糖尿病肾病中医病因病机研究进展❋

马锋锋，范增慧

(中国人民解放军空军军医大学第二附属医院，西安 710038)

糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)是长期慢性高血糖导致血糖升高、血脂紊乱等代谢失衡迁延及肾的微血管并发症。糖尿病与日俱增的高发病率使DN成为导致终末期肾脏病的首位致病因素，并因其病因复杂、治疗棘手、预后较差而成为肾病领域的研究热点。DN病初常较隐匿，临床可无蛋白尿、水肿、高血压等症状，病至中后期出现大量蛋白尿、肾功能衰竭等严重肾损伤。从微量蛋白尿到持续显著蛋白尿常作为糖尿病发展为DN的临床指征。DN预后较差，因此早期发现、早期干预及有效治疗可延缓肾脏发生不可逆转性损伤及向终末期肾衰竭进展的速度。其病因病机的准确把握和辨证，是医者使用中医药治疗疾病并取得良好疗效的前提。中医学基于整体观念和辨证论治优势，在准确辨证及用药经验的不断凝练、优化过程中研制出系列中药方剂，治疗DN疗效显著，而临床确立病因病机、明确辨证治疗尤为关键。

1 糖尿病肾病中医病名规范

消渴肾病属于中医学名词，查阅古籍未发现其统一命名，古人基于其原发病消渴病将其称为“下消”，随着病程的延长，糖尿病患者出现肾脏损害时则称为“肾消”“消肾”等。《证治准绳·消瘅》云：“渴而便数有膏为下消。[1]”《圣济总录》根据消渴病日久肾气虚衰，气化失司为水肿；肾失封藏，开阖不利则尿浊等描述，总结疾病临床特征后将其命名为“消肾”[2]。《医学纲目》又将肾水亏竭、蒸化失常所致的多饮、多尿、尿浊如膏记载为“肾消”[3]。现代中医多根据肾脏损害严重程度、疾病发展阶段及临床症状，将其属于“尿浊”“水肿”“虚劳”“关格”等范畴。另有医者单纯根据疾病所表现的症状命名，且以偏概全，不能全面地反映DN的病因、病机、病位、病性。南征[4]在其《消渴肾病研究》一书中规范化提出DN中医病名“消渴肾病”，明确指明DN原发于消渴病的基础病因，病变部位主要涉及肾脏。该命名在保持中医病名特点的基础上，亦符合疾病现代医学本质特征，目前较为标准、规范。2010版《中医药学名词·内科学》正式将消渴肾病规范化命名纳入该书，以便中医对其深入研究和探讨[5]。

2 糖尿病肾病病因概述

外感、内伤是中医认识疾病病因的两大系统，消渴肾病的发生发展亦与外邪入侵息息相关。“正气内存，邪不可干”之说，即阐述了外因是疾病发生的偶然条件而非必然因素，DN脏腑内虚则是其疾病发生的根本病因和决定性因素。另外饮食不节、七情内伤、劳倦过度损伤肺、脾、肾三脏，初致阴阳失衡终致阴阳俱亏也是消渴肾病的重要病因。目前多认为消渴肾病其病位主要在肾，日久可波及脾、肺、膀胱、三焦、胃肠、心脏、经络等多系统的并发症。李小会多年专注消渴肾病研究，根据临证经验认为该病病位主归脾肾二脏，且消渴肾病蛋白尿和水肿的主要症状决定疾病发生与脾肾二脏息息相关。消渴日久不愈侵及肾脏，肾气虚肾失封藏，精微摄护失职，蛋白外泄发为泡沫尿；肾气(肾阴肾阳)能化气行水，蒸津上布，肾阳能蒸腾鼓动膀胱气化，肾气虚功能失司，水湿或内停或外泛均可发为水肿。DN诸症状均是消渴病日久牵及至肾脏的外在表现，因此临床又认为肾脏是DN最核心和最基本的病位。脾为后天之本，生理上既能上输精微使其归于常道，摄护精微不失外泄，又能与肾相辅相成运化水湿。病理上若脾气亏虚日久及肾，两脏俱虚蛋白尿大量外泄；疾病中后期脾肾两阳皆虚，水湿肆虐无制，水肿较重且顽固反复。两脏生理上相辅相成共司水液代谢、输布及精微封藏、摄护，病理上相互影响一病俱病，因此成为消渴肾病重要的病变部位。

