连续性血液净化对成人腹腔内高压患者器官功能、腹腔内压及胃肠道症状的影响

王文涛，秦绍杰，雷汶璐，郭燕，祁绍艳，刘小军

(郑州大学第二附属医院 重症医学科，河南 郑州 450014)

腹腔内压力(intra-abdominal pressure，IAP)是指腹壁与内脏之间相互作用而产生的腹腔内的压力。成年人IAP范围为 0～5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。危重症患者由于液体潴留、腹部手术、使用呼吸机等原因，通常导致IAP高于正常值，一般在5～7 mmHg[1]。腹腔内高压(intra-abdominal hypertension，IAH)指IAP持续或反复增高≥12 mmHg，是由腹腔内容物数量体积的增加或气体、液体等异物聚集，导致腹壁张力增加，进而引起腹腔及全身生理功能紊乱，甚至器官功能受损或衰竭的一种危重征象[2-3]。常规治疗利用负压吸引原理，通过胃肠减压可将胃肠道内聚集的气体和液体吸出以降低腹部及胃肠道压力，改善腹腔内血液循环[4]，但排出异物不完全，临床疗效不理想。连续性血液净化(continuous blood purification，CBP)通过缓慢且持续过滤作用，可将体内及第三间隙过多的积液排出至体外，同时还具有清除炎症因子、调节血管通透性功能[5]，其辅助传统常规治疗可减少腹腔内积液，进一步降低IAP。基于此，本研究将CBP联合常规治疗应用于IAH患者中，并探讨其对患者器官功能、腹腔内压及胃肠道功能等的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究回顾性分析2019年1月至2021年12月于郑州大学第二附属医院重症医学科住院的86例IAH患者的临床资料，其中对照组40例，男23例，女17例，年龄41～59岁，平均(50.30±4.69)岁，发病时间6～21 h，平均(12.88±4.23)h。观察组46例，男24例，女22例，年龄33～64岁，平均(48.24±8.00)岁，发病时间7～18 h，平均(12.76±2.79)h。两组患者在性别、年龄构成、发病时间上差异无统计学意义(P>0.05)。临床患者纳入标准：(1)符合IAH相关诊断标准[6]；(2)膀胱内压水平持续或反复病理性升高幅度≥12 mmHg；(3)临床资料完整。排除标准：(1)机械通气呼气末正压>10 cmH2O(1 cmH2O=98.06 Pa)；(2)因腹部肿瘤、妊娠等因素引起的腹部高压；(3)近期存在激素类药物治疗；(4)病情恶化，预计生存期限<1周。

1.2 治疗方法

1.2.1对照组 接受传统常规治疗，包括常规吸氧、禁食水、胃肠减压、灌肠通便、肛管排气、肠外营养、纠正酸碱失衡、早期静脉应用抗生素避免感染、镇静肌松药应用等措施。根据病情需要，可采取经超声引导行腹腔穿刺防止引流管充分引流。若保守治疗无效，可采用外科手术方式降低腹压，清除坏死组织，腹部存在积液放置引流管。手术多采用通过剑突-耻骨中段剖腹探查减压手术，腹部最好保持开放，多采用暂时性闭合技术，从而提供足够的减压和组织灌注。

1.2.2观察组 联合应用CBP治疗，使用的血液净化机为德国费森尤斯4008S。建立股静脉体外循环进行血液净化治疗。血液净化治疗选用模式：连续性静脉-静脉血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)。置换液的配方：注射用水500 mL，生理盐水2 000 mL，500 g·L-1葡萄糖6 mL，250 g·L-1硫酸镁2 mL，50 g·L-1碳酸氢钠130 mL，100 g·L-1氯化钾6 mL，每隔20～35 h 1次。置换液流速1 000～6 000 mL·h-1，血流量200～300 mL·h-1，每日连续24 h。针对无明显抗凝禁忌的患者可给予肝素抗凝治疗，针对存在出血倾向或有明确抗凝禁忌的患者可采用无肝素透析治疗。其间密切监测患者动脉血气分析、血压、氧饱和度、中心静脉压等生命体征，及时调整电解质、碳酸氢钠水平和每小时的脱水量。

1.3 观察指标两组患者在治疗前和治疗后1周进行统计临床观察指标。

1.3.1器官功能 序贯性器官衰竭评分(sequential organ failure assessment，SOFA)[7]，包括呼吸、凝血、循环、肝功能、神经、肾功能6个方面，每日评估时应采取最差值，6个器官，每项0～4分，总分0～24分，分数越高提示预后越差。急性生理与慢性健康Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation II，APACHE Ⅱ)评分[8]，包括急性生理评分、年龄评分和慢性健康评分3个维度，评分均为患者入ICU后24 h内评价的最低分值。生理评分0～60分；年龄评分0～4分；慢性健康评分0～7分；理论得分0～71分。分数越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。于治疗前后，统计SOFA和APACHE Ⅱ评分。

1.3.2腹腔内压力和腹腔灌注压 经膀胱测量被世界腹腔间隔室综合征协会推荐为IAP测量的金标准[9]。其方法是患者平卧，在无菌操作的情况下，经尿道、膀胱插入特制尿管，排空膀胱后调节三通，使50～100 mL的无菌生理盐水经尿管注入膀胱内，然后夹住尿管，再调节三通使尿管和大气相通，以耻骨联合处为调0点，测得水柱的高度即为IAP测量值，正常成人的IAP多为2～7 mmHg。腹腔灌注压(abdominal perfusion pressure，APP)等于平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)与IAP之差。于治疗前后，采取IAP、膀胱压检测仪(广州恒爱医疗投资管理有限公司，京械注准20162210079)直接测量IAP和APP，每隔6 h测1次，取平均值。

