我国医务社会工作伦理困境的研究

西南石油大学法学院 舒鑫宇，李学林

一、研究背景

医务社会工作虽然在我国已经开展了30多年，但至今我国医务社会工作的发展也并没有出现欣欣向荣的局面，反之，医务社会工作在实践过程中遇到的伦理困境表现得更为突出。随着国内经济的发展，人口数量的增多，现有的医疗资源已根本无法满足人们的基本需要，医疗资源的缺失、患者自决权、隐私权等各项权利的冲突、以及协调各种关系，使得医务社会工作显得愈发重要。医务社会工作者可以通过自己掌握的专业知识和技能给在身体、心理和情绪等方面出现问题的案主提供帮助，帮助他们解决问题，让他们能够获得健康的身心，能够更好地适应社会生活。但在工作过程中，遇到伦理问题如果处理不当，很容易造成医患矛盾，降低大家对医务社工的信任感，也会降低医务社会工作者的专业认同感与幸福感。因此，为了发展我国的医务社会工作，解决好伦理问题是重中之重。如何有效避免医务社工伦理难题的形成，如何有效地解决已出现的医务社工伦理难题，就成为医务社工面临的挑战。

二、伦理困境的相关概述

NASW曾做出相关定义，“所谓伦理的困境是当专业核心价值中对专业人员要求的责任与义务发生相互冲突的情形；而社会工作者必须决定何种价值要优先考量。”张春光（2017）从个人价值观出发，认为伦理困境产生的最重要因素是价值观的不同。因为不同人看待事物的认知不同，会出现不同的价值观，即使处于相同的情景时，做出的反应也会有所差异，对于在工作中的行为选择也会带来影响。柴琦惠、王志中（2019）从医务社会工作者的工作对象和代表的利益出发，认为医务社会工作者面临特殊的服务对象，在工作过程中，除了个人价值观的影响外，还受到社会价值观、专业价值观等价值观的影响；既要协调好与案主、家属的关系，还要维护好医院、机构、专业、社会等不同主体的利益关系，在此过程中考虑不周全很容易发生矛盾、冲突，引发伦理困境。

三、医务社会工作的伦理困境

（一）关于“案主自决”的伦理困境

尊重“案主自决”的原则是现代社会工作中所要求的专业准则之一，主要是指充分尊重案主的个人权利与维护案主的自我尊严，当确保案主在有自决能力的前提下，帮助案主分析自己所处的现状，在不影响案主利益和损坏社会公共利益的情境下,鼓励案主自己做出决策。但在实际工作过程中，很难做到尊重案主自决。第一，在我国很难做到像西方国家那样如实地把病情告诉患者，当遇到病情严重时，首先想到的是先告知家属，在与家属商量后才会选择比较合理、让人能接受的方式告诉患者病情，有时为了考虑患者情况，并非告知实情；第二，受我国传统文化的影响，我国大多数人都很相信权威，遇事找警察、看病信医生，期待借助权威帮助自己解决问题，做出决定。在实际工作中，当案主期待医务社会工作者帮助其处理难题、摆脱困境，把期望和选择权交到社会工作者手里时，为了尊重案主的自决权，社会工作者会鼓励案主自我做出抉择，难免会出现医务社工被认为不负责任的情况，使得医务社工陷入信任危机之中；第三，当案主深陷重病，为了减轻家庭负担选择放弃治疗时，医务社会工作者应该选择尊重他的决定还是引导其乐观治疗？第四，家庭在个人生活中扮演着重要的角色，当有人患病，家庭中的成员承担起了照顾病人的责任，当尊重案主自决权利和家庭利益与关系起冲突时，医务社会工作者应该作出何种选择？

（二）关于“知情权”的伦理困境

案主知情权，指案主有权询问医生、医院相关人员了解到自己的真实病情以及未来治疗可以取得的效果，并可以为自己选择后续治疗的方法。在社会服务中，医务社会工作者应该尊重案主的知情权，但在实际的工作过程中社会工作者为了避免给医院带来过多的麻烦，并没有把案主的真实情况详细地告知他们。此外，当遇到重病患者时，考虑到案主的身体状况和接受能力，医务社会工作者首先是选择和家人商量，找到适中的方式才会选择性地告知案主病情。虽然看似在保护案主，实则侵犯了案主的知情权。所以在保护案主还是尊重知情权时，社工常常陷入如何选择的难题之中。

