烧伤患者恐动症的研究进展

刘婵婵，郭英，尚雪莹，张玲玲，李玉梅，郑伟才

(1.河南科技大学 护理学院，河南 洛阳 471000；2.河南科技大学第一附属医院 烧伤科，河南 洛阳 471000)

烧伤不仅损伤皮肤和黏膜，严重时可损伤骨骼及内脏，危害患者健康。2020年全球疾病负担研究中心报道，每年有近900万人烧伤，12万～18万人死亡[1]。近年来，随着烧伤治疗技术的不断发展，我国烧伤救治的成功率越来越高，救治的重点也逐渐由降低死亡率向提高患者的康复结局转变，但当前烧伤患者的康复结局远未达到理想水平，治疗过程中仍面临许多问题。恐动症指因惧怕疼痛而引起身体对运动及再次伤害的恐惧[2]。部分烧伤患者存在恐动症，烧伤恐动症患者在康复过程中惧怕活动，担心活动会引起疼痛，或造成烧伤创面再受伤及皮瓣坏死等不良后果，因此患者对康复锻炼及日常活动产生恐惧心理，功能锻炼依从性降低，功能恢复不良，甚至造成并发症发生率增高，如心肺功能下降、创面感染、关节畸形、瘢痕挛缩等，严重影响烧伤患者的康复水平及生活质量。因此，迫切需要提高医护人员对烧伤患者恐动症的重视度，并给予必要的干预，本研究从烧伤恐动症的定义及评价工具、烧伤恐动症的发生率、烧伤恐动症的危害及干预措施等方面进行综述，为进一步研究烧伤恐动症提供参考。

1 烧伤恐动症的定义及评价工具

1.1 烧伤恐动症的定义恐动症一词来源于1983年英国Lethem等[3]提出的“恐惧-回避模型”(the fear avoidance model，FAM)，用于解释疼痛对患者行为及情绪的消极影响。1990年，美国Kori[2]给予恐动症更具体的定义，指“因受到疼痛性伤害或损伤致疼痛敏感性增强，而对身体活动或运动产生的一种过度的、非理性的恐惧”。2012年，胡文[4]将“Kinesiophobia”译为“恐动症”，与Kori[2]的定义一致。国内外对于烧伤恐动症患者的研究才刚刚起步，相关研究较少，尚未查找到烧伤恐动症的定义。

1.2 烧伤恐动症的评价工具

1.2.1恐动症Tampa量表 恐动症Tampa量表(Tampa scale for kinesiophbia，TSK)属于自测量表，用于评估骨骼肌疼痛患者“对运动相关疼痛的恐惧”，由Miller等[5]于1991年用英语编制而成。胡文[4]于2012年对其进行了跨文化调试并验证了信效度，中文版TSK的Cronbach’sα系数为0.778，重测信度为0.860，具有良好的内部一致性及稳定性。该量表有1个维度，17个条目，其中“4、8、12、16”条目为反向得分，采用Likert 4级评分法，以各条目得分之和为总分，>37分即可判定为恐动症，恐动程度与恐动评分成正比。目前，该量表已被意大利、日本、瑞典等多个国家翻译并使用，除了最初应用于慢性腰痛外，TSK还用于评估烧伤患者等群体的恐动症。2020年，沙特阿拉伯Nambi等[6]在一项关节松动术对双侧颈面部烧伤患者颞下颌关节功能影响的研究中应用TSK评估了该类患者，发现该类患者存在恐动症。

1.2.2简版恐动症Tampa量表 简版恐动症Tampa量表(the reduced four question Tampa scale of kinesiophobia，4TSK)是由瑞典Sgroi等[7]于2005年提出的，并专门用于测量烧伤患者的恐惧回避心理及行为，该量表共4个条目，其中3个条目(第1、2和4条)取自恐动症Tampa量表[2]，第3条是专门为烧伤患者人群设置，采用Likert 5级评分法，范围从0～4分，“非常适用”到“从不适用”，取4项的平均分，恐惧回避程度与4TSK评分成正比。2006年，Willebrand等[8]又对该量表进行信效度的检测，测得Cronbach’sα值为0.69。2011年，澳大利亚Edgar等[9]应用该量表在急性期上肢烧伤患者人群中检测到恐动症。2016年，Willebrand等[10]对107名烧伤儿童(年龄在0.4～18岁、烧伤时间为0.1～9.0 a)的父母完成了关于恐惧回避、创伤后应激综合征和儿童健康问卷的调查，检测出烧伤患儿父母同样存在恐惧回避心理及行为。但2020年，加拿大Langlois等[11]在一项混合性研究，通过对17名烧伤患者同时进行质性访谈及4TSK的评定，发现二者结果不一致，一定程度上否定了4TSK对烧伤患者恐动心理及行为的检测效果，并对现有的4TSK进行修订，但修订后的版本并未进行信效度检测。4TSK对烧伤患者恐动症的评估效果仍需进一步研究。

