早泄之“心-肝-肾”调治观❋

赵 凡，张春和，孙 迪，黄子彦

(1.南通大学附属医院，江苏 南通 226001；2.云南省中医医院，云南中医药大学第一附属医院，昆明 650021；3.重庆大学附属三峡医院，重庆三峡中心医院，重庆 404000；4.广西中医药大学，南宁 530001)

早泄是一种常见的男性性功能障碍，患者表现为性交时间极短甚或阴茎未进入阴道即泄精，且患者控制射精能力差、性满足程度低[1，2]。《竹林女科证治》中记载的“鸡精”与早泄相似，其被描述为“男性玉茎包皮柔嫩，少一挨即痒不可当，故每次交合，阳精已泄，阴精未流，名曰鸡精”[3]。沈金鳌《杂病源流犀烛》一书中对早泄主症的描述颇简明贴切：“未交先泄，或乍交即泄”[4]，而陈士铎《辨证录》中亦有诸如“男子有精滑之极，一到妇女之门，即便泄精，欲勉强图欢不可得”[5]的相关记载。

阴器(阴茎)是男性的主要性器官，性交过程中，精液经阴器排泄。在经络循行方面[1,6]，足厥阴肝经环络阴器，经别“结于茎”；足少阴肾经循阴股而结于阴器。而从脏腑功能而言，肾主前阴二窍，司尿与精液之排泄；肝主藏血疏泄，可濡养外肾，维持正常性活动[1]。鉴于肝经、肾经与阴器间的紧密循行环络关系，临床多从肝肾着眼论治早泄、阳痿等男性性功能障碍。近年来，笔者对早泄的中医药论治开展了一些研究[7-9]，研究过程中发现早泄的调治亦需注重“调心”，并逐渐形成了早泄之“心-肝-肾”调治观，该观点是符合中医整体思想且应验于临床实践的。本文拟基于“心-肝-肾”与“欲-动-泄”的对应关系，刍议性交过程之射精生理及早泄论治思路，并附验案以供参考。

1 从“心-肝-肾”释早泄发病

鉴于“肾主藏精”“肝主疏泄”，肝肾二脏均司精关开合，故一般注重肝肾对精液闭藏和施泄的影响[1]。而“心藏神而主神明”，男性性欲是因心神触动而产生，性行为乃由心神支配，故心神在性欲及性活动过程中亦起到重要作用。《杂病源流犀烛》记载：“心为君，肝肾为相，未有君火动而相火不随之者，故寐时神游于外，欲为云雨，则魂化为形，从而行焉，精亦不容不泄矣。[4]”虽此处所述泄精为夜寐过程中之“遗泄”，但从沈金鳌的撰述来看，亦反映出精液施泄主要由心、肝、肾三脏共同调控的思想，且其心为主导，肝肾二脏相随。《竹林女科证治》在论及男女性事时，提出“男女未交之时，男有三至：阳道奋昂而振者，肝气至也；壮大而热者，心气至也；坚劲而久者，肾气至也”[3]。郭军等[10]认为，早泄的发生与心、肝、肾关系最为密切，并谓“其制在心、其藏在肾、其动在肝”。杨欣等[11]则认为，肝失疏泄、心神不宁等是早泄的常见诱因，而心神不宁、肾精不固是早泄的基本病机。

笔者在临床中与大量早泄患者接触并结合自身诊治经验认为，“心-肝-肾”在射精全程起到重要的调控作用，“心-肝-肾”共司泄精，并分别对应该过程中的“欲-动-泄”，倘若“心-肝-肾”失司，引起“欲-动-泄”环节失常，则可致精液施泄过早甚或精关不固，表现为早泄。继之，笔者将就“心-欲”“肝-动”及“肾-泄”三组调控射精过程的重要对应关系进一步予以阐述。

1.1 心神不宁、性欲失常以致早泄

《灵枢·本神》记载：“任物者谓之心。[12]”心为君主之官、主神志，心不断接受外界客观事物并作出回应，控制着人的心理、意识和思维活动。中医认为心主司情欲，性欲的诱发及性交过程中性欲的维持离不开心的作用。诚如张景岳所云：“精之主宰在心，故精之蓄泄，无非听命于心。[13]”朱震亨在《格致余论》中提到：“主闭藏者，肾也，司疏泄者，肝也，二脏皆有相火，而其系上属于心。心，君火也，为物所感而易动，心动则相火亦动，动则精自走，相火翕然而起，虽不交会，亦暗流而疏泄矣”[14]，强调肝肾二脏之相火乃随心之君火而动，心在精泄过程中起到了引领作用，并还提到“圣贤教人收心养心，其旨深矣”[14]。刘军在总结王琦治疗早泄经验时亦提出，性交时精神状态失常是导致早泄的重要因素，符合中医心神不宁、心神浮越病机，倡导治疗过程中予以安神定志，并认为心神宁、心肾交则走泄可止[15]。