（三）关于“隐私权”的伦理困境

在医务社会工作过程中，隐私权和保密权是普遍存在的伦理难题。保密原则要求医务社会工作者在现实社会工作服务过程中要对案主的信息进行保密,如案主的个人资料、病历情况和治疗资料等，都涉及案主的隐私，应为案主保密。但是在实际的社会工作中往往会由于某些特定因素,很难把握好保护案主隐私这一点。当医务社工从精神上或物质上援助病人,为了争取更多的社会资源时，往往会公开真实的案主个人信息、病情等。与此同时，在帮助案主办理出院手续以及医疗报销时，同样会涉及案主的个人信息，而医务社会工作者经常陷入是应该重视案主的隐私权,或是为其保密或放手链接更多的社工资源和帮助,以及是否应该上报案主的信息为案主争取更多资源的两难抉择当中。此外，医务社会工作者还会面临是遵守法律法规还是保护案主隐私的两难选择。

（四）关于“利益”的伦理困境

医务社会工作者是有着多种利益的集合体。作为一名社会工作者，其服务对象是案主，应该以案主利益为中心，保障案主的合法权益。但医务社会工作者同时也隶属于医院，既要受到医院的制度约束和监督管理，又要维护医院的权益。此外，作为一名独立的个体，医务社会工作者也有个人的利益。医务社会工作者在工作过程中，既要保障案主的权益,又要从医院的角度出发，还得兼顾自己利益时，三种利益交织在一起，难免会陷入利益冲突产生的伦理困局之中。当医务社会工作者一心保障案主利益时，有时会损害医院和个人的既得利益；当为了减少医生与患者间的矛盾纠纷，缓解工作过程中的麻烦琐碎，医务社会工作者有时也会帮忙掩盖医生在工作过程中的一些失误,但这又违反医务社会工作的基本伦理准则。当三种利益之间发生冲突时,医务社会工作者应当怎样作出抉择,以谁的利益为重,并优先兼顾谁的利益呢?在现实调和两种利益冲突中,医务社工总是处于费力不讨好的尴尬境地,因为无论如何抉择，总会有不理解和不平衡。这都是医务社工们又要面对的另一个伦理难题。

（五）关于“资源与分配”的伦理困境

社会工作者在为案主服务的过程中扮演着多种角色，如支持者、沟通者、资源链接者以及心理疏导者等，但在实际过程中，社会工作者并不能扮演所有角色，医务社会工作也是如此。此外，我国是人口大国，医疗卫生资源长期处在相对短缺、分配不均的状况,加之目前的医疗体系还不健全,无法满足病人多元化的需求，常常陷入如何将有限的资源公平合理分配的问题。当身患疾病，面临大笔医疗开销费用时，经济问题是无法避免的，虽然医务社会工作者在工作中可以为案主链接更多的社会资源来帮助案主，但病人过多，这也只是杯水车薪。如何将资本加以合理地分配,多与少、急与慢,都很难有统一标准。在目前有限的医疗资源条件下,如何公平合理地分配现有的医疗资源,对于医务社工而言是一项巨大的伦理难题。应该怎样选择资源分配标准?是以结果为首,按照最佳的效果原则进行资源分配?还是以过程为先,采取先到先服务、随机选择和按所需分配的方式进行资源配置？因为不管选择了哪种分配方法,总有部分病人不能分享到适当的医护资源,医务社会工作者也常会陷入怎样平等公正合理地分配医学社会公共资源的伦理难题之中。

四、解决医务社会工作伦理困境的对策及建议

（一）医务社会工作者应遵循的原则

医务社会工作作为社会工作的内容之一，医务社会工作者在工作过程中应遵守社会工作价值观和社会工作伦理，以谋求社会平等及公正。根据社会工作伦理准则，医务工作者在工作过程中应做到：充分尊重案主的自决权，尊重案主的知情权；保护服务对象的隐私；遵守社会公平与公正准则；坚持生命至上原则；坚持优先秩序原则；完善社工知识和能力等。在医务社会工作中，医务社会工作者要充分考虑到病人享有平等自由的权益，兼顾好考虑弱势群体的利益。医务社会工作者也可以根据专业伦理学准则，作为对困惑处理的标准依据。

