丹毒的中西医治疗研究进展

高晓斌 赵 颖 张世琳 林荣秋

（1.山东中医药大学，山东 济南 250000；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250000）

丹毒是由溶血性链球菌或者金黄色葡萄球菌感染引起的急性感染性皮肤病，又称网状淋巴管炎。中医学多认为此系血分有热，与外感风热、湿热、热毒有关［1］。西医学认为此病属于急性皮肤感染的范畴，常发病急骤，可累及皮肤表层、皮下组织内淋巴管和皮肤周围组织，本病初起时皮肤上出现一红斑，随后迅速蔓延成片，稍高出皮肤，边界清楚，皮损处有红、肿、热、痛的表现，常伴有恶寒、发热、头痛等全身症状［2］。本病起病急、进展快、预后较差，及早地明确诊断及治疗可有效改善预后，提高生活质量。本文从中医病因病机、中医内治法、中医外治法和中西医结合治疗等方面对丹毒的治疗及研究加以整理和探讨。

1 中医病因病机

隋朝巢元方在《诸病源候论》中明确提出“丹毒”的中医病名并形象地描述了丹毒的临床表现，即“丹毒，人身体忽然掀赤，如丹涂之状故谓之丹”。此病好发于面部、胸腹部和下肢，据其发病部位分别称为抱头火丹、内发丹毒、流火［3］。临床上以下肢丹毒最为常见。《圣济总录》记载“热毒之气，暴发于皮肤间，不得外泄，则蓄热为丹毒”，指出血热火毒为丹毒的内在病因。而风、湿、热等外邪为其外在病因，皮肤破损、蚊虫叮咬、脚气等为丹毒的诱发病因［4］。丹毒的病机，不外乎火热之毒为患。冯兆张在《冯氏锦囊秘录》记载“丹毒者，火行于外也；蕴热者，火积于中也”。明代孙一奎《赤水玄珠》曰“亦有湿热滞于皮肤，搏击气血，发为丹毒”。总结古代医家之言，丹毒的病机可以概括为内蕴血热火毒，外感风热、湿热、热毒，内外合邪相郁阻于皮肤腠理，邪气不得外泄，发为丹毒［1］。

现代医家对丹毒的病因病机亦有各自独到见解，综合众家之言，丹毒的发病与素体血热或正虚体弱，外受风、湿、热、毒侵袭，邪气郁阻肌肤密切相关。雒玉辉认为丹毒的病机为本虚标实，与湿、毒、瘀有关，湿邪是导致本病发病的核心因素，贯穿始终，饮食不节，肝郁乘脾导致脾胃运化失常，湿自内生；正气不足，外湿凑之，引动内湿，内外湿邪浸淫皮肤，日久湿停瘀阻，引发丹毒［5］。曹奕教授认为丹毒的病因为血热火毒，平素喜食辛辣刺激的火热体质者，在外受火毒之邪后，热迫血行，血瘀皮下，经络不通而生丹毒［6］。肖泽梁认为丹毒不同的发病部位其病因病机各不相同，但其发病基础为素体血热，风热从口鼻而入，与血热搏结，发为“抱头火丹”；外侵之火毒与内蕴之火热相搏，郁阻肌肤，发为“内发丹毒”；湿邪下注，郁蒸血分，发为“流火”［7］。周永坤教授认为瘀血引发的气、血、津液运化失常是导致丹毒发病的重要原因，瘀血、湿邪和热毒贯穿了本病发生发展的始终［8］。

