丁元庆中风病机理论阐释与临证经验总结❋

陈 哲，赵 哲，丁玉洁，赵丽丽，丁元庆

(1.日照市中医医院，山东 日照 276800；2.山东中医药大学附属医院，济南 250355)

丁元庆教授是山东省名中医药专家，第六批全国名老中医药专家学术传承工作指导老师。丁元庆及其研究团队近30年来对中风病开展了多项研究，涉及病因病机、证候演变、证治规律与预防调护等方面。在学习与继承古今医家理论经验的基础上，结合当代临床实际进行理论创新并运用于临床，取得了良好的疗效，现将其中风病机理论与临证经验阐释总结如下。

1 有关中风病机理论的构建

1.1 强调阳气在中风证治中的重要作用

丁元庆师从名老中医卢尚岭先生，继承与发扬其“中风发病责在气机逆乱，治中风以调气为先”的学术观点，形成了稳定的传承现代中医中风研究团队，被称为“调畅气机派”[1]。同时认为阳气变动失宜是中风病乃至脑病发病的关键病机。三阳脉汇于巅顶，外固肤表以防邪，内化精微以养神。阳气受邪失制易壅而化火生热，耗气动血损及血脉、脑髓，发为中风[2]。

1.2 阐发营卫理论在中风防治中的重要指导作用

1.2.1 中风诸多危险因素均与营卫失常相关 临床常见慢病如高血压、糖尿病、无症状颈动脉狭窄、血脂异常、代谢综合征等均为脑血管病可干预危险因素[3]，丁元庆认为这些危险因素均与不良生活方式损伤营卫相关。人体生理活动如呼吸、循环、津液代谢、营养代谢、睡眠等与营卫密不可分，脏腑气化推动营卫化生并循脉而行，营卫又是脏腑气化功能正常发挥并互相影响的基础[4]。诸如饮食不节、运动过少、熬夜、吸烟等生活习惯影响了营卫正常的化生、消长与功能发挥，最终导致慢病发病[5]。

丁元庆以脉为切入点，将血压与营卫理论有机结合。《灵枢·逆顺》中记载：“脉之盛衰者，所以候血气之虚实有余不足也。”脉如环无端，其主在心，内行血气营卫，宗气贯心脉，津液行脉中，脉与营卫气血津液密不可分，是为“脉映血压”[6]。营气化血养心充脉，卫气固摄护脉，又鼓舞血行，与现代医学血压维持的三要素，即血液充盈度、心脏射血以及血管壁阻力环环相扣。营卫可以调节血脉，影响血压变化。各种因素导致的营卫失常是血压异常的发病基础，可通过调畅营卫以防范与控制高血压病。

丁元庆团队还创造性地提出了卫气可以气态、膏、脂三种不同状态存在于体内，三者之间可以相互转化，维持体内物质与能量代谢的均衡[7]。卫气失常是引发代谢综合征、糖尿病等疾病的重要病机[8]。过食高热量饮食、劳作运动过少使卫气化生过多而消耗不足，体内过剩的卫气化为膏、脂囤于脏腑、皮下、筋肉，而膏脂郁积过多会影响卫气正常功能，进而影响脏腑气化，化生痰瘀，痹阻血脉，扰乱神机。

1.2.2 营卫失常是中风发病之肇端 营气化血循脉，卫气循于周身，病则化火化热，四散熏灼，营气失常则痰瘀结聚为积[9]。丁元庆认为“脉积”即现代医学所述的“动脉粥样硬化及斑块”，是中风发病的重要病理基础和危险因素，血脉脑络受损，气血营卫不能上荣于脑髓，邪气乘虚而入，神机失用发为中风[10]。

由此，用营卫理论与上述危险因素、脉积等中风病因病机融为一体，构建营卫失常、正虚邪结、血脉受损、气机逆乱、生风动脑的中风病机理论，其中营卫失常为基本病机环节并贯穿始终。

1.2.3 通调营卫是中风防治的基本法则 中风发病责在正虚邪实，其实证多责肝胃, 虚证常责脾肾[11]，皆与营卫密不可分。《素问·经脉别论篇》曰:“食气入胃, 散精于肝。”脾胃为气机升降之枢，营卫之根本，肝肾藏纳精血，又助营卫敷布全身，脏腑以营卫为荣养, 营卫以脏腑为化源。中风发病责在营卫失常，通调营卫能调达脏腑气化，故为防治中风的基本法则。

1.3 心、血、脉失常构建中风发病病理基础

1.3.1 研究血脉理论阐述脉的结构与功能 中风为血脉病变。《灵枢·决气》曰：“壅遏营气，令无所避，是谓脉。”营卫入脉化血循脉而行，沟通内外，因而脉为血府，又为脏腑气化、神机传达、气血津液运行的重要门户和桥梁，因此研究血脉理论是预防治疗中风以及其他慢性病的重要方向[12]。

1.3.2 提出心主血脉失常导致中风发病的假说 心脑一脉相承，心主血脉是脑髓、神机活动的生理基础。中风病位在脑, 脑脉病损是其根源, 而心为一身血脉之大主，血脉功能的发挥依赖于心、血、脉之调和顺畅。营卫失常导致心主血脉病变，或瘀血内结于脉, 脑髓失养失用；或络破血溢伤及脑髓，或阳气异动失和发生中风[13]。