1.2.3恐动症成因分析量表 恐动症成因分析量表(kinesiophobia causes scale，KCS)是由波兰Knapik等[12]于2011年编制，用于探索个体出现恐动症的原因。KCS包含20个条目，分为2个分量表，分别表示生理因素及心理因素对恐动症形成的影响。总分为两个分量表的平均分，范围为0～100分，KCS得分与患者恐动程度成正比。2016年，Saulicz等[13]在一项身体活动与围绝经期女性恐动症关系的研究中，证明了KSC在恐动症评估中的可靠性，2个分量表的Cronbach’sα系数分别为0.788、0.769，具有良好的内部一致性。2020年，朱慧等[14]对KCS进行了汉化及信效度检验，中文版KCS的Cronbach’sα系数为0.869。中文版KCS具有较好的信效度，可作为我国评价、分析恐动症成因的有效工具。目前尚未查到该量表用于调查烧伤患者恐动症的成因分析。

2 烧伤恐动症的发生率

国外学者对烧伤恐动症的研究较早，早期研究主要围绕烧伤患者的恐惧回避心理及行为，发现其与烧伤患者躯体及精神症状相关[7]。随后，多项研究在不同的烧伤患者人群中发现恐动症[15-17]，并表明，烧伤患者恐动症与性别、烧伤严重程度、社会支持水平、焦虑抑郁、关节是否烧伤、瘢痕评分等因素相关。2021年胡敏等[18]使用恐动症量表对107例成年烧伤患者调查，58.33%的烧伤患者患有恐动症。对比国内外恐动症研究相关结果，如纤维肌痛患者恐动症发生率为75.1%[19]、类风湿性关节炎患者恐动症发生率为70%[20]、全膝关节置换术后患者恐动症发生率为32%[21]，烧伤患者恐动症的发生率处于中等水平。

研究显示，轻、中度烧伤患者在治疗的急性期及康复期均会发生恐动症[15,17]。2016年，澳大利亚Voon等[22]在一项研究中用恐动症调查量表测得烧伤面积为1%～10%的轻度上肢烧伤患者存在恐动症。2022年，土耳其Özkal等[15]在一项下肢轻、中度烧伤康复期患者的研究中使用恐动症量表测出该类患者存在恐动症。关于重度及特重烧伤患者恐动症发生情况，本研究尚未查到，但胡敏等[18]在研究中表示烧伤严重程度与烧伤恐动症发生情况呈正相关，重度及特重烧伤各分期均存在发生恐动症的可能。

3 烧伤恐动症的危害

3.1 增加并发症的发生率大面积烧伤时，不仅会引起局部组织损伤，也可累及全身各组织、系统，心肺功能下降、肌肉力量受损、关节活动范围受限、疤痕挛缩等均为烧伤后的并发症。运动治疗，如关节活动度训练、力量训练、早期步行训练等，在维持关节活动度、增加肌肉力量、降低残疾发生率、增强心肺功能方面均有积极的意义。已有研究发现，恐动症会限制肢体活动[23]。Özkal等[15]发现，急性期上肢烧伤的恐动症患者因上肢活动范围降低，导致手臂摆动幅度发生变化，从而导致其走路步长更短、频率更低、站立时间更长，足跟受力位置也与非恐动症患者不同，更易造成畸形或残疾。

3.2 加剧疼痛，影响肢体功能恢复疼痛及功能受限程度与患者的恐动症程度呈正相关[24]。2022年，Jeong等[25]调查了28例处于康复期的下肢中/重度烧伤的恐动症患者，发现患者在进行步行及跑步机训练时，因对疼痛感受更加敏感，而减少跑步活动。Oosterhoff等[16]通过调查手烧伤康复期患者发现，运动训练在增强患肢肌力、改善患肢功能方面有积极的意义，相反，如果患者在恐动情绪的作用下对运动锻炼产生恐惧，则会增加肢体功能降低的风险。

3.3 加重负性情绪，影响身心健康在烧伤治疗的过程中，因疼痛、皮肤色素沉着、瘢痕增生及治疗周期长等原因，烧伤患者易产生焦虑、抑郁、自卑、悲观厌世等不良情绪。胡敏等[18]通过调查研究发现，烧伤恐动症患者焦虑、抑郁评分显著高于非恐动症患者，说明烧伤恐动症会加重患者的负性情绪。恐动症患者面对活动，会习惯性产生恐惧-回避行为，进而导致患者活动量减少，活动量的减少会导致功能锻炼的依从性下降，引起功能障碍。杨佳等[26]在研究中发现肢体功能障碍会加重患者的心理负担，增加出现心理疾病的概率，躯体功能障碍与心理疾患互相影响，形成恶性循环，将严重影响患者身心健康及功能康复水平。