笔者在临床中观察到，很多早泄患者伴有心烦、焦虑、失眠等症状，更甚者会对性生活产生抗拒，考虑上述即与心神不宁、心神失养关系密切。此外，早泄给患者带来的心理压力会进一步加剧心神不宁，如此之恶性循环也是导致早泄难治的重要原因之一。

1.2 肝郁不疏，动度失序以致早泄

《灵枢·经脉》记载，肝足厥阴之脉“循股阴入毛中，过阴器，抵小腹”[12]，足厥阴之别“循胫上睾，结于茎”[12]，《灵枢·经筋》云：足厥阴之筋“上循阴股，结于阴器，络诸筯”[12]。可见，足厥阴肝经与阴器的联系十分密切，故有“肝司阴器”之说[16]。肝主疏泄，具有疏通、开泄、升发功能，主升主动是其生理特点，是调畅人体气机、推动气血津液运行的重要脏器。肝之疏泄功能正常，是宗筋气机调畅、气血调和的基础，在外则表现为勃久力坚，动度有序，而若肝之疏泄功能失常，则可致宗筋失养、勃起不坚、动则易泄，严重者亦可因宗筋萎软以致无法完成性交之“动”甚或未动则泄。周学海《读医随笔》中记载：“凡肝热郁勃之人，于欲事每迫不可遏，必待一泄，始得舒快。此肝阳不得宣达，下陷于肾，是怒气激其志气，使志气不得静也。肝以疏泄为性，既不得疏于上，而陷于下，遂不得不泄于下”[17]，表明肝郁不疏之人往往因肝阳不升而陷于下，继而引致下泄；同时，肝郁不疏又引起“肝-动”调控关系失常，造成“泄始得舒”，凸显出急迫感、泄则释然，在外则表现为早泄。

诚然，肝之经络与男性生理病理关系十分密切，从肝论治男科疾病是男科临床的重要诊治思路之一[1]。就早泄而言，主要考虑归咎于肝失疏泄后性交过程之动度失序、射精潜伏期缩短(“于欲事每迫不可遏，必待一泄[17]”)所致。

1.3 肾气不固、泄精失制以致早泄

《素问·六节脏象论篇》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。[18]”张景岳直言：“精之藏制在肾”[13]，故中医认为“肾藏精”，即肾对人体精气可起到闭藏、固护的作用，防止其无故损耗。如《评选继志堂医案》所记载：“精之所以能安其处者，全在肾气之，封藏不失其职。虚者反之。[19]”又如《诸病源候论·虚劳溢精见闻精出候》中所云：“肾气虚弱，故精溢也。见闻感触则动肾气，肾藏精，今虚弱不能制于精，故因见闻而精溢出也。[20]”可见，肾气不固者则易出现泄精，“见闻感触”(即“心-欲”启动)后，肾气虚弱则无以固精则精易自泄。陈继明等[21]在介绍经验时则指出，王久源认为“早泄之本，在乎心肾”。杨阿民等[22]还提出，早泄是有形之精排出体外的过程，对于有形之精的控制，不仅在于肾之封藏还在于气的摄精作用。上述无不强调通过调燮肾之阴阳固护肾气而保精的重要性。

笔者认为，肾的封藏功能正常与否对于控制泄精至关重要，肾气虚弱或不固者在“心-欲”“肝-动”关系作用的推动下，对体内的无形、有形之精均无法起到正常固护作用，严重者甚至会出现“因见闻则精溢出”[20]。

2 从“心-肝-肾”调治“欲-动-泄”

2.1 早泄基本治法：宁心，疏肝，固肾

“心-欲”“肝-动”及“肾-泄”三组对应关系在射精生理中扮演了重要角色，实际上早泄即是“心-肝-肾”所主“欲-动-泄”失常的外象。笔者依据上述观点，主张“宁心-疏肝-固肾”为早泄的基本治法。