3 糖尿病肾病中医病机学说探要

DN疾病较为复杂，对于其病机现代中医学将其高度概括为“本虚”“标实”之证。DN“本虚”具有明显的阶段性特征，临床多从气阴两虚、脾肾亏虚、肾精亏虚等辨证。DN病程日久波及多脏腑、经络，此时其“本虚”前提下产生的湿、痰、瘀、毒诸多病理产物致病性、攻击性更加猛烈，加剧DN进展。因此在其湿、痰、瘀、毒等病理产物基础上建立的“标实”病机学说，包括肾络瘀阻、毒损肾络、伏风扰肾等。

3.1 气阴两虚说

消渴肾病是消渴病久病不愈基础上衍生、以肾脏损害为主的新疾病，此种肾脏病继发于消渴病兼顾消渴病与肾脏病的特点，亦受其气阴两虚特殊病机的影响。不同之处在于消渴肾病是消渴病阴虚燥热，日久阴伤及气，久病及肾出现因虚致实、虚实相兼、气阴两虚、肾络亏虚，终致浊毒内蕴肾络的病理转变。虽辨气阴两虚但临床根据疾病的动态变化进程及病人体质阴虚、气虚的主次偏差，把这种复合证候偏气虚者辨证为脾肾气虚，偏阴虚者辨证为肝肾阴虚。

刘文峰[6，7]亦认为，消渴病伴随疾病病程按照阴虚燥热→气阴两虚→阴阳俱虚的病机轴进展，久病及肾，肾体、肾络俱损，肾脏功能渐失，肾脏气化失司、固摄失职终致消渴肾病诸症显现。饶克瑯[8]归纳消渴肾病病机为气阴两虚夹瘀毒内蕴，亦认为气阴两虚是该病病机之本，治疗亦兼顾初期病机特点独创益气养阴化瘀解毒方。利用动物实验印证了该方可降低DN早期蛋白尿水平，改善早期肾小球高滤过状态，治疗效果显著。因气阴两虚病机为主的消渴肾病病情较轻处于疾病初期，初期症状仅表现为肾小球滤过率异常，临床常无明显症状，治疗相对较易。中医“未病先防”的治病观在以气阴两虚辨证消渴肾病治疗中尤为重要，对于此期治疗越早干预越能阻遏疾病临床进展，防止蛋白尿出现。

3.2 脾肾亏虚说

DN病脏涉及脾肾，脾与肾素以先后天著称，与其他脏腑相比两者生理上相辅相成，病理上互成因果联系较为密切。DN从脾肾亏虚辨证应注意气虚、阳虚的不同，由于患者体质差异，病邪侵入人体亦根据其从化性质及脾肾两脏亏虚程度或辨证为脾肾气虚或脾肾阳虚。

冯建华[9]受《素问·经脉别论篇》中“脾气散精”理论的启发，认为DN发生的根本原因为“脾气散精”功能失调。“脾气散精”生理上能布散精微、间接通过调节肾脏气化发挥通调水道、输布水液之职。冯建华认为“脾不散精”为DN的始动环节，脾肾亏虚气机升降失调是DN进展之关键。他认为DN蛋白尿、水肿等症状皆是脾气散精功能失常的表象，其实质归于脾不散精，脾肾皆虚。李顺民[10]尤重视从脾论治慢性肾脏病，认为DN水肿、蛋白尿的发生与脾失健运、脾病传肾、脾肾俱病相关。治疗始终不忘脾为先天之本、制水之脏，借张仲景《伤寒论》脾归太阴、肾归少阴、脾肾相关之理论，以《伤寒论》经方调补脾气，健旺肾脏，治疗DN疗效显著。张大宁[11]认为，脾肾气阴两虚在DN早期和中期尤为重要，临床以六味地黄丸或糖肾Ⅰ号方合生脉散加减治疗，益气健脾，养阴滋肾，脾肾兼顾。他认为脾土旺一方面能运水湿，另外能协助肾脏制肆虐为患之水，从而消除DN水肿顽症，故称脾肾俱虚、血瘀内阻是DN后期病情进展必经之路。针对此本虚标实之特殊病机，临床另使用肾炎方加减补肾健脾活血化瘀，攻补兼施，及时截断病情进展道路，延缓疾病进展[12]。