4 烧伤恐动症干预措施

4.1 国外烧伤恐动症干预措施

4.1.1皮层训练干预 皮层训练(cortical training programme，CTP)是通过一系列措施，如视觉运动训练、颅磁刺激、镜像疗法等，以防止或改善皮质重组带来负面影响的神经干预方法[9]。Summers等[27]在一项研究中证实，恐动症与皮质抑制程度呈负相关，皮质抑制程度越低，患者的恐动程度越高。运动康复训练等措施可抑制皮质重组，从而影响控制患者情绪和认知的皮层区域，进而对患者的情绪和认知功能产生影响。2011年，Edgar等[9]为预防上肢烧伤后出现继发性神经过敏，在烧伤早期制定并应用了皮层训练的干预方法，经过为期4周的有针对性、有计划、有导向的训练，5名平均烧伤面积为2.8%的上肢烧伤患者疼痛和恐惧回避行为减少，手臂功能也随之改善，证明了皮层训练方法的安全性及有效性。

4.1.2虚拟现实技术干预 虚拟现实(virtual reality，VR)技术是利用计算机技术创建交互式三维世界，用户可通过头戴式显示器、耳机等交互设备，进行实时感知和操作虚拟世界中的各种对象，从而获得身临其境的体会和感受[28]。2016年，Voon等[17]运用Xbox KinectTM的康复治疗机作为轻度上肢烧伤患者康复的辅助工具，对参与者进行每天2次30 min的自我指导理疗练习，经过为期7 d的训练，与传统理疗相比，Xbox KinectTM减少了烧伤患者的恐动程度，证明Xbox KinectTM在增加烧伤恐动症患者康复锻炼时间和满意度方面是一种有用的工具。

4.1.3关节松动技术干预 关节松动术是以关节运动学和Maconaill解剖理论为基础，结合康复运动学知识使关节面进行微小活动，并逐渐扩大关节活动范围的物理疗法[29]。2020年，Nambi等[6]在一项随机对照研究中，将30例面颈部烧伤后颞下颌关节功能障碍的患者随机分为麦特兰关节松动组(干预组)和家庭训练组(对照组)，经过为期4周的训练后，干预组恐动程度方面的变化明显高于对照组，3个月随访时，干预组的TSK分值依旧小于家庭训练组，说明Maitland关节松动术在治疗面颈部烧伤后颞下颌关节恐动症障碍方面是一种有效的策略。

4.1.4其他 除烧伤恐动症的干预方法外，国外学者在其他人群的恐动症干预方面也进行了大量的研究。2020年，Priore等[30]针对髌骨关节疼痛的恐动症患者使用膝关节支具进行了干预，很好地改善了髌骨关节疼痛患者的恐动症。Oksuz等[31]运用普拉提运动对骨质疏松症患者的恐动症进行干预，干预有效。2020年，美国Castro等[32]证实肩胛运动联合认知功能疗法在减轻慢性颈部疼痛和恐动症方面比单独肩胛运动更有效。

4.2 国内烧伤恐动症的干预措施目前，国内并未查到与烧伤恐动症患者相关的干预性研究，但国内学者在其他人群恐动症的干预方面进行了大量探索，为烧伤恐动症的治疗提供借鉴。

4.2.1认知行为干预 认知行为干预(cognitive behavior therapy，CBT)是通过纠正患者对疾病的错误认知并结合有效的行为干预，消除不良情绪及行为的心理治疗方法[33]。2017年，蔡立柏等[33]针对全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)后的恐动症患者，首次应用认知行为干预，有效降低TKA恐动症患者的恐动程度，缩短住院时间，减少住院相关费用，加快膝关节功能的恢复。李薇等[34]对100名TKA恐动症患者在常规护理的基础上实施认知行为干预，研究证明在减少恐动症、灾难性疼痛和膝关节疼痛以及增强膝关节功能方面干预组均优于标准护理组，治疗效果具有临床意义，并且在干预结束后持续至少6个月。

4.2.2多学科协作干预 2019年，宋莹莹等[35]首次在国内将多学科协作应用于腰椎术后恐动症患者的康复，发现在术后24 h和出院后1、3、6个月后，患者恐动情况及腰椎康复情况显著提高；2021年，张亚琴等[36]针对全髋关节置换术后恐动症患者，应用协同护理的方式，同样取得积极的效果。

5 小结

国内外研究证实烧伤患者存在恐动症，且对患者的康复造成不良影响；有关其发生现状的研究国内外报道尚少，有待进一步探索；关于评价工具的研究，TSK是目前最适合烧伤患者恐动症状评估的量表，但TSK是评估恐动症的普适性量表，对烧伤患者的针对性不强。4TSK是专门用于评估烧伤患者恐动症的量表，但研究证明其评估效果有限。未来可继续修订4TSK，或制定专业的烧伤患者恐动症评估量表，这也是国内研究者需要探索的方向。国外有少量烧伤恐动症患者的干预性研究，但大部分研究针对特定烧伤部位烧伤患者的恐动症治疗，借鉴意义有限。国内外学者在其他人群的恐动症干预方面也进行了大量有意义的研究，针对烧伤患者恐动症的干预方法，未来可借鉴国内外其他领域恐动症的研究成果，制订符合烧伤恐动症患者的管理方法和干预措施。