重掌生活主导权——认知行为治疗介入精神障碍康复案例

◎黄翠仙 陈俞霏

一、案例介绍

2016年9月，社工在一次日常的社区探访服务中接触到小云（化名，以下简称“案主”）一家，当时案主父母主动与社工谈起对案主目前“失控”的生活状态的担忧。经社工面谈了解，案主39岁，独生女，未婚，待业在家，与70多岁的父母同住。

案主正处于精神分裂症康复期，虽有定期服药控制病情，但患病导致其有严重的强迫行为以及幻听症状。虽然她心里希望能做些力所能及的家务事来减轻父母的负担，但因为控制不了自己的行为，家人不敢让她做任何事。例如，案主每次洗米都要洗两个多小时，最后还是案主母亲另外洗米下锅煮饭大家才有饭吃；另外，案主每天洗澡都不少于三个小时，有时候甚至洗到皮肤都擦破了也停不下来，为此她已经多年不敢出门。案主的幻听主要表现为她能听到“邻居”（虚幻的）对自己的议论，对此她认为是“邻居”对她的骚扰。据案主母亲反映，案主之前常说能听到“邻居”骂她，妒忌她过得好，她时不时地也会跟“邻居”对骂，以致影响到邻居的日常生活。案主父母因此搬来现在的社区居住，但搬过来后情况并没有好转，案主认为“邻居”还是跟着过来了，仍然经常辱骂她。

受强迫行为及幻听的影响，案主的作息时间非常混乱，通常是半夜才入睡，然后一直睡到第二天下午一两点才起床吃中午饭。混乱的作息时间不但影响到案主父母的生活，同时极大地影响了案主的精神状态及身体健康。

眼看着案主深受困扰无力摆脱，案主父母希望社工能协助他们改善案主的情况。经过与案主多次接触，社工评估认为强迫行为和幻听对案主的生活造成了严重影响，因此首先建议其父母带案主去精神科看医生调整治疗方案，另外，对于案主日常生活作息混乱等问题，社工决定采取认知行为治疗进行介入。

二、介入过程

1.耐心叩开警惕的心扉

社工开始接触案主时，案主表现得较为警惕，很少与社工进行交谈。考虑到因为幻听症状导致案主认为“邻居长期辱骂、骚扰自己”，对外人感到警惕是正常的自我保护。在此阶段，社工通过多次家访，用共情、倾听、同理等技巧与其建立信任关系。此外，因案主已较长时间不出门，社工便在上门时带上手工材料，邀请案主一起制作头饰，并告诉她家庭综合服务中心（简称“家综”）会将这些头饰进行义卖，筹集到的经费用于帮助社区中的弱势群体。案主对此感到很意外，便认真地跟着社工做，时不时会提问怎么做，随着头饰制作的成功，案主很高兴，也很有成就感，案主感受到社工的用心，对社工更加信任。案主父母看到案主兴奋的神情，也在旁鼓励她多到外面走走，多接触一些新事物。案主开始主动了解家综何时开展活动，她希望参加。

由此，社工逐渐取得案主的信任，开始向社工倾吐内心的痛苦，经过社工的不断鼓励，案主在社工的协助下，对目前生活中最困扰她的问题进行了分析，并且根据严重程度进行排序，最后决定要在社工的协助下减少洗澡时间以及改变生活作息。

2.逐步改善强迫行为

在跟案主确定好服务目标后，社工与案主及其父母、医生逐步组成治疗联盟，与她一同分析其强迫行为背后的强迫思维，每次行为带来的负面影响，增强案主改变的动机。另外社工还跟案主解析强迫行为及认知行为疗法的原理，以使案主对自身行为正常化，正视自己的病情，减轻疾病带来的焦虑。

案主与社工约定每次洗澡时间减少10分钟左右，社工与案主家人协商，见证案主的改变，决定由案主母亲监督，并做好行为改变的记录，社工每周检查一次成果。经过2个月的努力及配合药物治疗，案主最后的洗澡时间由每次3小时减少到每次半小时，强迫行为有了很大的改善。

3.恢复正常作息时间

案主的作息时间不规律，经常晚上睡不着，一睡就睡到中午甚至下午。由于有了实际可见的洗澡时间改变成功的经验后，案主主动跟社工商量，表示茶和咖啡能提神，可不可以借助它们来改善自己的作息。在咨询了医生意见后，社工鼓励案主向母亲表达自己的想法，最终经一家人商议订立了案主具体的生活起居时间节点，并由母亲进行督促。一个半月后，案主靠着自己的毅力与母亲的支持，每天早上8点至9点之间就会起床，跟母亲一同准备早餐，并帮助母亲做些力所能及的家务。

这个过程中并非是一帆风顺的，案主在例假期间容易发病，会以身体不舒服为由不起床。社工建议母亲在复诊时跟医生说明情况，在经期前开一些药物调理好身体，减轻案主发病的可能性。

4.重掌生活主导权

经过4个多月的介入，社工从对其父母的访谈得知，案主目前的作息时间具有规律性，每天晚上11点左右睡觉，早上9点起床，起床后协助母亲做些简单的家务及泡茶。最明显的是她的强迫行为得到改善，其强迫行为由原来每日3次发病到现在每月1次或没有，洗澡、做家务的时间大大缩短。另外，出现幻听时案主已能克制住自己的情绪，没有出现与之对骂的情况。

同时，案主的社会功能得到增强，能自行前来家综参加小组及社区活动，参加小组活动时能主动与其他组员进行互动，甚至能到社区中参与义卖以及指导社区居民制作头饰。

三、服务总结

本个案社工主要运用认知行为治疗配合药物治疗介入精神障碍患者康复期。社工坚持接纳、不批判的原则，在介入过程中引导案主说出自己的困扰并给予耐心倾听。对于案主被强迫行为及幻听“控制”的感受，社工通过增加案主对精神疾病的认识，正确看待自己病情以减轻心理负担，让她接纳自己的病情，理性对待自己的强迫行为以及产生的幻听。案主常常产生幻听，社工不纠结于案主说的现象是否真的存在，而是在这个基础上去减少幻听对她产生的负面影响。

在案主开始接纳自己病情的基础上，社工协助案主开始调整生活作息，最终形成规律的起居习惯。综合案主的情况，社工继续鼓励案主外出参加活动，恢复社会功能。案主在此过程中也出现过退缩行为，拒绝出门，社工并没有放弃，通过坚持到案主家中，陪案主聊天做手工，让案主及家人都感受到社工是来帮助她的，最终促使案主建立起定期出来参加小组和活动的习惯。