基于“阳虚毒结”论胃肠道肿瘤治阳五法❋

曹璐畅，王新苗，朱广辉,2，许博文,2，李 杰△

(1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学研究生院，北京 100029)

胃肠癌是发病率最高的消化系统恶性肿瘤，在全球肿瘤死亡率排名中位列第二与第四[1]。在整合医学背景下，胃肠癌患者手术、放化疗等多种疗法综合应用，而中医药固本清源、燮理阴阳，在肿瘤综合治疗中的重要性日渐彰显。我们团队前期研究发现[2]，阳虚质、气虚质胃癌术后患者与其他体质相比更倾向发生复发转移，且阳虚质、气虚质肠癌患者亦容易发生远处转移[3]。李杰教授立足经典，结合多年临证经验，首提中医药防治恶性肿瘤的创新理论体系“虚-寒-毒-闭-衰”五期演变[4]，认为气虚不固是肿瘤萌生之源，阳虚寒凝是肿瘤进展之因。本文聚焦五期演变的“寒”期，深化理论内涵，提出治阳五法在胃肠道肿瘤中的临床应用，冀望对分阶段精准论治提供借鉴。

1 阳气与胃肠道肿瘤发生发展的关系

1.1 阳虚毒结是胃肠道肿瘤发生的核心病机

阳气是人体生长壮老已的内在根本，乾卦爻象纯阳，卦辞元亨利贞示阳生万物，亨以通物，阐明阳气作为事物发生发展的本源，重在通顺正固。张景岳曾谓“脾气不足，日久及阳，脾阳亏虚，易生积聚”，脾胃作为气阳化生之源、布散之枢，若气阳生成不足、耗损过多或分布异常，胃肠失煦则凝冱成积，故阳气虚损是胃肠道肿瘤发生的关键[5]。

毒，《说文解字》载“厚也，害人之草”，引申为有害之性或物，肿瘤耗损正气，削减天年，当为邪毒。有学者认为内毒蓄损是慢性疾病的核心机制[6]，胃肠癌患者受不良生活习惯、不洁饮食等外毒侵害，损及脏腑，渐生内毒，肿瘤源于自体细胞变异增殖即可佐证。加之气阳亏虚，阴浊渐成阴毒，结合多年临证实践，李师提出阳气虚损、阴毒留结是胃肠道肿瘤发生的核心病机。

1.2 阳虚气郁是胃肠道肿瘤发展的内在基础

《黄帝内经·灵枢》载“寒气客于肠外……恶气乃起，息肉乃生”，气阳虚弱、内寒丛生，且胃肠受寒则凝冱成积，故胃肠道肿瘤的发生与阳损相系。阳气根源于肾，充赖脾胃，经三焦布散有一气周流的规律，阳气与经气在标本根结上具有相似性，阳以元阳为本，中焦化气布散为标。若本阳虚损，化气不足，标阳亦亏；若中焦壅塞，三焦郁滞，阳失外达而分布异常，因郁而虚，故气阳虚、郁均可致“阳虚”表象。

胃肠癌患者阳气本虚，且受疾病、治疗等多因素影响，约10%～20%的患者存在抑郁焦虑[7]，而焦虑抑郁的病机重在阳虚气郁[8]，因此胃肠癌患者阳气既虚且郁，阳虚可致气机郁阻，阳郁不畅有碍阳气升发可致标阳亏虚，虚郁互为因果。研究发现，胃肠癌等阳虚体质患者预后欠佳[2，3]，而焦虑抑郁是癌症预后不良的主要驱动因素[9]，因此阳虚气郁是胃肠癌演进的重要推动因素。

2 胃肠道肿瘤演变过程中“虚-郁-闭”三种阳气状态阐释

“故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭”(《素问·生气通天论篇》)，阐释了阳气顺应昼夜的消长变化，以此推演至胃肠道肿瘤患者疾病全程的阳气演变亦具有一定规律。胃肠道肿瘤患者阳虚毒结而生积，气道乖和、阳气郁闭促演进，至晚期阴结阳闭、内外不通，“阳闭阴中，阴自离阳，内阴阳不交”(《辨证奇闻》)，阴邪阻滞，阳气不得宣发而内闭。因此，在胃肠道肿瘤发生发展过程中存在“虚-郁-闭”三种不同的阳气状态。

