基于周仲瑛“瘀热”理论从心论治风湿病皮肤损害❋

王 敏，何晓瑾△，汤芝荃，周学平

(1.南京中医药大学附属医院 江苏省中医院，南京 210029；2.马鞍山市雨山区人民医院，安徽 马鞍山 243099)

风湿免疫病(rheumatic diseases,简称风湿病)多与自身免疫相关也称自身免疫病，常累及多个系统，临床以弥漫性结缔组织病较常见，而皮肤为重要的靶器官，故常伴皮肤损害[1，2]。目前临床对于风湿病皮损缺少针对性治疗，相关报道亦不足，原发病的治疗过程漫长且疗效不稳定[3]，而皮损在给患者造成生理痛苦的同时，还会造成严重的心理创伤，甚至影响原发病的治疗，因此有效控制皮损的发生具有重要意义。导师何晓瑾教授通过长期理论探究和临床实践后，发现国医大师周仲瑛教授提出的“瘀热”理论契合风湿病皮损发病的病机，并受《黄帝内经》“诸痛痒疮，皆属于心”理论的启发[4]，提出风湿病皮损的主要病位在心，病机重点是心火亢盛，热伏血脉，瘀热相搏。在对系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)和白塞氏病(behcet disease，BD)等风湿病皮损的治疗上取得满意疗效，现将其经验分享如下，以飨同道。

1 “瘀热”理论契合风湿病皮损的病机

“瘀热”首见于张仲景《伤寒论》。周仲瑛对中医经典古籍和其60余年的临床实践进行研究总结后，使“瘀热”学说成为完整的体系。“瘀热”属于中医学病机范畴，在急性外感热病和内伤疑难病的病变过程中有着普遍的临床指导意义[5]。“瘀热”致病的临床表现主要是由火热毒邪或兼夹痰湿壅于血分，搏血为瘀，以致血热、血瘀两种病理因素互为搏结、相合为患而形成的一种病机病证。其病因是火热毒邪，病位深在营血、脉络，病理变化为瘀热搏结，脏腑组织受损[6]。

周仲瑛运用“瘀热”理论在疑难性皮肤病的治疗上独具特色。他认为凡皮肤病变见有患处皮肤红肿灼热、皮肤出血点或斑疹或伴全身其他方面的热象或瘀象，皆考虑属瘀热致病[6]。而风湿病皮损的特点多表现为红斑、溃疡等，红斑特征如锦纹，肤色潮红，抚之不碍手；溃疡必出脓，脓由皮肉之间热盛肉腐蒸酿而成[7]。如SLE皮损常表现为面部红斑甚至溃疡，BD皮损多表现为眼、口、生殖器的溃疡。这些风湿病引起的皮损特征均符合“瘀热”致病的热点，故导师何晓瑾认为“瘀热”理论契合风湿病皮损发病的病机。

2 “诸痛痒疮，皆属于心”提示风湿病皮损的病位主要在心

“诸痛痒疮，皆属于心”语出《素问·至真要大论篇》，这句话的指导意义在皮肤病的治疗中已经得到普遍认可与应用[8]，目前已经形成“心-火-皮肤病”学说及刘岩松[9]提出的“心-神-皮肤病”理论等。而心主火、主血脉、主神明的生理功能与皮肤病变之间有着密切联系。明·张景岳《类经》指出：“热甚则疮痛，热微则疮痒。心属火，其化热，故疮疡皆属于心也”[10]。心属火，心火亢盛，可令“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”[11]，阐明心火亢盛能够导致皮肤疮痛。刘完素认为“诸痛痒疮，皆属心火”[12]，清·高士宗在《素问直解·卷八》言：“诸痛痒疮，皆属于火”[13]，认为心火旺盛导致皮肤损伤[14]。这些观点都对后世医家产生了深远影响，如赵炳南[15]尤喜从心肝火旺入手治疗难治性皮肤病等。心气充沛、血液充盈、脉道通利血液才能周行全身，濡养四肢百骸。若心主血脉功能失调，营血壅滞于皮肤、脉络、肌肉，则可发为疮疡等皮肤损伤。张志聪认为“心为阳脏而主火，火性炎散，故心气分部于表”[16]，足可证明心火亢盛能损及在表之肌肤。刘完素曰：“五志过极皆可化火”[17]，张景岳曰：“心为五脏六腑之大主，而总统魂魄，兼赅志意。情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发”[18]，指出人的一切精神活动均由心所主，故七情内伤心皆受之。《灵枢·本神》曰：“心怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧自失，破腘脱肉，毛悴色夭。[19]”心藏神而痛痒等皮肤症状均属神志症状，故皆能归于心。此外有医家阐述了“痒”还有忧思、忧疾之义[20]，提示心神与皮肤病的密切关联，因此心的功能决定了其与皮肤损害之间的密切关联。

