基于脾肾阳虚探讨膝骨性关节炎的发病机制及治疗思路研究❋

刘恒志，杨永菊，张 宇，郑 曲，张 帆，关雪峰△

(1.辽宁中医药大学，沈阳 110032；2.辽宁中医药大学附属医院，沈阳 110033)

骨性关节炎(osteoarthritis,OA)是由年龄、重体力劳动、外伤、遗传等因素引起的关节退行性病变，病理表现主要是关节软骨受损、软骨下硬化、滑膜过度增殖而形成骨赘、半月板退变等[1，2]，可引起关节疼痛肿胀、功能障碍等，最终致残率高达53%左右[3]，严重影响患者的生活质量。在全身各关节之中，膝关节最容易出现OA，发生膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)几率高达80%[4]。对于KOA的治疗，现代医学目前缺乏特效药物，关节镜清理术、关节置换术等外科手术也因手术创伤大、费用昂贵等存在各自的局限性，并未达到特别理想的治疗状态。中医理论尚无KOA病名，一般将其归于“痹证”“骨痹”“膝痹”等范畴[5]，在其治疗方面，中医药有悠久的历史和丰富的经验以及值得肯定的治疗效果。中医治病以辨证为先，然而KOA的辨证分型标准目前还未统一。KOA发生与肝、脾、肾关系密切，但既往研究多以肝肾亏虚立论，治疗也以滋补肝肾为主，而很少提及脾的作用。在临床实践中，越来越多的证据表明，从脾肾论治KOA能够取得实效。笔者查阅近年来的文献资料，从脾肾阳虚入手，探讨其在KOA发病及治疗中的作用，为日后指导临床治疗提供依据。

1 中医对痹证的认识

痹证之名最早载于《黄帝内经》，认为“风寒湿三气杂至，合而为痹”，痹证为风、寒、湿三种外邪侵袭机体所致[6]，而“邪之所凑，其气必虚”，提示该病内因为正气不足。根据发病部位，KOA属于五体痹中的“骨痹”范畴。《素问·长刺节论篇》称：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”。《医宗必读·痹》曰：“骨痹即寒痹、痛痹也”“痛苦切心，四肢挛急，关节浮肿”[7]，道出了骨痹的骨节沉重疼痛、肢体难举等症状特点，并提及其发病与寒有关。关于“膝关节骨痹”的论述，首见于巢元方的《诸病源候论》，认为“骨痹，则骨重不可举，不随而痛”“膝冷成痹”[8]。《张氏医通》中的“膝痛无有不因肝肾虚者”[9]，以及《临证指南医案》所书“老年腰膝久痛……隶于肝肾为多”[10]，认为骨痹发生与年老肝肾不足有关。历代医家对该病的认识不尽相同，但总体可将病因病机概括为“虚”“邪”“瘀”三点，其中“虚”为发病之本，指肝、脾、肾三脏的阴阳、气血、精津不足，尤以肾虚为主；“邪”“瘀”为标，“邪”指风、寒、湿等外邪，“瘀”指痰浊、血瘀等病理产物[11，12]。该病的病证特征为本虚标实，年老、劳损等耗伤正气致正气亏虚、筋骨失养、外邪乘虚侵袭合而成痹，阻于血脉、关节，妨碍气血运行，日久痰浊血瘀内生留滞关节，致关节肿痛，出现结节、屈伸不利，还可耗伤气血，致筋脉、骨骼失养、挛缩拘急发为痹病。

2 脾肾阳虚为KOA发生的主要病机

辨证施治为中医治疗疾病的重要原则，正确的“辨证”尤为关键。KOA的病因病机十分复杂，故而目前辨证分型标准还没有形成统一。《中医病证诊断疗效标准》中将KOA辨证分为脾肾阳虚、肝肾阴虚、气滞血瘀、风寒湿痹4种证型。陈世龙等[13]认为KOA病种十分繁杂，但其中50%～60%者属阳虚。郭跃等[14]研究采用聚类分析、主成分分析等方法，对217例KOA患者的证候资料进行整理分析，发现有105例患者属脾肾阳虚型，占所有患者的48.3%，远远高于肝肾亏虚型和血瘀气滞型，认为KOA发生多责于脾肾。由以上论述可推断，脾肾阳虚为KOA的重要证型之一。