2.1 阳虚是罹患之根

《灵枢·百病始生》曰：“寒气上入于肠胃……日以成积”，揭示了阳虚寒作是胃肠道肿瘤萌始的根源，气阳虚羸、中土失化则五脏阳气无所生息。《沈氏尊生书》曰：“年四十而阴气自半，言乎阳极而衰，为阴所袭，故曰阴半……实真阳衰也”。随年龄增长本阳日渐衰减，病理之阳虚与生理之阳虚相并，气阳愈损，阴毒渐结胃肠而为癌瘤，并随疾病进展阳虚益甚，终致衰微。

2.2 阳郁是进展之由

气阳充盛是中焦转枢、一气周流的前提。如《素问·汤液醪醴论篇》载：“五阳已布，疏涤五脏”，五脏阳和布达则精生形盛邪难存，若胃肠气阳虚损则运行滞涩，因虚致郁。且胃肠道肿瘤患者常有忧、思、恐等七情乖舛。《王氏医案三编》曰：“伤于忧思谋虑，是为虚郁”，七情动中，气阳郁闭不能开，中焦不运则气血弗生，因郁致虚，虚郁互作，阳气不得出，反外露虚象。正气虚郁则癌毒肆虐，促进疾病进展。研究显示，胃肠道功能与情感认知中枢经脑-肠轴双向传递信息，而菌群-肠-脑轴功能障碍是抑郁症发生的主要机制，这为胃肠癌与抑郁等不良情绪发生的关系提供了临床佐证[10，11]。

2.3 阳闭是终末之态

气阳贵在充盛宣畅，癌积日久，阴形阻滞，气阳虚闭，阳不行血则血瘀氤氲，有形之血涩结，无形之气阳亦滞，如《伤寒瘟疫条辨》曰：“阳虚则血滞”。且胃肠居中而化源，若中焦冰伏则上下交损，内机闭塞，阴血难行，恰合《伤寒论》所载：“中焦不治……血凝不流。”研究发现，Ⅲ-Ⅳ期胃癌患者血小板、白细胞与微粒的促凝活性显著上调[12]，结直肠癌晚期患者D-二聚体升高[13]，提示晚期胃肠癌患者血液呈高凝状态，与我们提出的胃肠癌终末阶段阳闭状态相契合。

胃肠道肿瘤始于阳虚，随病情进展气阳渐耗，因虚致郁，因病致郁。阳郁不伸则新阳不生，虚郁相合，久则由无形之气阳累及有形之营血，气阳虚郁、血脉瘀阻、阴毒凝滞而成“阳闭”。因此，阳气在胃肠道肿瘤的演变过程中，存在“虚-郁-闭”三种不同状态，且疾病不同阶段侧重各有不同。

3 胃肠道肿瘤不同阶段阳气状态及治阳五法干预

《扁鹊心书》谓：“人有一息气在则不死……故阳气尽必死”，阳气乃立命之根，胃肠癌患者阳虚毒结而生积，阳虚气郁促进展。《黄帝内经》言：“阴胜则阳病，阳胜则阴病”，阴毒随阳气消长而应势变动，故据肿瘤所处疾病或治疗阶段的迥异，阳气、阴毒状态各有差别，治法当随之而变，以求治疗更具靶向性与准确性。

3.1 癌前病变及早期—启阳化浊

“阳化气，阴成形”(《黄帝内经》)。癌前阶段与肿瘤早期，机体气阳始亏，阴毒初蕴，渐凝成形，如《慎斋遗书》所谓：“凡毒，血气不足而成”。研究发现，萎缩性胃炎患者的病性以气滞、阳虚、气虚、湿、血瘀与痰为主[14]，大肠息肉患者的证候以脾胃虚弱、大肠湿热、肝郁气滞、血瘀内停常见[15]。气为阳之始，气虚为阳虚先兆，癌前及早期气虚伊始、阳虚不甚，瘀、毒、湿等浊毒渐生渐聚，治当益气化浊、微启阳气。