2 中医内治法

丹毒的中医内治主要以清热解毒为原则，可分部论治，偏于下肢兼夹湿热者宜清热利湿；发于胸腹者宜清泻肝脾；风热初犯，表证未解，起于头面部者宜先疏风解表［9］。王素梅等报道5例不同部位丹毒案例，以清热解毒为治疗的大方向，根据不同部位的发病特点，分别采用疏风散邪、清营凉血和除湿通络等治法，此5例患者均痊愈［10］。周永坤、肖泽梁等医家提出丹毒应分期分型论治。肖泽梁根据丹毒的病位及特点，将丹毒分为4型：风邪蕴肤型多由风邪侵袭头面部所致，方选双解通圣散加减；热毒炽盛型发病急、症状重，应急则治其标，以仙方活命饮加减；湿热蕴结型常发于下肢，患者常有脚癣，方选五神汤合三妙丸加减清热利湿；脾虚毒瘀型常见于慢性丹毒，以除湿胃苓汤加减［7］。周永坤教授认为丹毒需分期论治：急性期强调活血化瘀、清热解毒，方选桃红四物汤和五味消毒饮加减；缓解期强调在清热利湿的同时重视化瘀解毒，方选萆薢渗湿汤佐虫类药活血化瘀通络；后遗症期常瘀血阻滞日久，湿热胶着难解，在祛邪的同时应重视固护正气，方选参苓白术散加减［8］。孙俊超以阴阳辨证为纲，认为丹毒初期邪正相争剧烈，以阳证为主；中期为阴阳转化之机，以半阴半阳证为主，治以调和阴阳；后期因邪去正虚，药过寒凉临床表现多为阴证之象［11］。“卫气营血”最早见于《黄帝内经》，清代叶天士在此基础上创立了卫气营血辨证法。吴若云和李春艳等运用卫气营血理论指导治疗丹毒取得了显著成效［12-13］。郭宪伟将65例辨证为血瘀毒犯、湿热内蕴型的下肢丹毒患者，以桃红四物汤合五味消毒饮加减治疗，治愈率高达96%，较单纯西药治疗高34%，且较单纯西药治疗皮肤症状明显改善及白细胞计数恢复正常的时间明显缩短［14］。白志刚等用四妙勇安汤联合四妙散加味治疗1例证属湿毒蕴结型下肢丹毒患者，服药7剂皮疹基本消退，肿痛症状完全消失［5］。董若兰等以五味消毒饮合四妙勇安汤加减（金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、玄参、当归、川牛膝、牡丹皮、黄柏、苍术、薏苡仁、甘草）治疗下肢丹毒患者。用药7 d后下肢肿痛消失，色沉减退［15］。有医者治疗下肢丹毒常用清热祛湿解毒之法，并重视足癣的治疗，临证以四妙勇安汤加减，临床疗效明显［16］。周郁鸿治疗化疗后导致中性粒细胞缺乏伴下肢丹毒的患者，以清热解毒和扶正祛瘀并用为治疗原则，运用自拟方红藤化丹汤（红藤50 g，鳖甲25 g，鱼腥草15 g，柴胡15 g，升麻15 g，红景天12 g，猪苓12 g，大腹皮、党参、当归、炒白术、茯苓、陈皮、黄芪、仙茅、淫羊藿各9 g，甘草6 g）治疗约2周，皮疹明显改善，中性粒细胞升至正常［17］。不难发现临床上以下肢丹毒最为常见，针对下肢丹毒，众医家多用五味消毒饮之类具有清热解毒作用的方剂配伍清热燥湿、活血通络药物治疗，这可能与湿性趋下，湿蕴化热，湿热阻滞气机，气不行则血瘀络阻有关。

3 中医外治法

3.1 膏药 膏药又称膏剂，古时也称薄贴，其安全性高，操作简便，适用于外科疾病初期、已成和溃后的各个阶段。高淑红等用大黄、天花粉、黄柏、白芷、生苍术、姜黄、厚朴、陈皮、甘草等药物制成具有清热除湿、化瘀消肿止痛作用的金黄膏，治疗1例2型糖尿病合并急性网状淋巴管炎的患者，治疗22 d后，患者溃疡愈合，肿痛消失［18］。李晨晨等用自制药膏治疗下肢丹毒，临床疗效显著［19-20］。李萍等将66例下肢丹毒患者随机分为两组，治疗组予复方南瓜藤软膏外敷，对照组予鱼石脂软膏外敷，在治疗后的3、5、7 d，治疗组患者红肿范围、皮温、肿胀、疼痛评分明显优于对照组，且两组白细胞及C反应蛋白指标在治疗前后有明显差异［21］。