2.1 “肾阳虚”为KOA发病的关键

KOA的病位在骨，肾为先天之本，内蕴元阴元阳，命门之火亦寄藏于此，主骨生髓主生长，肾精尤其是肾阳为生命活动的基础，也是促进生长发育、生殖的原动力，肾精充足则骨髓充盈，骨骼得养，生长发育及修复迅速，筋骨强健，腿脚灵活有力。正如《仙传外科集验方》所云：“肾实则骨有生气”[15]，而中年之后肾阳肾气渐若，“肾不生则髓不能满”，肾虚髓空，骨失滋养，筋骨痿弱，下肢无力。可见肾的盛衰对人体生长发育、骨的荣衰起到决定性作用。《中藏经》有云：“骨痹……伤于肾也”[16]，《素问·痹论篇》曰：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾”，均指出骨痹与肾的关系密切。“肾阳衰弱，寒湿入骨”，《证治准绳·杂病》亦云：“(膝痛)有风，有寒……肾虚其本也”[17]，表明肾阳亏虚乃骨痹发生的病机关键所在。肾阳虚衰，元阳温煦气化功能下降，一方面阴寒内盛，血脉、经络、筋骨失于温养，膝关节的骨及软骨血供不足，骨质退变，无法如常支撑、屈伸；另一方面蒸腾无力致水液代谢失常，关节腔内津液不足，软骨失养，久之磨损过度，关节间室压力和力线变化，致关节畸形及功能异常引发KOA[18]。

2.2 “脾阳虚”为KOA发病的重要因素

脾属后天之本，能够运化水谷精微，使其化生气血精津，脾气健运则可益精填髓，充养四肢肌肉、骨骼、关节，俾“诸脏腑百骸受气于脾胃而后能强”。KOA的病位虽在于骨，但与关节周围的韧带、肌肉等有密切关系[19]。正如《灵枢·经脉》所云：“骨为干……筋为刚，肉为墙”，筋肉与骨共同承载机体；如若脾气脾阳亏虚，失于健运则水谷精微不得化，气血生化乏源，骨髓不充，肌肉筋骨失于濡养。《灵枢·五变》云：“肉不坚，腠理疏，则善病风。”骨节周围的筋肉脆弱，无以护骨御外，风寒等外邪侵犯发为骨痹。

2.3 “脾肾阳虚”共同作用导致KOA

肾脾分别为先天后天，“脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生”[20]，脾之生化有赖肾阳温煦鼓动，肾阳固摄封藏有赖脾阳滋养，二者存在相互促进、资助的关系，其功能正常方能化髓充骨，使骨骼坚实强劲，肌肉丰满，关节灵便，保障生命活动正常。若肾阳虚衰，火不暖土，无以温养脾阳，久之脾阳不足，脾阳久虚，无以充养肾阳，亦可致肾阳虚更甚。《素问·调经论篇》曰：“阳虚则寒”，脾肾阳虚，温煦鼓动力衰，阴寒内生，凝涩血脉，气血不通，筋脉痹阻发为痹证。脾肾阳虚损及全身阳气，卫外不固，腠理不密，外界风寒湿之邪内袭，留滞肌肉关节，气血凝涩亦发痹证[21]。另外，阳虚生寒，脾虚生湿，寒性凝滞损伤阳气，湿性重着扰阻清阳，寒湿之邪相结，致经脉气血阻滞、关节冷痛、拘急，活动不便，遇寒加重，得温得缓，此为脾肾阳虚型痹证之证候特点。

3 运用“温补脾肾”法治疗KOA

《扁鹊心书》有云:“故凡治痹，非温不可。”对于脾肾阳虚之KOA，当采用温阳补肾、健脾益气、通痹止痛等治法，临证多以右归丸为主方，其有温补肾阳、填精益髓、通络止痛之效，为治疗肾阳虚、脾肾阳虚证等常用方剂，并根据患者病情加用人参、茯苓、白术等健脾益气化湿之中药，以及附子、淫羊藿、补骨脂等具有温补脾肾功效的中药进行治疗，以兼顾脾肾阴阳，补血益精。另外在临床治疗中，遇患者血虚明显者，多增加当归、熟地的用量以滋阴补血；肢体麻木较甚者，加蜈蚣、地龙以息风止痉、通脉止痛；关节肿甚者，加莪术、三棱以破气逐瘀消肿，取得了较好的治疗效果。许多其他医家将此方用于KOA治疗，也取得了肯定的疗效。陶金刚等[22，23]采用右归丸联合美洛昔康治疗KOA患者，发现右归丸可提高美洛昔康治疗KOA的有效率，并提高膝功能，抑制关节炎症，而且不会增加不良反应且安全有效。孙荣新等[24]研究发现，右归饮加减能够提高玻璃酸钠关节腔内注射治疗脾肾阳虚型KOA的疗效，亦取得了值得肯定的疗效，更好地减轻关节疼痛，改善关节功能。