1.3.3 提出“人迎脉积”的概念并阐述其病机理论 丁元庆基于血脉、络病理论，将颈动脉粥样硬化斑块(carotid atherosclerosis spot，CAS)命名为“人迎脉积”，认为火热灼脉是其重要的病机环节，将阳气化火、火热致中联系在一起，补充完善了火热致中、阳亢化风的中风病机理论细节。在临证运用经方葛根芩连汤化裁治疗 CAS火热证，获得满意疗效[14]。

2 临证经验与证治规律

丁元庆总结营卫失常是中风发病的基本病理变化，邪实治肝胃与正虚补脾肾是中风病证治的基本规律[11]。营行脉中，卫行脉外，营卫敷布脏腑而为脏腑气化所用，营卫失调则脏腑气机失常，气化失司。中风本虚标实，其邪实责在肝胃气机不利，阴阳失调，风火痰瘀诸邪丛生为发病肇端；而正虚常见气阴亏虚，因脾虚调摄化源不足，肾精亏耗，元气不充，脑髓失养，邪实乘虚入中。

2.1 邪实治在肝胃

2.1.1 肝阳生火化风、上扰清窍当治肝 营卫化于中焦，赖肝气疏泄，若肝气郁结、疏泄失司、气郁则化火生风；肝内寄少阳之相火，阴虚或肾水不足易失制而内动化风。《黄帝内经》谓之“厥阴之上，风气治之，中见少阳”，肝经风火是中风邪实的主要方面；肝主藏血，其疏泄功能失调，营血瘀滞, 津结为痰, 与风火相搏结，上扰清窍脑髓发为中风。中风治肝主要包括调气、降火、平肝、息风诸方面。

肝气郁而化火，上炎清窍，内扰心神，犯胃乘脾，下迫大肠，灼于膀胱，久则阴伤津亏为害甚广，治疗当以清泻肝火为要[15]。选用凉肝息风汤加减，以天麻钩藤饮化裁，着重加用丹皮、大黄、天竺黄、生地等养阴清热泄火之品使邪去正安；肝阳异动生风易见眩晕、肢体麻木等症，方宜镇肝息风汤。

若饮食失宜、湿热内蕴之体，中焦气机壅盛，肝胆疏泄不及，郁而化火，易与湿热伏邪搏结且难去除，蒙蔽清窍，扰乱心神，更易伤津耗阴，若用苦寒泻下之品恐阴津更伤，治须甘凉渗利之品，故选用白头翁汤合茵陈蒿汤化裁，加用瓜蒌、淡竹叶、泽泻、郁金利湿化火，土鳖虫、僵蚕利气疏肝[11]。

2.1.2 痰热腑实、痰浊痹阻治在胃 胃为阳明水谷之海，营卫化生之根本，气机升降之枢机，其气以降为顺。若饮食失制，胃肠受损，气壅不降则生里热，灼液成痰，炼血为瘀，痰瘀壅盛，气机逆乱，扰神闭窍。胃肠为市，诸有形之邪皆能停积郁滞于胃腑，正所谓“实则阳明”，常见痰热腑实、风痰上扰证或痰瘀痹阻证，是急性中风的常见证候，可见于中经络、中脏腑及闭证、脱证等重证。治疗重在通腑泻热, 调理气机，和中降逆, 恢复阳明胃气降行消导之功。

痰热腑实证可见于中风初期，亦可见于中风恢复期，常用调气通腑方，以大黄、枳实泻热导滞，瓜蒌、胆南星化痰清热，土鳖虫活血通络，其中以枳实为畅利调畅中焦气机之要药[16]。

痰热内结，壅滞气机，痹阻脉络则津血不畅，故痰热证常伴有脉阻血瘀的病机改变。用小陷胸汤加味，合用活血通络药如土鳖虫、丹参、川芎、苏木、桃仁等；若痰热壅阻致窍闭神昏是为中风重证，需迅速荡涤肠腑中积滞，使邪热下泻，痰火之势转衰，则窍闭渐开。临床可以大承气汤煎汤灌肠或鼻饲，配合醒神开窍药物如人工牛黄粉、羚羊角粉、至宝丹等。

若气机不利，郁生痰浊，症见喎僻不遂、眩晕、气短、乏力、体丰、苔白腻者，则以和中调气为主，常用利窍导痰汤，此方以导痰汤和中理气，再配伍石菖蒲、远志、白芥子、皂角以利窍化痰，解郁醒神。

2.2 正虚调补脾肾

2.2.1 气虚不足多补脾 营卫之源在脾。《灵枢·本藏》曰：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也。”脾虚气弱, 气血精微化源、布散不足，卫气失常，肢体筋肉失于濡养，则见中风肢软、肌肉萎缩无力，气虚不运，津血运行不畅，易变它邪，盈营充卫益气当从补脾助运入手。