何晓瑾还提出心与风湿性疾病的发病亦密不可分。如SLE的特点是全身多脏腑组织的损害，在人体脏腑中心为“五脏六腑之大主，主明则下安，主不明则十二官危”[21]，因此心神“不明”造成的多脏腑功能损伤与SLE的病变特点相符合。如BD皮损的形成机理多是血管炎性损害所致，也与心主血脉的观点不谋而合。因此无论是皮肤损害还是风湿性疾病，都与心的功能密切相关，于是提出风湿病皮损的病位主要在心，当从心论治。

3 心火亢盛、热伏血脉、瘀热相搏是风湿病皮损的重要病机

何晓瑾认为，SLE皮损的发病之本多是肝肾亏虚、阴血耗损。阴血既耗，水不济火，心火独亢，毒热痼结，郁于血脉，内郁之火遇有日晒、情绪不畅、外感扰动等因素愈加煎熬血液，最终热壅血瘀、瘀热相搏，客于肌肤发而为病，其病位主要在心，与肝肾密切相关。

BD皮损因外感湿邪兼夹热邪，或湿邪内侵久而化热，或木火失调，湿热内生，或湿郁伤气、热灼耗阴，导致气阴两伤、湿邪积久化热，阻滞气机，壅塞血脉，终使瘀热搏结为病。诚如北宋《圣济总录》云：“心火积热，传之脾土，二脏俱蓄热毒，不得发散，攻冲上焦，故令口舌之间生疮肿痛”[22]，病位主要在心，发病亦与脾脏相关。

综上所述，基于周仲瑛“瘀热”理论和“心”在风湿病皮损病变过程中的重要作用，何晓瑾总结出心火亢盛、热伏血脉、瘀热相搏为风湿病皮损的重要病机。

4 清心解毒、凉血散瘀是风湿病皮损的治疗原则

《素问·阴阳应象大论篇》云：“善治者治皮毛”[23]，风湿病皮损不仅病在肌肤还多伴有脏腑器官的损害。根据心火亢盛、热伏血脉、瘀热相搏的重要病机，何晓瑾提出清心解毒、凉血散瘀为治疗原则，常以犀角地黄汤为基础，临证时根据不同风湿病的皮损特点分别加减。心属火，主血脉，故用水牛角代犀角以清心凉血，生地、丹皮、赤芍凉血散瘀、解血分之瘀热，此即从心论治、化瘀清热为法。而根据引起皮损疾病的不同，何晓瑾常用加减化裁如SLE皮损的发病之本多是肝肾亏虚、阴血耗损，因此兼以滋补肝肾阴血，常加女贞子、麦冬、熟地等品；BD皮损多伴湿热，因此兼以化湿清热，常用黄芩、黄连、生薏苡仁等品。此外，如皮肤瘙痒明显则加土茯苓、白鲜皮、地肤子加强止痒之力等。总之，加减化裁在清热解毒、凉血散瘀的基础上，皆遵张仲景在《伤寒论》中所云：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则[24]。

