心理社会治疗模式在残疾人个案中的应用

张晓彤

文主要以A市儿童福利院一个残疾青少年个案为案例，基于个案服务对象因生活环境等原因造成的逆反、偏激等心理问题，运用心理社会治疗模式与技巧进行跟进服务。本次个案服务从接触、评估到计划、介入等全部服务过程基本完全运用心理社会治疗模式。笔者通过对该个案服务案例的总结，详细分析心理社会治疗模式在残疾青少年个案服务中的应用，以期促进该模式在残疾青少年群体的更多应用。

目前，国际社会公认的全球残疾人比例约为全球总人口的10%。而根据我国第二次残疾人抽样调查的结果，截止2006年4月，全国共有各类残疾人8296万人，占全国总人口的比例为6.34%，其中青少年占了相当大的比例，他们的健康成长非常需要重视。身体或精神方面的残疾将对青少年产生深刻的影响，可能使他们无法参与适合他们年龄的各种活动。此外，有证据表明：残疾青少年极有可能受到同龄人的排斥。因此，不难理解，同那些正常的同龄人相比，残疾青少年将表现出不寻常的个性特征。

个案服务开展背景

2012年底，A市某社会工作服务中心与当地儿童福利院合作，针对儿童福利院孩子的基本情况，为有需求的青少年提供个案工作服务。该市儿童福利院成立于1985年10月，为该市民政局下属事业单位主要职责是负责全市范围内的孤儿和社会弃婴弃儿的养育、医疗、康复和特殊教育等工作，是当地唯一一家收养孤儿、弃婴和残障儿童的社会福利事业单位。目前全院共收养孤残儿童和社会弃婴、弃儿210名，其中健全儿童124名，残疾儿童86名。Y市儿童福利院中的孩子来源有两部分：父母去世或父母监禁无人抚养和被遗弃的儿童。与正常家庭环境中成长的青少年相比，儿童福利院的青少年是一个特殊群体，成长环境和经历的特殊性导致他们中大多数人的性格和心理成长的特殊性，尤其残疾青少年。本文个案案例的服务对象是因生理残疾被父母遗弃在福利院成长的青少年。

个案服务报告

资料收集。心理社会研究强调以人在情境中为基础全面收集与案主相关的心理、社会等各方面的资料，包括案主对自己问题的看法，是否尝试处理过这些问题，追溯案主的童年及成长过程中的经历、价值观念和如何看待自己。

案主基本情况。案主名叫小党（化名），女，16岁（2013年），视力障碍。案主现（2013年3月）就读于A市特殊教育学校六年级。案主的主要问题是：

A.对福利院管理不满，感觉在福利院生活非常壓抑；

B.在福利院没有自由，渴望福利院外的生活；

C.性格急躁、敏感，遇到事情想法比较极端；曾喜欢喝酒来宣泄压力。

问题分析及诊断。笔者针对案主问题的生理、心理和社会三个方面的影响因素进行判断。

①生理因素。案主是一位盲人，因为视力障碍的原因，生活中有许多不方便因素。最重要影响是案主外出的限制。社工在后期逐渐了解到，其他健全孩子出入福利院是比较自由的，而案主因为视力原因，除了上学期间，院方一般不同意案主外出。这是案主感到福利院不自由的重要原因。

②心理因素。残疾人群体由于生理上的原因，往往很容易产生自卑心理和人际交往等方面的问题，而这些问题直接影响着残疾人的心理健康。案主心理状况的影响主要来源于生理原因。因为案主是一位盲人，对身边环境和气氛的感受更加敏感。特别是当其他孩子因案主盲人而嘲笑时，对案主的心理影响尤其大。

③社会因素。福利院环境管理和存在问题的影响，以及案主外出，社会交通等不方便因素限制案主外出的影响。

介入目标及服务计划

服务提供与治疗。该个案服务持续3个月，会谈共14次，分别分为服务前期阶段、服务中期阶段和服务巩固发展阶段、结案阶段。

服务前期阶段（3月15日一3月31日）：社工与案主建立良好和信任的关系。社工与坦诚交流，社工选择轻松话题引导案主多说；案主说话时社工认真倾听并及时回应；案主说到一个话题时社工及时深入，引导案主详细叙述并说出感受。关于案主对社工的疑问和误解，社工及时澄清和承诺，减轻案主的防备和疑虑，初步建立良好的关系。社工在案主同意情况下，与案主朋友及院内其他人进行谈话，收集与案主相关的较全面的信息。社工与案主第二次会谈因案主随从学校安排按摩实习而延迟，所以社工在与案主同意后与福利院一位生活阿姨面谈，社工去的阿姨信任，向对方了解福利院的生活环境等基本情况。此次与阿姨的会谈收集到福利院情况资料非常丰富。协助案主处理突发情况。第二次会谈案主因学校安排按摩实习，离开较仓促，案主对此很不情愿，情绪较暴躁。此次会谈社工一面安抚案主情绪，一面为案主提供发泄机会，减轻案主的焦虑情绪和不安全感。同时进一步取得案主信任，为后期工作开展奠定基础。

服务开展阶段（4月2日-5月1日）：了解案主主要问题与需求。在此阶段正好遇到案主私自与同伴外出而被福利院知晓并处理一事。此事引起案主强烈的不满和烦躁情绪。心理社会治疗模式理论假设：案主当前的社会环境过于强烈，使求助者早年未被解决的问题表现出来，从而导致求助者的行为出现偏差。案主在前期会谈说到幼年一次外出机会被拒绝的经历，一直被案主耿耿于怀，这件事因为目前案主被福利院现状问题所刺激，促使案主近期外出愿望强烈，致使行为偏差发生。该阶段前期会谈，社工主要与案主一起分析其对福利院种种看法的产生原因，取得了较好的效果。该过程社工主要将反映性治疗技巧和非反映性治疗技巧结合运用，一方面鼓励案主表达自己想法和观点，另一方面引导案主反思自己想法和行为。