在KOA的临床治疗中，笔者除以中药辨治的同时，还经常采用温针灸疗法配合治疗，通常选择补肾中元阳之要穴肾俞、补全身阳气之要穴关元以及补脾胃阳气之要穴足三里为主穴，配以阿是穴进行刺激。针灸为常用的中医外治法，可通过刺激相应穴位调和阴阳，温通经络，补虚祛邪，配合灸法的温热之效，有效改善关节局部及全身状态，干预脾肾阳虚证KOA病情进展。有学者[25]采用温针灸刺激肾俞、关元、足三里、阳陵泉、阿是穴的方法，对30例肾阳虚证KOA患者进行治疗，结果显示西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数量表(WOMAC) 评分及肾阳虚证候评分较治疗前明显降低，临床有效率达93.33%。此外我们发现，在温补脾肾疗法的指导下，还有除方药、传统针灸之外的许多中医特色外治法在KOA的治疗中取得了良好疗效。王晓明等[26]采用银质针导热联合热罨包外敷治疗50例肾阳虚型KOA患者，该疗法“以针代刀”“针药结合”，可以使热力及温肾壮阳、散寒止痛之药力直达病位，温通经络，松解组织黏连、解除痉挛，结果发现其缓解KOA临床症状的效果优于单纯的银质针导热疗法以及透明质酸钠关节腔注射。又如廖宁罡等[27]采用洪氏外洗剂加减热敷的方法，分别对阳虚质、痰湿质以及血瘀质KOA患者进行治疗，均有效降低了炎症因子水平及WOMAC评分，取得了较好的治疗效果。这些治疗手段均针对脾肾阳虚病机，值得我们借鉴，用于今后的临床治疗，以丰富治疗措施，满足更多患者的需求，从而提高治疗效果。

4 典型病案

患者李某某，女，61岁，2020年10月15日初诊：因左侧膝关节疼痛1年来诊患者。近1年来左侧膝关节间断出现疼痛、肿胀不适，下蹲困难，晨起有僵硬感，上下楼梯或负重时疼痛症状明显，遇冷亦加重，休息或热敷后稍缓解，平时易疲乏，腰酸腿软，自觉四肢发凉怕冷，纳差，睡眠可，大便溏，夜尿频多，舌淡胖有齿痕，苔白，脉沉细。辅助检查左膝X片示关节间隙狭窄，软骨下骨硬化，类风湿因子、抗核抗体呈阴性，血常规、肝肾功能未见异常。西医诊断膝关节骨性关节炎(左)，中医诊断膝痹病，脾肾阳虚型，治宜温肾健脾、通痹止痛。方用右归丸加减：熟地24 g，山药、枸杞、鹿角胶、菟丝子、杜仲各12 g，山茱萸、当归、制附子、肉桂、人参、茯苓、白术各9 g，7剂水煎服，每日1剂，早晚分服。复诊时左膝关节肿痛症状缓解，四肢发凉明显减轻，原方加独活、桑寄生各6 g，余药同前继续服用21剂以观察疗效。

按语：本患者为老年女性，素体脾肾渐衰，气虚血弱，复感风寒湿邪，中伤阳气，致脾肾阳虚，温煦鼓动力衰，且阳虚生寒，脾虚生湿，寒湿之邪相结，经脉气血阻滞，则关节冷痛、拘急、屈伸不利，遇寒加重，得温得缓。方用右归丸加减温肾健脾而扶其本；附子、鹿角胶、肉桂补肾中元阳、温中驱寒，熟地、枸杞、山药、山茱萸滋补脾肾之阴以助阳；杜仲、菟丝子养肝肾、壮筋骨、强腰膝，当归养血活血止痛，再加人参、茯苓、白术益气健脾燥湿。全方温补脾肾为主，兼以除湿散寒，复诊时肢冷改善，正气得复，加用独活、桑寄生，与原方中杜仲、人参相伍，增强祛风湿、止痹痛之效，是标本兼治之意，病痛自除。

5 结语

KOA以其日益增加的发病率及较高的致残率受到医学界广泛关注和重视。积极采取措施控制病情进展，延缓后期关节置换是目前KOA治疗的重点。中医在KOA治疗中有肯定的疗效和独特优势，而这些优势有赖于辨证的准确。笔者认为脾肾阳虚为KOA的主要发病机制之一，并据此提出温阳补肾、健脾益气、通痹止痛等治法，以此法为基础，采用中药复方、温针灸等多种手段治疗KOA，均取得了较好疗效，值得临床推广。在下一步研究中，应重点采用各种现代先进医学技术对KOA中医证型进行研究，为更准确地辨证施治提供客观依据，以便更好地指导治疗。