临时性肠造口还纳危险因素分析及护理对策研究进展

尹春梅，詹晓庆，蔡久梅，刘 娟，郑喜兰

临时性肠造口术是通过将肠管提至腹壁，作为暂时性排泄物出口的常见外科治疗手段[1]，包括预防性造口和治疗性造口。随着技术的发展，低位直肠癌保肛率增加，临时造口的数量也不断增多。目前对造口还纳的时机没有明确规定，大多数研究认为造口到还纳时间间隔以3～6个月为宜[2]；张红彬等[3]通过研究得出造口还纳手术时间提前到1～3个月内可明显减少造口相关并发症，改善病人生活质量和减轻心理压力，减少造口费用支出；国外学者关于临时造口回纳的时机也提出早期还纳造口相关并发症发生率较低[4]。造口还纳术通过恢复病人正常形象和排泄功能，能极大提高病人生存质量，但是如果还纳术前准备不充分，有可能导致还纳困难或不能还纳，增加还纳术后并发症；还纳术后会伴随着不可预测的肠道症状和无法控制的肠道功能[1]，这些都会使病人生理心理产生巨大改变，产生严重影响。因此，掌握还纳时机和做好充分术前准备非常必要，包括造口还纳前如何避免因吻合口狭窄造成造口还纳困难；如何进行肠道准备和做好造口周围皮肤护理；如何减少还纳术后并发症的发生及缩短住院时间都是临床护理工作中经常面临的难题[1]。国外有较多造口相关的护理指南，如加拿大快速康复学会(ERAS)2016年颁布的《肠造口病人护理最佳实践指南》、美国伤口造口失禁学会(WOCN)发布的《肠造口病人管理实践指南》、瑞典世界造口师协会(WCET)发布的《国际造口护理指南》等，为临床工作提供大量的理论依据，而国内只有2011年由卫生部颁布的《临床护理实践指南》中包含的造口护理相关内容，虽对临床造口护理工作具有较大指导意义，但缺少基于循证的高质量造口护理临床实践指南。近年来，护理学者对临时造口还纳的前提条件、影响因素、护理措施等进行了积极探索，并取得了一些新的进展。现综述如下。

1 造口还纳术的前提条件

有研究者提到预防性肠造口在达到保护作用并排除造口远端肠道肿瘤、狭窄后即可行还纳手术[5]。但也有学者认为人是一个有机整体，造口还纳时机除了取决于造口的原因、腹壁切口或腹腔内有无感染、肠道的炎症和水肿的情况，更重要的是要关注病人的全身情况[6]。可以将造口还纳的前提条件归纳为：①造口原因得到解除；②造口远端肠道通畅；③造口病人有还纳意愿；④无造口还纳术的禁忌证。

2 影响造口还纳的危险因素

2.1 主观因素

2.1.1 个人心理 由于造口带来的生理改变，存在不可控的肠道症状，给生活造成巨大困扰，加上造口护理相关知识和技能掌握不好，对造口的接受度不高，自我护理的积极性低下。徐娜等[7]对肠造口病人出院后护理问题的评估指出，造口术后病人出现的排便习惯、排便方式以及身体形象改变对病人心理和生理有很大的影响。裴炜等[8]也指出主观因素包括病人对还纳手术存在严重恐惧和担心预后或者由于家庭经济原因无法承担还纳手术费用而放弃还纳。

2.1.2 远期负担 还纳手术需要游离肠管、重建肠道后回纳入腹腔。手术过程会对原已稳定的腹腔环境破坏，易导致术后腹腔感染、出血及肠粘连梗阻等并发症。同时关闭入腹腔的肠管存在吻合口漏的重要风险[9]以及还纳后短期内出现的暂时性失禁，这些都会给病人造成较大的心理负担。