3.3 肾络瘀阻说

吴以岭[13]把消渴肾病肾络输布、渗灌气血功能异常，进而出现络气虚滞、络脉绌急、瘀阻络脉、络瘀成积等诸多虚实病理变化高度概括为“肾络瘀阻”。DN肾络瘀阻病机学说伴随疾病病程呈动态发展趋势，初期受消渴病阴虚燥热、气阴两虚等病机的影响，消渴肾病亦存在不同程度的气虚、阴虚和阳虚等。消渴肾病气虚日久络气亦虚，经络之气运行不畅导致津血弥散、互换功能失司，津凝为痰，血滞为瘀，络体受阻；阴虚日久阴液亏虚加络体失濡导致络脉绌急瘀血阻络；阳气不振，阳虚寒凝肾络，血运无力则瘀滞。在消渴肾病疾病进展过程中，气、血、阴、阳的虚实变化均能导致络脉瘀塞、肾络津血互换、营养代谢、分清泌浊等功能失常。吴以岭借用西医微循环理论重新构建肾络三维立体网络系统阐述DN，认为血在络中运行，在络脉末端交互渗换，络气亏虚或邪袭肾络、络脉瘀塞导致的津血凝滞“不通”病理改变是DN发病的基础。瘀血可致络体受损，络用失司作为重要的致病产物贯穿DN整个病期。赵玉庸[14]认为DN属于络病，肾络瘀阻病机学说一方面强调瘀血在DN病程进展中的作用，另一方面突出了肾络这个独特的发病部位，并认为DN诸多症状均以肾络瘀阻为病理基础。王耀献[15，16]从微观角度阐述DN肾络瘀阻的动态演变过程，络气虚津凝痰聚，络脉瘀血行不畅，疾病由气及血的演变经过与“瘕聚”渐至“癥积”病机相契合。

3.4 毒损肾络说

DN“毒损肾络”有别于其他病机，它是在中医络病理论渐趋完善、西医代谢废物研究愈发明晰的前提下应运而生。消渴肾病毒邪从广义来说是因消渴病日久,疾病进展过程中产生的痰、湿、热、瘀致病因素胶着黏滞循络而行,内伏肾络，能渐损肾络的物质。南征[17]优先提出DN“毒损肾络”病机，并首次将该理论延伸为DN独特的病机辨证依据。糖尿病到DN的进展中，痰、湿、热、瘀逐渐累积由量变达到质变，蕴生表现形式各异的病理产物糖，如脂毒、痰湿毒、热毒、瘀毒、水毒、溺毒诸毒贯穿疾病始末，是DN初、中、末各阶段病情进展的关键因素，亦是导致DN病情危重、症状复杂的重要原因，因此南征称“毒损肾络”为DN的核心病机。以“毒损肾络”病机辨证DN要紧抓两个要素，一是病位在肾络，二是病程中既是病理产物又具危害性的致病因素即“诸毒”。