3.2 中药湿敷 中药湿敷治疗在中医外治法中占有重要地位，药物通过局部经皮吸收后进入血液循环，从而发挥全身性的药理作用，本方法临床上操作方便，避免了药物对胃肠的刺激，副作用低［22］。赵然用黄芩15 g，黄柏15 g，苦参15 g，大黄10 g，芒硝20 g，乳香15 g，没药15 g，白芷15 g，陈皮15 g，茯苓15 g，天花粉15 g，紫花地丁15 g组成具有清热利湿解毒功效的中药外洗方治疗下肢丹毒，临床症状改善明显［23］。蔡晖等将90例下肢丹毒患者随机分为两组，观察组在常规治疗基础上给予皮炎洗剂湿敷患处治疗，结果显示观察组治愈率为79.07%，高于对照组的61.70%，且明显缩短了病程［24］。凌财才研究指出，在西医抗感染基础治疗上用清热凉血解毒方冷湿敷效果显著优于50%硫酸镁冷湿敷，可以更快地控制感染，减轻炎症，缩短了治疗时间［25］。马朝群教授总结多年临床经验，用自拟方四黄苦地汤（生大黄30 g，黄连30 g，黄柏30 g，黄芩30 g，苦参30 g，地肤子30 g）水煎药液冷湿敷治疗湿热瘀滞型下肢丹毒患者，15 d后患者下肢皮损痛减肿消，体温、皮温恢复正常，且随访皮损未再复发［26］。

3.3 中药药浴 中药熏洗和药浴疗法在我国历史悠久，早在《五十二病方》中就有了关于中药蒸气熏洗和药浴疗法治疗痈疽和创伤后感染的记载［27］。薛志宏等将110例下肢丹毒患者随机分为两组，对照组采用西医方案治疗，治疗组在西药基础上辨证口服中药及中药外洗治疗，外洗方组成：黄柏20 g，苦参20 g，生大黄20 g，虎杖20 g，益母草20 g，地丁草20 g，蒲公英20 g。结果显示治疗组配合中药药浴外洗明显缩短了病程［28］。蔡锦林等用中药洗剂（车前子25g，土茯苓、黄柏、大黄、明矾各20 g，泽泻、川椒各15g，木通10 g，苦楝皮30 g）配合炉甘石洗剂治疗8例膝关节置换术并发丹毒患者，所有患者平均治疗20 d后痊愈，未出现感染扩散［29］。吴峰等将101例下肢丹毒患者随机分为两组，两组均注射抗生素作为基础治疗，治疗组加清热解毒活血中药（金银花20 g，连翘30 g，蒲公英20 g，紫花地丁15 g，黄柏10 g，牛膝30 g，车前子30 g，赤芍15 g，牡丹皮20 g，艾叶30 g，大黄12 g，甘草5 g）外洗，对照组用硫酸镁溶液热敷，14 d后治疗组的有效率明显高于对照组［30］。

中药药浴用于下肢丹毒患者时应避免因行走不利导致滑倒摔伤，用于糖尿病患者时应避免烫伤。在中药湿敷方和中药药浴方中，金银花、黄连、黄柏、黄芩、大黄使用频率最高，这可能与这5味中药的广谱抗菌作用有关，其作用机制有待进一步研究。

3.4 针刺治疗 针刺治疗形式多种多样，有普通针刺、火针、梅花针、刺络拔罐等，主要起到疏经通络、活血化瘀的作用，有晕针、晕血的患者不适宜此法。黄茹茜用三棱针刺络放血或刺络拔罐治疗45例下肢丹毒患者，结果45例患者全部治愈，其中病程最短者6 d，最长者21 d，有效减轻了患处的红肿疼痛，降低了体温［31］。李珍等选取24例下肢丹毒患者用三棱针快速点刺委中穴，令其出血3～5 mL，以起到清热解毒利湿、活血化瘀消肿的作用，2个疗程后，24例患者基本痊愈，总有效率为91.7%，且操作简便易行［32］。钟芹锋等用火针治疗丹毒，使热毒外泄，以达到以热引热之效［33-34］。姚青勋将60例下肢淋巴水肿并发急性丹毒患者随机分为两组，治疗组在常规治疗基础上加针刺排放淋巴液，对照组常规治疗基础上加热敷硫酸镁溶液治疗，结果针刺组症状及周径改善明显［35］。