气虚不运、血行不畅则成瘀，气虚血瘀证常用补阳还五汤、黄芪桂枝五物汤等，但中风之气虚血瘀可有原发与继发之分。中风后期，若因邪盛或调摄不当，亦可出现气虚血瘀，故补虚同时仍需注重祛邪。

《素问·六微旨大论篇》载：“太阴之上，湿气治之，中见阳明。”气虚津液停滞，水不利则易化痰、化湿，故气虚常兼痰湿。临床可见偏瘫侧肢体浮肿、麻木以及眩晕、咯吐白痰，可用六君子汤益气燥湿的同时，加制南星、白芥子、生薏苡仁等增化痰渗湿之力；气虚脾阳虚、生化不足、营阴不充则见气阴亏虚，宜用顾步汤(《外科真诠》)加减，以黄芪配人参、当归，补气同时还可养血活血，又加用石斛、金银花等养阴清热，尤适用于气阴不足、瘀热内阻所致偏瘫侧肢体疼痛[11]。

2.2.2 阴虚要在补肾 营卫敷布以荣脏腑，脏腑精足则归藏于肾。《素问·奇病论篇》载：“肾藏精, 精充骨而生髓, 髓聚而为脑, 髓满而脑髓充, 精脱而脑髓消”，是以充营卫而能添肾精、充脑髓。卫气循行源于肾间动气鼓舞，肾虚精损则髓减脑消，卫阳不足邪气可乘虚而入中，故中风阴虚可滋化源、生营卫以添精。临证常用质润味甘厚重之品，而血肉有情之品更佳，常用熟地、山茱萸、制龟板、制鳖甲等。

肾藏一身之精，肾水不足，心阳肝阳则失约守，亢而生风，窜扰经络隧窍，表现为眩晕、耳鸣、口干、烦躁、不寐、舌红、脉细等证，可用镇肝息风汤或滋阴息风汤化裁，以代赭石、龙骨、牡蛎、珍珠母等重镇潜阳，以天冬、麦冬、制龟板、桑寄生等滋阴补肾[17]。

阴虚不能濡养脉络，血不畅行滞而为瘀，此为阴虚夹瘀；阴虚气化不足，津液不散停而为痰，此为阴虚夹痰。阴虚夹瘀夹痰往往攻补两难，攻邪太过则使阴伤更甚，而补阴之品多味厚质重，易使痰瘀之邪留恋难去，故论治当攻补兼宜，顾护阴液，配合适当温阳益气药物，可于阳中求阴，阴复邪去。

2.3 急性中风证治要点

2.3.1 调气通腑是痰热腑实证治疗的关键 调理气机是治疗中风痰热腑实证的关键，而调气之要在于畅利中焦，使“气得上下，五脏安定”，则痰热瘀结俱去，病情向愈[16]。丁元庆强调通腑不同于通便，大便畅通后仍需注意是否还有腹胀、嗳气等症状，且痰热壅滞难去非一时之功，后续用药当需注意调理气机，可合用厚朴、旋覆花、乌药、沉香、槟榔、炒莱菔子之属。

2.3.2 急性中风治重火热但不可过用苦寒 食入于阴，长气于阳，气有余便是火，火热内扰是急性中风重要病机，尽快清泻火热有利于减轻中风症状，延缓病势，对预防病情反复有重要作用。火热常兼它邪，丁元庆临证时在清热泻火的基础上用药灵活，辨证联用开窍、凉血、通腑、安神、滋阴等法[2]，将火热与依附之邪同除避免邪去再复。丁元庆还强调清泻火热不可过用苦寒，需适可而止，避免寒凝气血，邪滞不去，苦燥伤阴。正如《先醒斋医学广笔记》载：“治痰先清火,清火先养阴,最忌燥剂。[18]”

2.3.3 阴虚是基本病理损害也是中风重要转归 阴虚不仅是中风发病的病理基础，还影响其预后，是中风后常见病证。丁元庆认为中风后阴虚形成机制复杂，易兼夹火热、痰热它邪，是中风反复发作、缠绵难愈的关键。在临床治疗中以育阴为求本之治，常用药物如熟地黄、枸杞子、女贞子、何首乌、天冬、沙苑子等；同时注意潜镇摄纳浮越之阳，温润于阳中求阴，常用药物如五味子、山茱萸、紫石英、制龟板、制鳖甲等收纳震摄，沙苑子、肉苁蓉、枸杞子、当归、人参等温润通补阴阳[19]。

3 结语

丁元庆长期致力于中风病机理论与临床防治及调护的研究，继承发扬卢尚岭学术思想，为创建中风“调畅气机派”做了细致翔实的工作。同时还结合当代社会发展以及中外医学研究成果，在传承中不断创新，将营卫理论、血脉理论、六经辨证等传统中医理论与方法进行了新的阐发，并借以诠释中风发病的不同环节，为有效防治中风提供理论指导与临证借鉴。临床诊治中风以经方为基础，提出通调营卫是中风防治基本法则，“邪实治肝胃”与“正虚补脾肾”是中风证治基本规律。而基于中风预防关于清热泻火法干预CAS的系列研究也取得了丰硕的成果，收到良好的临床疗效。