“毒损肾络”在DN疾病发病过程中有着较为明晰的阶段性特征。疾病初期糖脂毒久积，中期痰湿毒、热毒、瘀毒渐酿，中晚期溺毒弥散，诸毒相合变生诸证。DN早期受其原发病消渴病影响，毒邪以糖毒、脂毒为主，此时浊毒内蕴易伤脉络。消渴病人肥甘厚味蓄积过量超出脾胃运化能力，脾胃虚弱聚浊生痰，水谷精微代谢失常形成糖毒。糖毒弥漫三焦，不仅是消渴病持续性进展的病理基础，而且是DN变证丛生的核心所在[18]。中医认为DN之糖毒缠绵、隐匿，性属阳热之毒，能劫脏阴、耗肾水。糖毒蕴蓄脉络，游溢于脉内为微生物的产生提供了良好的培养基，这也是DN患者皮肤易发疖肿、疮疡的重要诱因；糖毒游溢于脉耗伤肾络，肾络受损封藏不固，蛋白壅而外泄发为蛋白尿[19]。脾胃失运，布散功能失常，津凝、痰聚化生膏脂，膏脂积聚堆积成毒，肾络细小迂曲，脂毒随津血积聚肾络，泛溢周身，化生有形之病灶，进一步加速DN进展[20]。DN中期脾肾受损，水湿、痰浊无以输布或游溢泛滥，或蕴蓄脉道，络气渐阻，络中血运无力滞而成瘀，久致肾络瘀阻。肾络是津血输布的重要通道，络中瘀血致脉道阻滞，津血输布障碍，瘀可化毒，毒能加重瘀阻程度，二者相合推波助澜、相互转化。张玉琴[21]认为DN瘀毒之邪由瘀渐生，同时“肾络瘀阻”的病机理论为瘀毒的产生提供了便捷条件。肾络结构迂曲细小，瘀血易生难消蕴而成毒，毒滞肾络，损伤肾络及肾体，肾脏诸功能受损。瘀毒虽源于瘀血渐生，其保留了瘀血致病的固有特性，但其损害力更胜一筹[22]。DN进展过程中机体生化紊乱，不断升高的血肌酐和尿素氮、尿酸及某些离子代谢失常均可归为中医溺毒范畴[23]。中医认为溺毒是DN发展至后期脾肾俱衰，肾脏分清泌浊功能受损，气化失权水湿、痰浊、污秽壅塞三焦，流窜机体，蕴积于血酿生的特殊毒邪[24]。与疾病初、中期诸毒相比溺毒致病迅速，来势凶猛，最为顽固且治疗棘手。DN末期溺毒攻冲串扰，肆虐为患，外能壅塞三焦，内可戕伐五脏，其致病病情复杂，临床症状繁多。溺毒导致的食欲减退、恶心呕吐、脘胁胀满诸症在DN末期出现最早且病证最突出，其病机亦归结为溺毒内蓄阻遏中焦，脾胃升降之枢失司，清不升、浊不降。溺毒具有暴戾、秽浊之性，溺毒入血，攻冲上脑是DN末期较为危重的证候，轻者表现为乏力、意识障碍，重者可见谵妄、昏迷甚或癫痫发作、手足抽搐等[25]。溺毒外溢损伤脉络，蕴蓄肌肤，殃及血分导致无原发性皮肤损害的皮肤瘙痒，溺毒困阻气机，浊阴不降随气上泛，攻冲口鼻则呼吸带有氨味；溺毒阻滞气机，肾脏气化无权，开阖失司，水因气闭，水液上下皆不通则见尿少或尿闭。

DN毒损肾络病机较特殊，其毒邪的产生是一个因虚致实的过程，毒邪的致病力伴随病程进展逐渐增强。毒邪本身具有广泛、暴戾之性，这些共性因素能使DN变证丛生，病情复杂，使DN病程中毒邪损伤络脉按照络滞→络瘀→络闭→络损的程度逐渐加重。临床治疗时亦要考虑DN诸毒易生难消较为顽固的特点，以通络解毒为法则，具体根据毒邪的性质及疾病的发展进程，“瘀毒”者当行散，“浊毒”者当化解，“溺毒”者当外排。

3.5 伏风扰肾说

近年来，诸多医者使用中医藤类风药治疗DN愈加广泛。藤类形状舒展、蔓延，生长交错纵横，中医取类比象认为其形如络脉可致络脉祛其邪。颜德馨治疗肾病蛋白尿，在辨证准确的基础上常加入风药消减并及时控制尿蛋白。中医认为，中药显著疗效的发挥是中医辨证施治准确性的客观反映，DN伏风扰肾病机理论的深入研究，即始于风药治疗DN的广泛临床应用。赵进喜[26，27]提出DN“肾络伏风”的病机假说，此假说明确了伏邪特指性属阳之风邪，风邪伏藏侵扰的病位是肾之络脉。柴可夫[28]认为，对于DN无论外感六淫中的外风，亦或肝肾等脏腑功能失调、阴阳失和，体内阳气亢逆变动而产生的内风，均能导致DN的发生与病情进展。