社工与案主进行分析原因后，社工对问题进行分类和评估，即判断各问题的严重程度和对案主的影响程度，然后根据评估与案主一起制定解决方案和计划。该阶段社工问到案主对自己的需求和期望的帮助时，案主说到两个：对人际交往的需求和学业继续的帮助。这两个需求是社工在前几次会谈中有所发现但没有特别重视的，此次由案主自己提出，对社工提了很大一个醒。而当提到关于前几次谈话中涉及与福利院相关的问题，问案主对此有无改变的期望，案主说这些问题根本无法解决；本次会谈效果很好，目标也顺利达到。这次谈话过程中社工发现，有些社工对案主界定的问题在案主看来其实并不是什么问题，或案主认为该问题其实没有解决的必要。所以本次会谈社工及时与案主讨论、澄清，一起进行了问题总结和需求界定，对以后的服务计划社工也与案主达成了一致。endprint

针对案主的不同问题，社工要与案主一起制定解决方案，制定过程要体现案主的主动性和能动性，社工也要提供足够的支持和引导，案主的提议社工要理性判断是否合理和实用，社工的建议也要征求案主的知情和同意；方案和计划制定后，社工鼓励案主积极主动解决，在此过程中社工要体现陪伴、监督和评估的作用。过程中社工尽量保持客观中立的角度分析案主的问题、想法和态度，并坚持案主自决的原则，避免刻意引导案主的思维。

服务巩固发展阶段（5月9日-6月2日）：巩固时期社工一面继续运用直接治疗技巧，引导案主对自己进行分析反思，促使进步；另一方面社工与案主身边环境进行了解联结，通过改变案主所处系统帮助案主成长。案主再次因学校安排按摩实习到按摩店进行锻炼。案主需随时关注案主在新环境的适应和情绪情况，巩固案主取得进步。在此期间案主与同事发生一些矛盾。社工针对事件引导协助案主分析并自行处理。发挥案主的自决权和主动权。该事件后期案主处理情况较好，对案主在人际沟通方面是一个很好的锻炼和很大的鼓励及肯定。该阶段后期与案主的会谈中，社工引导案主表达对福利院的看法和想法，案主所说与前期已有很大的区别，当社工说到一个大环境肯定会存在一些问题时，案主说我们都很难改变那些，但是自己也无法去适应和喜欢，只能试着不讨厌。

服务结案阶段（6月10日-6月27日）：社工告诉案主因学校时间原因，后期社工将不会再定期这样陪伴案主，案主表示理解，并说社工姐姐也有自己的事情要做。社工引导案主回顾整个个案服务，案主表示与社工的相处很好，教会自己很多事情。结案期间社工主要协助案主制定暑期计划（因案主多次说到假期在福利院无聊）。最后案主自己决定暑期找一按摩店实习兼练习。社工与福利院相关工作人员联系沟通，协商案主暑期兼职事宜。最后在协商下福利院同意案主暑期兼职，但是需要时间再具体联系合适地点，对此社工后期进一步跟进。最后结束个案服务。

服务评估

案主评估：个案的直接服务对象是案主，所以案主的感受和想法是最直接的评估方式。结案会谈中，社工询问案主感受，案主基本给予积极评价，认为社工的陪伴和协助对自己有很大的帮助。个案服务以来，案主认为自己在生活中成长了很多。

社会工作者自评：社工在服务过程中要不断反思和自评。结案时期，案主暑期计划做暑假工，下学期将住校学习，在福利院住宿和生活时间会很短；案主现在对福利院不满情绪虽未能消除，但已相对平静；对自己的未来也有了初步规划；具有了足够的人际交往能力和处理事情的能力。服务目标基本达到。目前案主的暑期事宜还未完全确定，社工需要继续跟进。

第三方评估：福利院方面负责人评估和案主身边同伴评估。个案即将结束，社工向案主福利院老师和同伴了解案主在服务期间的转变。老师表示，案主现在成熟了一些，感觉懂事不少；案主同伴说案主现在性格温和许多。

跟进工作

因结案时期案主还没有开始暑期计划，所以后期社工会不定时与案主电话联系，了解案主暑期计划进行情况。后期了解中，案主通过福利院老师找到在按摩店的短期工作。案主届时遇到一些烦恼都有打电话主动与社工交流。2013年9月，社工回到Y，到福利院看望案主，案主非常开心。社工了解到案主继续在原来的学习念初一年级（原来学校未开设初中，从案主这年开始教授）。案主表示很開心，可以继续学业。案主目前状况很好，也说到自己现在福利院找到一位新的朋友，有很多事情也会与对方交流。

反思

在残疾人个案中，因为案主的特殊性，他们一般会比其他同龄人对社工的依赖性更强。因此，在服务中我对社工的定位和价值取向存在两个疑惑，一个是社工的角色定位，社工与案主的关系是否只能明确为工作关系？或者可以在服务中形成朋友的关系？另一个是社工的价值取向，对案主的分析是否必须坚持完全的中立态度？还是可以投入一点的情感倾向？以及冲突的时候应如何选择？这是我一直在纠缠的疑问，服务过程中我一直在寻找每个双方之间的平衡点endprint