1.3.3胃肠道功能 记录患者胃肠功能恢复时间、胃肠功能评分和出现胃肠道症状例数。胃肠功能恢复标准[10]：腹胀减轻或消失、肠道蠕动，开始排气排便、肠鸣音恢复正常。胃肠功能评分：观察并记录患者体征，其中禁食、胃肠减压及肠鸣音微弱各计1分，未测听到肠鸣音、腹痛、便秘、腹胀、反流、尿潴留各计2分，共计15分，评分越高表示胃肠道症状越严重。

2 结果

2.1 器官功能治疗后，观察组SOFA、APACHE Ⅱ评分低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者器官功能比较分)

2.2 IAP治疗后，观察组IAP低于对照组，观察组APP高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者腹腔内压水平比较

2.3 胃肠道症状经治疗，观察组胃肠功能评分低于对照组，胃肠功能恢复时间短于对照组，胃肠道症状出现例数少于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者胃肠道症状对比

3 讨论

腹腔作为一个相对封闭的环境，正常生理状态下IAP平均为0或接近0[11]，任何腹腔内容量增加均可引起IAP升高，导致腹壁张力增加[12]，且其危害范围不限于腹腔，还可通过造成腹部器官缺血缺氧而生成大量自由基等直接或间接途径对机体多个系统和器官产生危害，致死率较高[13-14]。传统常规治疗通过胃肠减压、纠正酸碱失衡，虽在降低腹腔压力、维持内环境平衡方面取得一定成就[15]，但介于IAH造成血流阻力增加，进而影响肾脏等腹腔器官血液灌注，导致肾功能受损，肾小球滤过率下降，排出多余物质，效果不理想。而CBP利用血浆吸附、缓慢超滤、高通量透析、肾脏替代等多项技术进行治疗，通过模仿并替代人体肾功能，并以体循环血液净化模式连续性吸附体内有毒物质并排出体外[16]，或许能够弥补传统常规治疗的不足。

IAH是IAP急剧升高进而引起腹腔内和腹膜后器官血流量下降，使肺、肾等多个器官和呼吸、循环等多个系统均产生不良影响的一类综合征[17]，以APP、IAP为主要表现，严重威胁患者的生命安全。其中，腹压升高促使膈肌上抬，导致心室舒张末期容积和心室顺应性下降，致使心脏射血分数下降，影响血液循环，肾血流量也会相应减少，进而影响肾功能，还可造成肺实质压缩，肺泡扩张阻力上升，肺毛细血管氧运输量下降，诱发呼吸功能障碍。因此，通过了解患者IAP和器官功能有助于了解疾病控制效果[18]。本研究数据显示，观察组SOFA、APACHE Ⅱ评分及IAP、APP水平相较于对照组降低，提示2种方案联合能够有效改善腹腔压力，促进各器官功能恢复。传统常规治疗通过纠正电解质紊乱，改善肺泡换气减少与通气/血流比例失调，预防呼吸中枢功能障碍，有效缓解因缺血缺氧引起的H+增高，进而避免H+竞争性抑制钙离子与肌钙蛋白结合使得心肌收缩力减弱，增加心输出量，还可促进肾上腺素活性，扩张外周血管，降低腹腔压力，使得APP水平下降。CBP利用其超滤功能及正负电荷相互作用，不仅可排出体内及第三间隙积液，还具有清除炎症递质、细胞因子以及调节血管通透性的效果，从而降低毛细血管的渗透和IAP水平，选择性吸附血液内毒物或炎症因子，恢复正常体温和呼吸频率，避免炎症递质扩散造成低血压性休克和器官衰竭，降低SOFA评分。相较于常规治疗，CBP能替代肾功能以改善内环境，维持液体负平衡，有效减轻水肿及渗出症状，降低腹腔压力效果更佳。同时，通过清除心肌抑制因子而促进心肌功能恢复，提高射血分数；通过清除肺间质内过多水分改善肺功能；通过提高心脏射血分数可提高肾等多个腹部器官血液灌注，改善肾功能，预防非蛋白氮水平显著上升而出现不良情况，改善预后[19]。

胃肠道是IAH影响最早、最敏感的器官之一，多与IAH造成肠系膜静脉压力较大，致使胃肠道水肿及静脉高压有关，导致胃肠道黏膜屏障受损及胃肠功能受损[20]。本研究数据显示，观察组胃肠功能评分低于对照组，胃肠功能恢复时间短于对照组，胃肠道症状数量低于对照组，提示2种方案联合能够改善胃肠道症状，改善预后。传统常规治疗通过禁食水、胃肠减压，利用负压吸引或虹吸原理，通过胃管将聚集于胃肠内过多的液体和气体，更利于减轻胃肠道内压力和张力，改善胃肠壁血液循环，还可通过肠外营养帮助患者维持良好的营养状况，有效促进胃肠功能恢复。但CBP能够清除的大量细胞因子和代谢产物以提高腹部器官血流动力学，降低肠系膜静脉压力，恢复肠道血流，进而减轻肠道水肿，修复肠道屏障。同时，CBP缓慢、连续地清除多余水分和溶质，更符合生理状况，不易引起应激反应，减少腹部器官损伤，促进患者胃肠功能恢复。但本研究仍有一些不足之处：因不同体位对IAP也有一定影响，而本研究未对此方面进行探讨，后续研究将关注不同体位对IAP变化的影响。

综上所述，CBP可有效清除机体过多的水分和溶质，对腹腔压力的降低和腹部器官血流及功能的恢复均有显著效果。