从风辨证DN应根据病机、诊断、治疗的不同适当区别外风、内风。外风导致DN发病特征性症状是外感后患者水肿会在短期内复发且发病迅速，其肿势会因外感的轻重表现不同；DN患者早期无蛋白尿或仅表现为微量蛋白尿，一旦受外风侵袭后患者可出现与病期不符的大量蛋白尿，这与风性属阳其开泄之性和肾主蛰藏之功能相互矛盾，加风性鼓荡共致出现蛋白尿症状。消渴病气阴两虚之病机易致肝肾阴虚、肾虚水不涵木，这为DN风邪侵袭提供了先决条件。另张仲景《伤寒论》有少阴肾居里、太阳膀胱位表分属阴阳，外风袭肾多从太阳而入，太阳受风少阴内应之说。此外，张仲景“病人脉阴阳俱紧……此属少阴”及“风为百病之长……中于项则下太阳，甚则入肾”之说，亦说明外邪长驱直入可直接波及肾脏，亦验证了太阳御邪不力，正虚邪陷，风寒内中，少阴首当其冲。

外风扰肾病机理论已较系统、成熟，但根据DN的特性及临床患者症状反馈证实，内风亦是DN整个病期发展的关键。DN内风致病常责久病阴阳失调、脏腑虚损。内风亢逆变动殃及肝肾，肾属阴称水脏内存相火，外扰之风有同气相求之性常引动内风，扰动相火，内外兼夹形成肾中之风；肝肾同源以母子相称，肝气失于条达则气行逆乱肝风(阳)亢动内生；DN病久化生的标实性致病因素，加外风潜伏流窜伏机待发导致肝肾阴亏、疏泄失司、相火内亢下扰肾关是DN内风致病的核心病机。综上所述，风邪不仅是DN某一阶段的致病因素，也是贯穿始末并加速疾病进展的关键。同时肾络的复杂性导致内风易于伏藏，内风深伏常致DN病程冗长，病情复杂。DN较具代表性的内风症状既气血阴阳不足，虚风内动，挟痰浊郁火冲心犯脑扰乱神明导致的谵妄、手足抽搐等症。DN临床肾(阴)虚风动、肝风内动、瘀血生风、风毒内侵之证型皆是内风扰肾病机存在的有力证据。DN病性属本虚标实，阴虚、血虚之本常致外风易乘虚而入，痰浊、瘀血之标常与深伏肾络之内风相互胶结。外风久伏能与肝木相应化生内风，内风乖戾变幻无常，无论何处受风DN病位虽深尤可到达，因此治疗常需要内外风兼顾。

赵进喜[29]提出肾病中的风邪本质是免疫功能紊乱导致的变态反应。现代药理学研究已证实，祛风药可一定程度上消除超敏介质达抗炎、解热的功效。如防风、银柴胡等能通过抑制过敏介质组胺释放，抑制抗原抗体反应等多途径发挥抗过敏反应[30]，这就为DN伏风扰肾病机理论找到了切实的依据。周仲瑛[31]认为，中医“风邪”的某些证候表现与过敏因素刺激机体产生抗体所引起的变态反应相关，并在支气管哮喘、急慢性肾炎等疾病研究中证实风药有抗过敏作用,能够抑制变态反应,为DN从风论治在西医微观角度提供理论依据。

4 结语

中医学基于整体观念和辨证论治优势，准确把握DN病因病机，总结出DN属于本虚标实之证，病机亦纷繁复杂。本文对DN病因病机学说做了较为详细的论述，具体涉及气阴两虚说、脾肾亏虚说、肾络瘀阻说、毒损肾络说、伏风扰肾说。然而临床具体治疗疾病时应根据DN病机特点有所侧重，全面准确把握病因病机和适当辨证施治，使DN选方用药逐渐规范、标准，为DN临床诊疗提供参考。