2.1.3 家庭及社会支持 有力的社会保障制度和家庭支持系统可减轻病人的经济压力和心理压力，增加手术的信心。徐娜等[7]认为主观情感支持对造口病人非常重要，家人特别是配偶、子女的支持有利于病人表达自己的想法和感情，增加生活期望值，提高心理适应能力，减轻负性情绪，积极面对造口。因此,医护人员应重视评估病人的社会支持和焦虑、恐惧等情况,尤其要注意那些社会支持较差病人的情绪，必要时须对他们实施针对性的干预。

2.2 客观原因

2.2.1 原发疾病的影响 直肠癌手术后已发生明确的广泛转移或者因放化疗导致肠腔狭窄等不具备还纳的指证；存在不可逆的肛门功能障碍；梗阻得到解除后又出现新的梗阻、吻合口瘘等临时造口的原因未得到解除或者部分解除后又出现新的临床问题需保持造口状态。

2.2.2 手术并发症 手术后常见并发症有吻合口狭窄、吻合口瘘、失用性肠炎及切口感染。Snijders等[10]研究发现预防性肠造口可导致失用性肠炎发生率增加，影响回纳术后重建直肠的功能，导致肛门功能恢复不佳。另外，造口术后常见相关并发症有造口相关性皮炎、造口狭窄、造口回缩、造口脱垂、造口坏死和造口皮肤黏膜分离等，这些都会对还纳手术的顺利进行产生影响，甚至造成造口无法还纳发展为永久性造口。

2.2.3 肠道准备不充分 造口还纳手术属于污染手术，肠道准备不充分可能增加术中和术后感染的风险，尤其是远端肠道残留大便未排出会增加术后并发症的发生。文献报道肠造口还纳术并发症发生率可达11%～71%[11]。另一方面，临时造口后肛门暂时无排泄功能，如未进行有效的早期干预则可引起肛门括约肌松弛甚至大便失禁。有研究也指出在考虑造口闭合时间时排便和括约肌功能是主要考虑因素[12]。

2.2.4 其他因素 病人基础身体状况，包括病人年龄、体质指数(BMI)、基础疾病等。除此之外，造口术后腹腔粘连严重会增加还纳手术时分离的难度，术中如果有污染和强行牵拉均会给还纳术后并发症尤其是切口感染埋下隐患。

3 护理对策

3.1 术前护理

3.1.1 术前心理护理 成人肠造口护理标准(2020版)推荐造口术后心理支持方面要关注病人对造口的接受程度，最终通过病人教育让病人能成功回归正常生活和社交。王霞等[13-14]认为，心理疏导的目的在于通过心理干预让病人能正视由于造口术后排便方式的改变而产生的病耻感，应该给予病人及家属及时有效的心理疏导，提供完善的支持系统，让家属与病人通过学习疾病相关知识接受并正确对待临时造口，做好造口的自我管理，更好地预防造口水肿、感染、狭窄等并发症的发生，降低病耻感。

3.1.2 造口的护理 加拿大安大略护士协会2019年发布的《成人造口病人术前术后的护理支持(第2版)》临床实践指南中建议将术后关于造口自我管理和潜在并发症的教育纳入到标准化造口护理计划干预措施中，通过各种途径的健康教育形式，让病人及家属掌握造口的正确护理措施。张秋雯等[15]也通过对相关指南解读指出应该向病人提供造口护理产品清单及其获取途径，并对产品进行使用说明。