启阳，《说文解字》载“启，开也”，打开、开启之意，重在益气资阳启运，兼和血解毒、化湿理痰，祛浊邪阻遏以启发阳气，微助阳势以展布流行，故启阳法适用于胃肠癌早期阳虚不甚、浊毒内蕴者。治则以益气助阳兼和血解毒、化湿理痰，常用方剂有半夏泻心汤、参苏饮、二陈汤等。癌前及早期患者阴毒渐聚，李杰在辨病-辨证-辨症-辨体-辨阶段的基础上，常合藤虎汤、土茯苓、败酱草等解毒抗癌，延缓肿瘤进程，祛浊邪以启阳气。伴有呕恶、嗳气等胃气上逆症状者，常用竹茹、代赭石、旋覆花等降气止逆，甚以柿蒂直降胃气；兼见反酸、烧心者，立足“诸呕吐酸……皆属于热”，常施黄连-吴茱萸清肝泄胃，重者择加煅瓦楞、海螵蛸和中制酸。

3.2 肿瘤术后—升阳举陷

胃肠癌术后有形邪气虽除，但冷刃伤形，散气损阳，气血不安其位。如《伤寒论条辨》曰：“阳虚则气下坠”，且部分患者受术后不适症状及担忧肿瘤复发等因素影响，常伴有焦虑抑郁[16]。李杰认为[17]，中气亏虚、大气下陷是胸腹部肿瘤患者术后的病机关键，临床以益气升阳举陷的升陷汤加减治疗，疗效良好。术后患者积聚阴形已祛，阳气虚陷兼有气机郁瘀而轻微，此阶段重在恢复气陷，调整阴阳平衡，防伏毒复发，治当微补轻通，调气升阳。

升阳，《易经》载“聚而上者谓之升”，为升起、上升之意，重在托举升发气阳。《素问·至真要大论篇》曰：“下者举之”，故升阳法适于胃肠癌术后阳虚气陷者，治以升阳举陷为主，常用方剂有升陷汤、补中益气汤、扶正解毒方等。扶正解毒方[18](黄芪、党参、藤犁根等)健脾益气，补肾抗癌。本团队既往研究显示[19]，扶正解毒方可降低胃癌术后复发转移率，减轻疲倦、气促等症状。肿瘤术后患者多见术后愈合不良。李杰在该方基础上，常合用升陷汤并酌情配伍黄芩-仙鹤草、白及、地榆等生肌敛疮促进愈合。对于术后伴有肠黏连的患者，常以大腹皮、枳实、赤芍等理气散结。

3.3 肿瘤进展期—疏阳畅郁

阳虚气郁是胃肠癌发展的关键因素。《丹溪心法》曰：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”，肿瘤进展期邪气旺盛，阴形阻滞气机且正气徐衰，正气“勿击堂堂之阵”(《孙子兵法》)，故不敌而内敛，阳气既虚且郁，重在气郁。进展期患者免疫应答受抑制、肿瘤细胞得以逃逸，阳气虚郁、神机失于任物，阴毒渐积，治当疏阳微补，抑阴解郁，“少阳主枢”故重调肝。

疏阳，《说文解字》曰：“疏，通也”，疏导、疏解之意，主在决渎壅塞以疏达阳气，疏郁为主补益为辅，故疏阳法宜于进展期阳虚气郁者。治则以疏肝解郁为主，常用方剂有四逆散、逍遥散、四磨饮子等。进展期胃肠癌患者邪盛正馁，李杰在抗癌解毒的同时注重枢达气机，常合升降散、凌霄花、合欢花等疏阳畅机，并重视开导患者情志，常给予鼓励及信心，促进“神使”。伴有上腹隐痛者，常以木香、元胡、乌药等行气止痛，痛甚加芍药-甘草缓急止痛、九香虫温通止痛；兼夹饱胀者，常择生麦芽、鸡内金、莱菔子健脾开胃、消食除胀。

