分娩期间病死的首要原因[7]。宫缩乏力是引发产妇产后出血的主要原因之一，是指产妇在子宫因素、胎儿因素等异常因素的综合作用下，导致产妇子宫收缩力强度下降，增加产程时间，使得产妇体力消耗过大，进而引发产后出血[8]。尽管绝大多数宫缩乏力性产后出血产妇依靠促宫缩药物治疗可完全控制临床症状，但部分产妇在新生儿娩出后仍会发生产后出血，在我国产后出血引发的孕产妇病死原因当中，宫缩乏力一直高居首位[9]。655例单胎足月初产妇中有39例产妇发生宫缩乏力性产后出血，发生率为5.95%，提示单胎足月初产妇宫缩乏力性产后出血发生风险相对较高。因此，及早明确单胎足月初产妇发生宫缩乏力性产后出血的高危因素十分必要。

本研究结果发现，分娩前贫血、流产史、妊娠期高血压疾病以及第三产程时间≥15 min可能是单胎足月初产妇发生宫缩乏力性产后出血的危险因素。分娩前贫血：单胎足月初产妇处于贫血状态下时，不仅机体内血红细胞的携氧能力减弱，对失血的耐受能力明显降低，而且还容易导致产妇子宫肌发生水肿，降低子宫平滑肌收缩能力，进而诱发宫缩乏力性产后出血[10]。对此，建议加强对初产妇妊娠相关知识的宣教，一旦发生贫血，及时采取干预措施，对轻中度贫血产妇给予铁剂、维生素B，对重度贫血产妇给予输血治疗，以缓解贫血症状。流产史：流产是一种强制性终止妊娠的医疗行为，既往存在流产史的产妇，不仅子宫内膜相对较薄，子宫肌层存在损伤，还增加了产妇子宫内膜感染的风险，并且当产妇再次妊娠时，子宫肌层的收缩能力下降，剥离面血窦开放风险增加，从而增加宫缩乏力性产后出血发生风险[11-12]。对此，建议孕前进行健康宣教，宣传正确的避孕方法，减少非计划性妊娠，以降低流产和刮宫对产妇子宫内膜以及子宫基层的损伤，并根据患者子宫内膜厚度做好产后出血的风险预测评估，及时给予能量补充，并适当使用催产素，增强子宫收缩。妊娠期高血压疾病：高血压可导致产妇机体内血液处于高凝以及浓缩状态，引发血管腔狭窄、小动脉痉挛，并且还可导致产妇子宫肌发生渗血和水肿，增加胎盘的剥离和娩出难度[13-14]。此外，高血压还可导致产妇子宫肌的正常收缩功能下降，不能及时收缩影响胎盘附着子宫壁血窦关闭，从而诱发宫缩乏力性产后出血。对此，建议加强孕期教育和规律产检，通过产检，及时发现妊娠期高血压疾病，于分娩前给予拉贝洛尔、硝苯地平等降压药物，逐渐降低产妇血压，从而降低宫缩乏力性产后出血发生率。第三产程时间≥15 min：正常分娩过程中第三产程时间通常为5～15 min，而超出15 min的产妇体力消耗过大，易导致产妇子宫肌水肿出现产后宫缩乏力，不仅无法正常地收缩和缩复，而且无法及时管壁胎盘附着子宫壁血窦，从而诱发宫缩乏力性产后出血[15]。对此，建议临床加强对产妇的产程观察，在分娩开始时指导患者适当休息，并指导产妇正确使用腹压技巧，准确把握会阴侧切的时机，最大限度恢复产妇体力，并在第三产程时协助胎儿娩出，以缩短第三产程时长，降低宫缩乏力性产后出血的发生风险。

综上所述，分娩前贫血、流产史、妊娠期高血压疾病以及第三产程时间≥15 min可能是单胎足月初产妇发生宫缩乏力性产后出血的高危因素。未来可考虑根据上述因素，采取针对性的干预措施，以降低宫缩乏力性产后出血的发生风险。