2.2 “心-肝-肾”调治分论

笔者认为“法出于理，方(药)随法定”，但临床遣方用药时切忌拘泥，灵动圆通地切中关键病机，兼顾次要病机，方能彰显中医药诊治特色及优势。具体而言，针对早泄之心神不宁者首虑“宁心安神”，可选《太平惠民和剂局方》清心莲子饮[23]，《医学心悟》安神定志丸[24]，或《金匮要略》桂枝加龙骨牡蛎汤[25]等灵活化裁；针对早泄之肝郁不疏者首虑“疏肝解郁”，可选《景岳全书》柴胡疏肝散[13]，《太平惠民和剂局方》逍遥散[23]，或《辨证录》启阳娱心丹[5]等灵活化裁；针对早泄之肾气不固者首虑“益肾固精”，可选《金匮要略》崔氏八味丸[25]，《医方集解》金锁固精丸[26]或《世医得效方》桑螵蛸丸[27]等灵活化裁。

需要指出的是，早泄病证的发生发展是动态变化的，但也是有规律可循的，只要谨遵中医辨证法则，抓住其主要矛盾即可拨繁为简达到较佳的疗效。

2.3 “心-肝-肾”并治发挥

鉴于“心-肝-肾”功能失司在早泄发病中的核心地位，笔者结合临床诊治经验自拟“交泰固精汤”同调三脏以改善“心-肝-肾”失调所致精关不固。该自拟方主要由黄连、肉桂、茯神、柴胡、莲子、炒芡实、煅龙骨、煅牡蛎、金樱子等组成，共奏“宁心安神、疏肝解郁、益肾固精”之功。

从单味药来看，方中黄连以泻心经实火见长，优势主要在于“清心”；肉桂性热、味辛甘，主归肾经，对于上浮之虚火则可“引火归原”；茯神长于宁心安神，为改善失眠、心烦、多梦等症状之常用药；柴胡是逍遥散、柴胡疏肝散等疏肝解郁经典方剂的主药，为调治肝郁不舒的常用中药，同时还具有升举清阳之功效；此外，莲子、炒芡实、煅龙骨、煅牡蛎、金樱子则常配伍用于固肾涩精方剂。

从药对来看，连桂二药合用可显“交泰”之功，此二者寒热阴阳互济，上下交通心肾，心火得清而走泄自止，为笔者临床用治早泄之要药。目前研究还表明，黄连、肉桂相伍而用具有抗抑郁作用[28]；金樱子与芡实二药合用，尤指早泄患者肾气亏于下、肾之封藏失守所致精关开阖无度、精之施泄过度[29]；煅龙骨和煅牡蛎二药合用，既能滋阴潜阳又可收敛固精[29]，二药再伍柴胡所成之柴胡加龙骨牡蛎汤[30]，亦是临床用治早泄之良方。

从寓意而言，本方为历代经典名方交泰丸、柴胡加龙骨牡蛎汤、金锁固精丸、水陆二仙丹之合用化裁，共奏宁心安神、交通心肾、疏肝解郁、补肾涩精之功，以期整体调节“心-肝-肾”，延长早泄患者同房时“欲-动-泄”时间，继而射精潜伏期得以延长。笔者在初步临床研究中，运用自拟交泰固精汤治疗35例早泄患者2个月后，患者射精潜伏期明显延长，总有效率达88.57%，且无明显不良反应[31]。

3 典型病案

患者李某，28岁，已婚3年，以“射精潜伏时间不足1分钟两年余”为主诉就诊。患者3年前曾患慢性前列腺炎，经治疗后现已好转。慢性前列腺炎好转后开始出现射精潜伏时间短(不足1 min)，症见同房时射精潜伏时间不足1 min，射精后疲乏汗多，精神差，勃起功能尚可，有晨勃，性欲正常，夫妻关系一般，同房时易紧张，性生活双方均不满意。同时伴有腰膝酸软，心烦失眠多梦，心悸耳鸣，无尿频尿急，二便调，纳可，舌红苔黄，脉弦细，既往有手淫史。专科检查示双侧睾丸大小正常，睾丸及附睾无肿大、无压痛，阴毛分布均匀，阴茎发育正常，直肠指检前列腺大小正常，质稍硬，无压痛。前列腺液常规检查示卵磷脂小体(+++)，WBC：0～5个/HP。性激素检查无异常，中西医诊断均为早泄。该案患者证属心肾不交兼肝郁，治以清心安神、交通心肾、疏肝解郁。方用自拟交泰固精汤加减：黄连10 g，肉桂5 g(后下)，莲子15 g，茯神30 g，柴胡15 g，炒麦芽30 g，薄荷10 g(后下)，煅龙牡各30 g(先煎)，桑螵蛸15 g，炒芡实15 g，金樱子30 g，五味子10 g，沙苑子30 g，炙甘草15 g，每日1剂，水煎400 ml，早晚饭后各温服200 ml。此外，嘱患者同房时可首先尝试性前爱抚，其次运用阴茎挤捏法、九浅一深法，性交过程中可通过动静结合、间歇插入等控制射精。治疗期间禁酒、忌刺激辛辣食物，保持规律性生活且减少手淫，治疗1个月为1个疗程。患者服用此方1个疗程后，明显感觉同房时射精较前有延迟，同房时间约2～3 min，心烦失眠多梦、心悸耳鸣、腰膝酸软等均有好转，自觉精神畅快，舌质稍红，苔薄黄，脉弦。继续服用上方加减，巩固治疗1个疗程后，随访患者射精时间明显延长，同房时间可达3 min以上，且患者同房时信心增加，夫妻性生活满意度明显提高。