4 中西医结合治疗

杨风霞用中药塌渍联合臭氧水疗治疗丹毒，患者疼痛程度的改善和临床治愈率均优于常规药物治疗组［36］，这可能与臭氧水疗可以消毒、杀菌，促进炎症因子吸收有关。吴羽丰采用信封法将60例下肢丹毒患者随机分为两组，对照组静滴头孢硫脒，试验组在对照组基础上联合口服萆薢胜湿汤（萆薢30 g，薏苡仁30 g，金银花15 g，黄柏15 g，赤苓15 g，车前子10 g，牡丹皮15 g，黄芪 15 g，泽泻 15 g，牛膝 10 g，滑石 30 g，通草10 g），结果试验组患者疼痛评分及临床症状的改善显著优于对照组［37］。值得借鉴的是张立娟等研究发现氦氖激光照射治疗可加快局部血液循环，加速病理产物排出。故在静滴抗炎消肿药物的基础上辅助氦氖激光照射联合金黄散外敷治疗下肢丹毒，治疗后患者舒适度提高，疼痛指数降低明显［38］。於丙寅同样报道使用物理疗法治疗下肢丹毒的相关研究，在西医常规治疗基础上联合金黄散外敷并辅助威伐光照射，可以有效调节血液循环，促进药物吸收［39］。有试验将超声透药靶向治疗与口服清热利湿中药方剂联合应用治疗下肢丹毒，结果显示患者临床症状明显改善，同时避免了药物对胃肠道的刺激［40］。顾静意选择60例下肢丹毒患者，对照组予头孢类抗生素加外敷四黄散治疗，观察组在对照组基础上予砭镰法治疗，1周后观察组患者体温恢复及临床症状改善时间均快于观察组［41］。有研究显示中药内服加外用联合抗生素治疗丹毒，可提高临床疗效，缩短病程，减少复发［42-44］。

5 讨论与展望

本病因溶血性链球菌常存在于皮肤黏膜，使本病易复发，长期反复发作会导致淋巴水肿并发感染，最终有形成象皮腿和慢性溃疡的可能［45］，所以临床上应给予足够的重视。在此，中西医结合治疗发挥着不可替代的作用。中医治疗丹毒方法多种多样。中医内治可以从根本上调整患者内热的体质，有效改善临床症状和减少复发，但部分患者难以接受口服中药的苦涩，依从性较差。中医外治疗法的选择较多，药效可直达病所，有起效迅速、安全便捷、患者依从性高等优势，但不能从根本上解决患者内热的病源所在，因此中医内外兼治才是上策。西医治疗主要以抗生素为主，虽可以快速控制炎症和降低体温，但长期使用抗生素的个体存在较强的耐药性，仅依靠西药很难完全根治；中西医结合治疗可以加强疗效，缩短病程，提高患者生活质量，减少抗生素的使用，达到取长补短的效果。故临床上应及早根据患者具体病情选择适合的治疗方法，以控制病情，缩短病程，降低复发概率。

目前关于丹毒治疗研究的文献大多以回顾性研究为主，缺乏系统性前瞻性研究，部分中医内治、外治方法缺少双盲的随机对照试验，难以突出其治疗优势，证据可信度较低，希望日后能看见更多高质量研究。另外糖尿病患者为丹毒的高发人群，其周围神经病变容易引起对疼痛等刺激的不敏感，因此中药药浴和中药湿敷时药液温度过高会造成烫伤，对于血糖控制不佳的丹毒患者针刺治疗可能会引起皮肤破溃，加重感染，故针刺不适用于此类患者。近年外科手术的大量开展使得术后并发丹毒的患者比例大幅增加，这可能与术后伤口出现裂隙或清洁不到位有关，术后并发丹毒患者在治疗和护理上与常规的丹毒患者有所不同，目前尚缺少系统的针对术后并发丹毒的治疗的相关研究。需要医者们在后续的研究中加以完善并改进，为糖尿病等特殊人群的丹毒患者提供更安全、行之有效的外治方案。