3.1.3 术前准备

3.1.3.1 皮肤及肠道准备 ①保持肠道通畅：扩肛训练能有效预防造口术后吻合口狭窄的发生，防止肛门长期失用导致肛门收缩功能降低。甄莉等[1]研究认为对临时性肠造口病人，术后半个月开始扩肛后若无吻合口狭窄发生，均如期实施造口还纳手术。黄如瑜[16]指出扩肛时要注意充分润滑手指、剪去指甲，做到动作轻柔，避免损伤吻合口。②保持肠道清洁：雒洪志等[17]提到造口还纳术前结肠远端残端的肠道准备对吻合口瘘的预防非常重要，由于结肠远端残端的长时间失用、水分吸收，通常会有肠腔狭窄、干结大便残留，术前需要通过多次扩肛、灌肠排出残留大便。术前1 d可联合口服聚乙二醇和经造口灌肠清洁近端肠道，减少肠道内大便残留，对远端肠道则通过清洁灌肠达到清洁肠道的目的。③功能锻炼：Snijders等[10]研究发现预防性肠造口可导致失用性肠炎发生率增加，影响回纳术后重建直肠的功能，导致肛门功能恢复不佳，为避免造口还纳术后病人暂时性大便失禁情况的出现，在造口初期尽早开始提肛训练有积极作用。除此之外还有凯格尔运动、生物反馈治疗等都能收到良好的效果。邓新生等[18]的研究发现生物反馈治疗对肛门排便习惯和排便规律有良好作用。杨珮等[19]的研究也证实临时造口术后2个月开始进行3个疗程的生物反馈治疗能明显改善病人盆底功能和排便习惯，提高病人生命质量。④合理饮食：造口-还纳期间指导病人养成良好的饮食习惯，纠正不良的生活方式，成人肠造口护理标准(2020版)也推荐控制易产气、异味、辛辣、生冷等食物，避免食用木耳、菌菇、芹菜等难消化及纤维过长易成团食物。⑤皮肤准备：皮肤准备包括造口-还纳间隔期和手术前医院内的准备；在造口-还纳间隔时间内做好造口周围相关性皮炎等的护理。除了还纳手术前对皮肤进行清洁消毒以外，有研究指出术前2 h使用2%葡萄糖氯己定对造口周围皮肤进行预消毒,能降低还纳术后伤口感染率[20]。

3.1.3.2 完善术前检查 实施肠造口还纳的前提条件是造口的原因得到解除，术前检查结果是判断还纳手术能否实施的重要依据和前提条件，可通过CT、核磁共振成像(MRI)、钡餐灌肠或者肠镜来了解肠道、盆腔及肛门功能的情况，明确吻合口愈合情况及是否有肿瘤复发，以此确定手术能否如期进行[21]，而肛门直肠指诊是初步评估病人术后控便功能最简便的方法。王欢等[2]对拟行造口还纳的51例病例进行的前瞻性研究表明动态 MRI 和三维高分辨力肛门直肠测压法(3D HR-ARM)检查对判断人的肛门直肠收缩功能有重要作用。

3.2 术中护理 确保手术室安静，器械摆放整齐，温度适宜，为病人营造舒适环境。麻醉充分，监测好病人生命体征，同时注意病人心理变化并及时鼓励、安慰病人，确保手术顺利进行。各项操作严格按照无菌操作要求进行，避免因操作不当造成感染等[22]。唐坚等[23]研究发现术前2 h使用2%葡萄糖氯己定消毒液对手术区域皮肤进行消毒,能有效降低造口还纳术后切口感染发生率。这与2012年中华人民共和国卫生和计划生育委员会发布的《中华人民共和国卫生行业标准-医疗机构消毒技术规范》中指出的手术切口部位皮肤应用20 000 mg/L葡萄糖氯己定皮肤消毒液擦拭洗净皮肤一致。

3.3 术后护理

3.3.1 营养支持 术后禁食期间给予肠外营养治疗，尽早采用肠内营养，早期肠内营养支持可改善预防性回肠造口还纳术病人的营养状况，且不增加术后不良反应、切口感染率，也可改善病人负性情绪[24]。

3.3.2 心理干预 造口还纳术后早期肛门反射和肛门排便功能短时间内未完全恢复，伴随排便次数增加甚至排便失禁的情况，大便失禁产生异味，影响病人工作、生活、社交，护士应及时讲解出现此类症状的机制及对策，进行积极疏导，树立病人及家属康复的信心。