按：笔者在治疗早泄的临床实践中，总结出早泄正是“欲-动-泄”时间周期异常缩短的外在表现：患者往往性欲正常或较强，但性交过程阴茎插入阴道后敏感度高，短暂地同房后即出现泄精。笔者认为其欲(性欲)在心，其动(性交过程)在肝，其泄(射精)在肾，心神不宁、肝失疏泄、肾气不固者则易发生早泄。因此，在治疗上主张心神得宣则欲得有，疏泄有序、宗筋得养则阴茎有动；精得固藏则泄精有度。心、肝、肾三脏共司精关之开合，基于中医整体观念，该案通过“心-肝-肾”三脏并治，改善“欲-动-泄”时间周期，使精液藏泄有度，最终达到延长患者射精潜伏时间的效果。此外，配合行为疗法还可增强患者自我意识调节，有助于进一步增强汤剂疗效起到协同作用。

4 结语

现代医学主要利用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂或局部麻醉药物治疗早泄，前者本是用于治疗情绪障碍，临床研究中发现其亦可延缓射精时间，因而用于早泄的治疗，但停药后部分患者会出现复发，且若长期或较大剂量服用时还需注意撤药综合征[2]；后者则是通过降低阴茎局部敏感性继而延长射精潜伏期，但在应用过程中亦可能导致患者龟头麻木或勃起不坚[2]。笔者在临床随访中发现，上述治疗方法对部分患者疗效佳，但仍有部分患者反应射精潜伏期未能得到延长。目前，早泄的临床治疗方案仍待进一步探索及优化。

运用中医药治疗早泄历史悠久，富含整体观念，当代学者立足于中医学理论对早泄的诊疗思维模式及其背后蕴藏的机理进行了大量的探索[32-34]。笔者在诊治过程中亦不断挖掘早泄的中医药调治思路，逐渐总结归纳出“心-肝-肾”与射精过程“欲-动-泄”的相应调控关系。笔者认为从中西医融合角度而言，“心-欲”即君主之官见艳生欲、君火升腾，指正常的成年男性通过感官接收到来自视、听、触、嗅各方面的性刺激产生性欲望；“肝-动”即将军之官随心而动、刚猛交合，指副交感神经兴奋，海绵体血管窦扩张，动脉血流量增加，阴茎海绵体充血胀大并压迫白膜下的小静脉，使静脉流出道关闭以维持勃起坚硬度，促成高质量的性交体验；“肾-泄”即作强之官藏极而泄、肾精出焉，指男性随着性交过程中性刺激的持续积累，最终突破射精阈值，不可逆地激发射精反射，完成射精并达到性高潮，如上所述便是一个完整的性交射精生理过程。在此过程中，心生君火，肝肾同具相火，相火随君而动，若君相和合则全身阳气周流不息，在性交过程中则体现为性欲正常、勃起有力、射精潜伏期正常。综上，射精过程可视为以“心-欲”为起始，“肝-动”为过程，“肾-泄”为结束，而三者又不可截然分开实浑然一体，故言“心-肝-肾”共司射精。而男性若是因某些因素造成心神失养、肝失疏泄或是肾失封藏，“心-肝-肾”所主“欲-动-泄”失常则易诱发早泄，故言早泄当从“心-肝-肾”调治。

据上述理念，笔者在临床调治早泄时往往以“宁心-疏肝-固肾”为基本治法，并取得了不错的疗效。继之笔者拟基于循证医学理念，结合中医学自身特色，联合多中心通过随机对照临床试验进一步观察、验证。