3.4 化疗后—通阳化湿

《黄帝内经·灵枢》曰：“气之不得无行也，如水之流，如日月之行不休”，阳气以流通为贵，肿瘤患者化疗药毒、癌毒、浊毒抟为阴毒，内损阳气，困阻阳机。有学者[20]发现，胃癌患者化疗后以脾虚痰湿、脾肾阳虚证为主，大肠癌患者化疗后湿热蕴结证较前减少，脾肾阳虚证较前增加，印证了化疗伤阳、寒湿内阻的病机特点。化疗药毒对抗癌毒，寒湿饮邪耗阳气、碍阳行，气阳虚滞治当少火生阳，通阳化湿泄阴。

通阳，《说文解字》载“通，达也”，开通、流通之意，旨在化湿以通达阳气，恢复阳气运行，化湿助通阳、阳通湿自化，故通阳法适于化疗后脾阳虚、湿邪盛者。治则以通阳化湿为主，常用方剂有枳实薤白桂枝汤、苓姜术桂汤、旋覆代赭汤等。化疗患者受化疗药物影响常见周围神经病变，李杰在通阳化阴的基础上，常兼用络石藤、伸筋草、威灵仙通络，桑枝、桂枝以枝达肢，并酌情选用通阳药物。《古今名医方论》谓：“桂枝通阳气”，《曹氏伤寒金匮发微》言：“薤白通阳”，故桂枝、薤白直通阳气。叶天士认为“通阳不在温，而在利小便”，祛除阻遏、展布阳机亦能通阳，《中西温热串解》论“苓、泽泄阴通阳”，故湿郁不甚者当直通阳气，湿遏气机者当泄阴通阳。兼见手足综合征者，给予苦参、透骨草、白鲜皮等解毒通络。团队前期研究发现[21]，参草手足润肤膏可以减轻手足综合征症状，降低不良反应分级，改善生活质量。

3.5 肿瘤晚期—温阳活血化毒

《养生要集》言：“百病横生……触其禁忌成瘀毒，缓者积而成。”晚期胃肠癌患者邪毒鸱张，气阳虚郁，且阴形闭阻气机，气血瘀滞，阳气虚郁闭夹杂。研究发现，胃癌、大肠癌等晚期肿瘤患者体质均以阳虚质、气虚质为主[3,14]，可见阳气闭损是其最终结局。研究发现[22]，晚期肿瘤患者存在血液高凝状态，可促进肿瘤生长转移。晚期胃肠癌患者气阳虚郁闭并见，治当攻补并重，温阳化瘀。

温阳，《汉典》云：“温，加热、使暖和”，意在温补阳气以养正，且《素问·调经论》谓：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之”，气血得热则行，血和阳自畅，阳达血自通，故温阳法适宜于胃肠癌晚期阳闭血瘀者，治以温阳活血为主，常用方剂有理中汤、四合汤、良附丸等。晚期胃肠癌患者阳虚血瘀，李杰在固本清源的基础上，常合失笑散及桂枝-白芍、苏木等温阳化瘀，离照阴霾散。兼有呕血、便血者，常用侧柏叶、茜草炭、棕榈炭凉血止血，伴有恶液质者，常选白术、黄精、补骨脂等健脾气益肾精。