5 典型病案

孙某，男，22岁，2017年3月6日初诊：主诉面颊见红斑半年余。患者面颊生斑，无皮肤瘙痒，反复低热，易生口疮，烦躁易怒，无关节疼痛，无口干眼干，纳寐可，二便调，余正常。外院诊断为“系统性红斑狼疮”，目前口服“甲泼尼龙16 mg，每日1次；羟氯喹0.2 g，每日2次”控制病情。2016年9月22日实验室检查皮炎所面部活检符合红斑狼疮病理改变，总ANA(+)，核颗粒型；ANA抗体谱SS-A(+),SS-B(+)，ds-DNA(+)，免疫8项补体C4 0.07，血常规白细胞3.26×109/L。专科检查示面部皮肤弥漫潮红，皮损抚之不碍手，呈蝶形红斑。刻诊舌质暗红边有齿印，苔白稍腻，脉弦滑。西医诊断系统性红斑狼疮，中医诊断阴阳毒，病机心火偏亢，阴血亏虚，热伏血脉，瘀热相搏，治宜清心凉血、化瘀解毒。处方：水牛角20 g(先煎)，黄连5 g，生地黄15 g，丹皮10 g，赤芍10 g，紫草20 g，炒当归10 g，防风15 g，炒黄芩10 g，女贞子20 g，麦冬10 g，炙甘草6 g，7剂水煎服，每日1剂，2次取汁300 mL早晚分服。注意皮肤清洁卫生，清淡饮食，忌生冷辛辣及热性食品，增强体质，促进恢复。

2017年8月20日来诊：甲泼尼龙片减至12 mg Qd，面部生斑已不显，颈前及前胸多发痤疮，口干咽燥，时烦躁，畏寒肢冷，余无不适。2017年8月18日实验室检查血沉1 mm/H，免疫8项示补体C3 0.75 g/L，补体C4 0.07 g/L，总ANA 692.5U/mL，ds-DNA 3.7IU/mL。刻诊舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。初诊方改紫草15 g，生地黄30 g，炒当归15 g，女贞子15 g，加白花蛇舌草30 g，黄精15 g，知母10 g，墨旱莲15 g，菟丝子15 g，巴戟天15 g，蒲公英15 g，14剂水煎服。前方加减用药月余患者面部皮损及前胸痤疮尽消，甲泼尼龙减量至2 mg，每日1次，未复发。2020年6月25日复查血沉11 mm/H，总ANA>500U/mL，血常规、肝肾功能正常。

按：皮肤损害是SLE患者第二常见临床表现，因其皮损特点类似于《金匮要略》“阳毒之为病，面赤斑斑如锦文”的特点[25]，因此从皮损角度而言属于中医阴阳毒范畴。元·朱丹溪《丹溪心法》也记载：“发斑、热炽……面赤，阳毒也”[26]。SLE皮肤损害的西医治疗有其局限性，而中医药治疗有减毒增效的优势[27]。本案患者性喜躁怒，面斑红赤是心火亢盛、热入营血之症，火旺日久则易耗伤阴血，因此来诊时又见反复低热，正如清·柳宝诒《温热逢原》所云：“热附血而愈觉缠绵，血得热而愈形胶固”[28]，瘀热互结血分，盘踞不去为病。针对本案心火偏亢、阴血亏虚、热伏血脉、瘀热相搏的病机，方用犀角地黄汤加黄连以清心凉血解毒。如清·叶天士《临证指南医案》所言：“凡寒凉清火解毒，必佐活血疏畅，恐凝滞气血也”[29]，故配当归、防风以活血疏散，又佐麦冬、女贞子滋阴清热，何晓瑾认为滋阴之品亦可有效减轻激素的副作用。前期因热毒瘀血搏结较甚，因此用药功专清热凉血、化瘀解毒佐以滋阴。后期病情平稳，逐渐撤减激素用量，撤减过程中患者出现阳虚表现，即在滋阴清热、化瘀解毒基础上，酌情加温而不燥的菟丝子、巴戟天等。正如清·吴鞠通《温病条辨》所言：“治内伤如相，坐镇从容，神机默运，无功可言，无德可见，而人登寿域。[30]”何晓瑾立法以攻邪为先，滋补善后，颇得“坐镇从容”之旨。该患者调治数月后皮损即愈，且其他伴随症状亦有缓解。由此可见，SLE皮损从“瘀热”进行辨证，从“诸痛痒疮，皆属于心”切入，具有良好的临床疗效。