介入栓塞与局部注射治疗卡波西型血管内皮瘤合并卡梅现象的效果

赵磊，丁语，徐伟洋，皮梦奇，徐淼

(郑州大学附属儿童医院 介入血管瘤和血管外科，河南 郑州 450000)

卡波西型血管内皮瘤(kaposiform hemangioendothelioma，KHE)是一种好发于婴幼儿比较罕见的血管内皮来源的交界性肿瘤，发病率约0.7/1 000万[1]。肿瘤常呈侵袭性生长，可伴随卡萨巴赫-梅里特(卡梅)现象(Kasabach-Merritt phenomenon，KMP)，主要表现为血小板减少、纤维蛋白原降低、贫血和凝血因子消耗等[2]。KHE的自然病死率高达12%～30%[3]。KHE合并KMP的病死率更是高达20%～30%[4]，是严重威胁婴幼儿生命的疾病之一，遗留的并发症也严重影响患儿的身心健康。但目前尚缺少治疗KHE的标准方案。郑州大学附属儿童医院2020年1月至2021年10月应用介入栓塞联合局部注射成功救治了10例KHE合并KMP的患儿，效果显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2020年1月至2021年10月郑州大学附属儿童医院收治的KHE患儿的临床资料。男6例，女4例；年龄7 d～11个月，中位年龄4个月16 d，体质量3.5～11 kg，平均(6.7±2.1)kg。发病部位：面部2例，颌面颈部3例，腰部1例，肩部1例，上臂1例，前臂1例，下肢1例。患儿均有短期内瘤体增大，上臂病例注射疫苗后发病，3例颌面颈部患儿均出现呼吸困难，其中1例7 d前有手术切除病史。见表1。

表1 10例患儿临床资料

1.2 入选标准(1)皮肤或皮下质韧肿物，边界不清，外观呈紫红色；(2)血小板<50×109L-1；(3)彩超、CT或MRI等影像检查证实存在实体肿瘤，周围组织受侵犯；(4)病理支持KHE诊断。

1.3 治疗方法术前给予甲强龙1.6 mg·kg-1静脉滴注，急诊行介入栓塞术，均采用全麻，患儿取仰卧位，选右侧或左侧股动脉为穿刺点，彩超引导下采用改良Seldinger技术穿刺股动脉，置入4 F(1 F=0.33 mm)动脉鞘，头端不越过髂内动脉开口，应用4 F Cobra导管造影，一般可见2～3支主要供血动脉，其余供血动脉纤细，数量众多，实质期呈“云雾状”染色，均未发现动静脉瘘。1.9 F微导管超选择供血动脉并造影判断是否与其他正常血管有交通，之后缓慢注射平阳霉素碘油乳剂(碘化油2 mL+平阳霉素2 mg+地塞米松2 mg+碘海醇2 mL)和/或聚乙烯醇颗粒(PVA，350～560 μm)栓塞供血动脉，残余病灶在彩超引导下间隔5 mm注射平阳霉素稀释液(0.1 g·L-1)0.1 mL。术后自粘性弹力绷带压迫穿刺点，下肢制动8 h。术后继续给予甲强龙1.6 mg·kg-1·d-1静脉滴注，每24 h监测血常规，血小板>100×109L-1时停用激素。术后1个月内每周复查血常规，如血小板稳定在正常范围内，以后每个月复查血常规。

1.4 疗效判断标准治愈：瘤体完全或基本消退，血小板计数稳定在正常范围，6个月以上无复发。好转：瘤体明显缩小，血小板计数稳定在正常范围。无效：2个月后瘤体无明显缩小，血小板计数无改善[5]。

2 结果

2.1 术前、术后血小板计数及远期疗效10例患儿均成功实施介入栓塞术，技术成功率100%。造影显示50%～80%的瘤体被栓塞，彩超显示平阳霉素稀释液在残余瘤体内均匀分布，均未出现瘤体部位皮肤坏死、异位栓塞、穿刺点出血、穿刺肢体缺血等并发症。7例术后即刻血小板升高，10例术后24 h血小板均升高，9例术后48 h血小板>100×109L-1，10例术后72 h血小板>100×109L-1。3例颌面颈部患儿术前伴有呼吸困难，术后24 h均顺利拔除气管插管，呼吸困难消失。术后随访6个月～2 a，7例达到治愈，3例达到好转，血小板稳定，皮肤紫色改变减退，无肢体功能受限，家长满意度100%。见表2。

表2 术前、术后血小板计数变化及疗效

2.2 术前、术后血小板计数比较术后24、48、72 h血小板计数与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 术前、术后血小板计数比较

3 典型病例

患儿，男，7 d，诊断：面部KHE合并KMP(图1A)。术前MRI：左面部混杂信号影，边界不清，累及皮肤、皮下组织、面部肌肉，大小约10 cm×8 cm(图1B)，单纯甲强龙治疗效果差，外院查血小板持续降低，转入郑州大学附属儿童医院，入院查血小板计数42×109L-1。急诊全麻下行面部KHE介入栓塞联合平阳霉素稀释液局部注射，术中造影显示上颌动脉3处分支为主要供血动脉，肿瘤呈“云雾状”染色(图1C)，分别超选各供血动脉，应用350～560 μm PVA栓塞，栓塞程度约70%(图1F)，靠近眼眶病灶彩超引导下行局部注射，术后恢复顺利，无明显并发症，术后第48小时血小板计数升高至101×109L-1。术后1 a复查CT示瘤体缩小80%(图1E)，血小板计数368×109L-1。皮肤颜色接近正常，变软，外观满意(图1D)。