1.尊重案主知情自决权

在服务过程中, 医务社会工作者应该尊重案主的知情权与自决权，让他们尽可能地根据自己的意愿作出选择。在这个过程中，要把案主利益最大化作为原则，首先要考虑到案主的心理承受能力,案主心理承受能力的程度是选择是否知道疾病的关键。对身体健康和心理承受能力较好的案主应和家人商量好，综合权衡案主和家人双方的利益，告知案主真实情况。如果案主心理承受能力弱，在选择告知案主情况时，应先与家人商量,经过慎重考虑后再选择恰当合理的方式告知案主病情，避免案主出现暴躁、危险性行为和情绪。在衡量案主心理承受能力时，应由医务社会工作者、家人、医务人员等三方评价，并在条件允许下辅助心理测试的方法来确定，同时在工作中还应考察案主是否具备自决能力。如果案主缺乏自决能力，或是缺乏判断时应告诉其家人,代为决策；而对具有自决权能力的案主,在原则上也应当知道最具体的疾病原因,让其自决。但当家人强烈反对,或者不愿意知道疾病,认为不知道是最有利的方法时,医务社会工作者应当尊重家人的意志,同家人共同商议,并制定循序告知的对策。

2.遵循生命权至上原则

生命权是个体存活的基本权利。在医务社会工作过程中,社会工作者应把保护案主的生命作为基本准则。不管面临任何的困难，当案主生命处于危险之中时,都应把案主的生命权放在第一位，保护案主的人身安全为上。当医务社会工作者在面临伦理抉择时，应为了案主的生命安全而打破隐私权、保密权等价值原则，应当以维护案主的生命利益为最先原则。

3.遵循公平正义原则

医务社会工作者应贯彻落实公平正义的原则，在工作过程中采用客观公平的方法对待每一个病人。然而在现实生活中,受市场经济的影响，社会公共医疗资源在分配时不可避免地会产生资源分配不公的现象。因此当医务社会工作者与案主之间涉及资源配置问题时,就应当充分尊重案主,遵循公平最大化原则,把社会效益放在首位,让获取到的社会公共资源效率最高,让资源物尽其用,以满足更多贫困人群利益的权益和需求。在面临公正原则和公平原则之间的冲突之际,医务社会工作者就应发挥政策影响者和资源链接者的角色，使得医院能够找出更为公正、更合理的社会资源配置方法,为弱势群体和重病患者争取到更合理的资源，满足弱势群体的最大化效益。

4.遵循优先次序原则

在医务社会工作中，遇到伦理选择时我们还要把握好优先次序原则。首先需要考虑的是维护案主生命,本着生存至上的基本原则,必须以保障案主生命权益为最优先的处理准则；其次才是充分尊重案主的知情权、隐私权、自决权,在告知处理过程中必须审慎衡量案主的心理承受能力,必须倾听家人的看法和建议,也必须综合考量案主与家人的多重权益；最后一个才是必须坚持平等公正原则,在为案主进行服务的流程中,一切都必须以案主权益的利益最大化为基准。

（二）强化医务社会工作者的伦理教育

首先,为了更好地解决伦理问题，医务社会工作者应建立正确的价值观念,在自身的个人道德价值观与其他专业道德价值观和社会道德价值观相互之间产生矛盾时,个人道德价值观就应当服务于其他专业道德价值观和社会道德价值观。当医务社会工作者遇到医疗权益与案主权益相互冲突、社会个人权益与案主权益相互冲突、社会个人权益与医疗权益相互冲突时,就应当时刻坚守社会价值中立化的基本原则,为案主争取最多的权益；其次,医务社会工作者在贯彻生命至上、平等公正、尊重知情权和自决权等基本伦理原则时,还应充分尊重案主的意见，减少因误解而引发的冲突和矛盾。最后,医务社会工作者应该不断加强基础理论和专业技能的掌握,增强自己专业知识素质,把理论和实际相结合,总结发展出适合自身的行为规范,从而更好地运用理论于指导实务,克服伦理困难,实现专业伦理的真正内化。

（三）规范医务社会工作的工作程序

规范的工作程序对于解决伦理困境十分关键，医务社会工作者在工作过程中应厘清社会价值观、专业价值观、自我价值观的关系。当遇到伦理困境时，首先应客观分析问题，找出问题根源，权衡利弊，做出最有利于患者的选择；其次，确立一个目标,并制定一个合理的工作规划,成为整个工作的指南,以便于有针对性地解决。如果想要切实提升效率,在问题解决的过程中和解决后的所有伦理困难和疑问都需要记录下来,同时患者之间也需要定时进行沟通,如此才可以切实提升工作效率,并防止在面临同样的困难时会产生无助感。

五、结语

当今医务社会工作伦理困境已经影响到了医务社会工作者的工作效率与职业感，这些伦理困境如果得不到很好的解决，将会影响医务社会工作在我国的发展。由于伦理困境的复杂多样，本文主要分析了常见的伦理问题，并据此提出了相关的解决对策和建议。为了推动医务社会工作在我国的发展，医务社会工作者应该加强理论知识和专业技能的学习，找出适合自己的行为规范和模式。