3.3.3 切口护理 研究表明切口感染是导致造口还纳术后病人住院时间延长的独立危险因素[25]，而韩永强等[26]认为糖尿病、手术时间过长及造口周围皮炎是导致预防性回肠造口还纳术后切口感染发病率增加的主要原因。黄泳杰等[27]通过对切口感染影响因素分析得出手术时间超过100 min、糖尿病、造口周围皮炎是引起术后切口感染的主要因素。因此，加强术前造口周围皮肤的护理、控制血糖对管理好术后伤口非常重要，并积极做好切口的管理。

3.3.4 肛门反射及排便功能训练 术后早期由于病人的肛门反射和肛门排便功能尚未完全恢复，可能会出现排便次数增多或大便不成形以及排便不受控制的情况，肛周皮肤长期受到碱性大便的刺激，这就会增加失禁相关性皮炎的风险[28]。目前常用的肛门及盆底功能训练的方法如提肛训练、生物反馈治疗法、球囊训练等对暂时性大便失禁、增强肛门括约肌收缩力都有实践意义。Badakhsh等[29]研究发现，盆底肌功能的改善应作为评价大便失禁治疗的关键结果，盆底肌锻炼对盆底肌的功能恢复起到良好效果。

4 小结与展望

临时造口还纳的病人呈逐年增加的趋势，如何掌握临时造口还纳的适应证和禁忌证，如何缩短造口还纳时机，减少还纳手术并发症、缩短住院时间、降低住院费用一直以来都受到关注。完善的术前准备度是手术的前提条件，首先要及时帮助病人认识并接受造口，通过相关知识的讲解和示范提高依从性，指导病人及家属的自我护理技能可以有效减少造口相关并发症及切口感染的发生；其次，定期的肛门和盆底功能训练能改善盆底肌血液循环，提高肛门的收缩功能，形成良好的排便规律；经造口及肛门的扩肛训练也能防止肠腔狭窄和粘连，为造口还纳后肠道功能的重建创造条件。及时有效的心理干预和良好的家庭社会支持能有效降低病人造口后的病耻感，增强病人手术和康复的信心，是造口还纳术的必要准备工作。目前存在的不足：①针对提高造口还纳成功率的探索更多的是如何改良手术方式、改变造口方式、提高缝合技术等方面，如一针法回肠造口[30]、三针法结肠造口[31]、十字缝合[32]等，而基于循证的较高质量的护理干预方案较少；②目前造口还纳的术前准备主要集中在医院，很少前移到造口-还纳时期，忽略了造口术后居家延续护理的重要性；③对造口的术前准备更多的是关注病人皮肤及造口方面的准备程度，对肛门和盆底功能训练的重视程度相对较低；④造口还纳的研究多为小样本的单中心研究，缺乏高质量的多中心大样本随机对照试验(RCT)研究；⑤目前的干预方案尤其是心理干预多为各研究者经验总结或借鉴国外指南，虽大多能取得较好的效果，尚未形成统一的国内标准或指南。因此，对今后临时造口还纳的护理探索有以下建议：①研究者需更深入分析影响造口还纳高危因素，开展更广泛更深入的护理策略基础和临床实践研究，充分借鉴国外指南和标准，以循证为基础，以确定和建立造口还纳的本土化国内造口护理实践指南；②各研究者间应开展更多形式的学术交流和合作，充分利用大数据平台实现研究资源、信息和技术的共享，加强造口还纳的信息化建设，提高造口病人的规范化和信息化管理，尤其是针对基层护理团队的帮助，提高护理水平；③医院层面和科室层面应加大对造口还纳领域的人力、财力、物力的支持，如配置造口师、开展造口延续护理门诊，加强多学科团队建设，整合多方资源，提高造口还纳准备工作前移至造口-还纳这一过渡时期，将护理干预延伸至院前，从而减少院内准备时间，缩短还纳手术住院时间，真正做到护理工作的及时性、延续性和有效性。