4 典型病案

翟某，男，69岁，2021年7月6日首次就诊：胃低分化腺癌术后1年余，化疗6周期后(具体方案不详)，T3N3bM0。2021年7月5日术后复查PET-CT示吻合口周围胃壁代谢增高灶，考虑胃癌复发；多发淋巴结代谢增高，考虑转移；肝左叶代谢增高，不除外转移；左肾上腺代谢增高，考虑转移；左肺下叶结节，考虑转移；多处骨高代谢，不除外转移；现症见畏寒，进食则胃脘不适，双足踝肿胀，胃脘怕凉，大便每日1～2行不成形，自汗，寐稍差，小便调，舌暗红少苔，脉沉迟。西医诊断胃恶性肿瘤，中医诊断积聚病气阳亏虚、血瘀毒聚证。处方：生黄芪30 g，防风15 g，桂枝10 g，高良姜6 g，党参15 g，藤梨根15 g，枳壳10 g，生薏苡仁30 g，合欢皮15 g，珍珠母30g(先煎)，生麦芽30 g，鸡内金15 g，甘草6 g，白花蛇舌草15 g，14剂水煎服，每日1剂，早晚分服。

2021年8月10日复诊：目前化疗+免疫+靶向治疗1周期，方案以奥沙利铂+卡培他滨+赫赛汀+帕博丽珠单抗。现症见早餐后胃脘不适，心慌，自汗，口干，气短，时有咳嗽，纳可，寐较前好转，夜尿1次，大便每日1～2行不成形，足踝肿胀好转，舌暗红少苔，舌苔花剥，脉沉滑。处方：生黄芪30 g，知母10 g，石斛15 g，蒲公英15 g，玉竹10 g，防风15 g，灵磁石15 g(先煎)，丹参15 g，枳壳10 g，生薏苡仁20 g，枇杷叶15 g，高良姜6 g，芦根15 g，党参15 g，枸骨叶16 g，仙鹤草15 g，生麦芽30 g，鸡内金15 g，甘草6 g，白花蛇舌草15 g，赤芍15 g，14剂水煎服，每日1剂，早晚分服。后患者定期门诊随诊，症状逐渐好转，至今未见疾病进展。

按：患者术后1年余复查发现局部复发以及淋巴、肺、肝、肾、骨远处转移。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“年六十，阴痿，气大衰，九窍不利。”患者年老气衰，加之肿瘤耗气伤阳，故见气阳亏虚，虚而失摄，癌毒流窜，故见转移。《素问·疟论篇》载：“阳虚则寒”，故症见畏寒、胃脘怕凉，脉沉，阳虚失于推动，水饮停聚则见双足踝肿胀，血瘀内作则见舌苔暗红，脉迟；脾气亏虚则见自汗、大便不成形，进食后胃脘不适，证属气阳亏虚、血瘀毒聚，方以扶正解毒方加减益气温阳药物治疗。

黄芪、党参甘温益气，桂枝、高良姜温阳散寒，防风与益气温阳药物相伍，可增加益气温阳功效。如李东垣认为“黄芪得防风，其功愈大”。藤虎汤、白花蛇舌草解毒抗癌，枳壳理气宽中，薏苡仁健脾祛湿，合欢皮、珍珠母安神助眠，生麦芽、鸡内金、甘草和胃开中，时时顾护胃气。该患者以气阳亏虚为本，血瘀毒聚为标，故治疗应先资助气阳，待正气恢复后再增加活血解毒力量。

复诊时患者症状较前好转，但受西医治疗影响，可见阴虚症状，治疗在上方的基础上，加入知母、石斛、玉竹等养阴生津，血津同于脉中，津足则瘀化，并加入赤芍、丹参共奏益气活血之功。后患者规律复诊，症状渐轻，一般情况良好。

5 结语

“阳虚毒结”是胃肠癌发生的核心病机，阳虚气郁促进展，气阳亏虚贯穿其发展演变全过程。在肿瘤各阶段，阳气状态有“虚-郁-闭”的差别，治疗应谨遵《金匮要略》“夫诸病在脏欲攻之，当随其所得而攻之”之法，灵活选用治阳五法以分阶段辨治，动态调整内机平衡。正如我们团队提出的五期演变理论，以及逐步形成的辨病-辨证-辨症-辨体质-辨阶段的“五辨一体”辨治思维，希望未来肿瘤临证治疗更具有针对性与靶向性。