A为出生后面部外观；B为术前MRI显示左面部混杂信号肿瘤，累及皮肤、皮下组织、面部肌肉；C为术中造影显示肿瘤呈“云雾状”染色，上颌动脉主要供血动脉；D为术后1 a面部外观；E为术后1 a复查CT显示肿瘤明显缩小；F为介入栓塞后造影显示约70%瘤体不显影。

4 讨论

在KHE患者中约70%可合并KMP[6]。KMP的发病机制尚不清楚，异常增生的血管内皮细胞对血小板的捕获作用可能是主要原因[7]。血小板活化导致血小板黏附、聚集，引发凝血级联反应，大量的血小板和凝血因子被消耗。由于国内对KMP的认识有限，常导致延误治疗，最终诱发弥散性血管内凝血导致死亡。

血小板降低与瘤体的存在有直接关系，因此从理论上来讲，外科切除瘤体是彻底治愈的最直接的方法。但KHE瘤体往往界限不清，常侵犯重要组织，增大了手术风险，尤其是颌面部病变，手术治疗常引起毁容，因此手术切除并不作为一线治疗[8]。患有KHE的患儿年龄都较小，对手术耐受有限，只有少数局限、表浅的病变才可能手术切除。本研究1例病变位于颌面颈部的病例，手术无法完整切除，短期瘤体快速增长，导致呼吸困难，可能与残余瘤体内出血有关。介入栓塞通过栓塞供血动脉能减少瘤体供血，减少血小板在瘤体内的捕获、破坏，使瘤体缺血、萎缩。平阳霉素对本病有抗肿瘤及类硬化剂的双重作用，对造血和免疫功能无明显影响，不良反应小，即使儿童使用，也较为安全。介入栓塞与局部注射联合达到了手术切除的效果，且对瘤体刺激小，不会造成瘤体突然增大而加重病情。

与介入栓塞有关的并发症主要有水疱、溃烂、坏死，这可能与栓塞过度以及皮肤供血动脉异位栓塞有关。有研究认为瘤体栓塞不能一味追求“栓塞完美”而导致瘤体或皮肤坏死[9]。本研究KHE的供血特点是有2～3支主要供血动脉，其余为较纤细的分支。如果无明确的主要供血动脉，则不能进行栓塞。瘤体一般位于皮下较浅的位置，超选瘤体供血动脉造影观察有无与皮肤供血动脉交通，如无交通可先注射少量碘油乳化剂，然后应用PVA进行栓塞。如果存在交通，可给予平阳霉素稀释液(1 g·L-1)根据对比剂用量进行灌注，然后应用PVA栓塞。本组病例栓塞程度在50%～80%，残余部分注射平阳霉素稀释液，均未出现并发症。

婴幼儿介入股动脉穿刺是主要的难点之一，需要有经验的医生在彩超引导下一次性穿刺成功，避免因多次穿刺造成血管痉挛导致穿刺失败。虽然患儿年龄偏小，术前超声测量股动脉直径均大于1.8 mm，4 F动脉鞘完全可以置入。本研究仅将动脉鞘部分置入动脉内，使其头端并不越过髂内动脉开口，虽然股动脉、髂外动脉可能被完全阻断，但髂内动脉的代偿支开放，参与股动脉远端供血。由于KMP存在凝血功能障碍，本研究病例并未进行肝素化，术后均未出现动脉栓塞、肢体缺血坏死等并发症。部分研究在进行介入栓塞之前，应用激素冲击使血小板上升至正常范围或接近正常再进行栓塞[10]，主要是为了防止穿刺点出血。但激素治疗有效率偏低，一旦出现激素抵抗，血小板会继续下降，增加死亡风险。本研究病例术前仅用1次激素冲击，急诊进行栓塞治疗，术后适当力度压迫穿刺点20 min后弹力绷带加压包扎，下肢制动8 h，24 h拆除绷带，均未出现穿刺点出血。

全身药物治疗虽然是治疗KHE合并KMP的主要方法，但众多用药方案的循证医学证据等级普遍较低，主要包括糖皮质激素、西罗莫司、长春新碱、普萘洛尔、干扰素等。糖皮质激素可作为首选药物[11]，但其有效率却不尽如人意。综合国内外文献资料显示其有效率仅为35.8%，但不良反应发生率和复发率均较高，分别为52%、50%[12]。对于糖皮质激素敏感的患儿，需大剂量冲击治疗7～10 d，血小板才恢复正常或接近正常[13]。西罗莫司在治疗KMP显示出了良好的效果[14]，平均起效时间在2～6周，其免疫抑制作用影响婴幼儿的疫苗接种，还可能导致严重感染，家长很难接受。而且应用西罗莫司治疗过程中，血小板可能出现波动，甚至部分患儿数天内血小板降至最低水平，增加了死亡的风险[15]。长春新碱、普萘洛尔、干扰素等药物也因有效率低、副作用大而限制了其在临床中的应用[16-17]。本研究有7例术后即刻血小板得到提升，术后24、48 h血小板均明显提升，术后72 h血小板全部达到正常范围。与药物治疗相比大大提高了有效率，并缩短了起效时间，能较快提升血小板并纠正凝血功能紊乱，这可能与主要供血动脉被栓塞后，减少了瘤体对血小板的捕获，阻断了凝血级联反应，血小板的消耗减少等有关。

目前，本病尚无统一治疗方案，单纯药物治疗效果欠佳，外科切除在技术上存在困难，还会造成瘢痕、畸形后遗症的可能，尤其是瘤体在颌面部还会造成毁容，严重影响患儿的身心健康。介入栓塞联合局部注射治疗KHE合并KMP具有安全、快速显效、可重复性高的特点，介入技术已在各级医院推广，为介入栓塞治疗此病打下了坚实的技术基础。