老年人轻度认知障碍抑郁情绪的非药物干预研究进展

姜 媛，王璐瑶，张宇涵，郭 唱，耿婷婷，沙丽艳

轻度认知障碍(mild cognitive impairment,MCI)，1999年由Petersen正式命名，是介于正常衰老与轻度痴呆的中间状态，被认为是各种痴呆性、神经变性疾病的前驱阶段[1]。目前在全球范围内MCI患病率为16%～22.2%[2-4]，我国MCI的患病率为20.8%[5]，每年有10%～15%的老年MCI病人发展为老年痴呆，其第3年发展为老年痴呆的风险为25%～30%，而健康的老年人群中这一比例为1%～2%[6-7]。国内外研究均显示抑郁症状会伴随轻度认知障碍的发生，而老年MCI病人抑郁情绪的患病率则高达44.4%[8]。当老年出现轻度认知障碍并且伴随抑郁时，会使其认知功能加速下降，加速成为老年痴呆的进程。这不仅会加重照护者压力，也给家庭社会带来沉重的经济负担[9]。目前关于药物治疗MCI的利弊尚不明确[10]，尚无高质量证据显示药物对治疗MCI有效，故非药物治疗已成为临床推荐的首要治疗措施及该领域的研究热点。现对老年人MCI抑郁情绪的非药物干预方法进行综述，旨在为临床治疗提供借鉴。

1 运动疗法

有氧运动是人体在氧气供应充分的情况下进行运动锻炼的一种状态。研究表明有氧运动可通过提高自我效能感、引起注意力分散、增加内啡肽分泌来减轻抑郁症状[11-12]。Song等[12]一项对老年MCI病人进行为期16周的运动干预，研究结果显示中等强度的有氧锻炼能明显改善老年MCI病人的抑郁情绪，其老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale, GDS)分数明显下降，进而提高老年MCI病人的生活质量，这与宋艳丽等[13]的研究结果一致。有氧运动种类繁多，具体包括广场舞、太极拳、八段锦等运动。

广场舞是结合中国当代社会的文化特点形成的一种将音乐疗法与舞动疗法相结合的一种运动形式[14]。赵禹等[15]对34例MCI病人进行干预研究发现广场舞在明显改善病人的抑郁情绪的同时，在提升自我价值感、增强病人自信心方面也能发挥明显的作用，与Chang等[16]的研究结果相一致。广场舞具有一定的趣味性，促进老年人的社交，具有方便且成本低的优点，在我国具有良好的应用前景。太极拳在抑郁情绪改善方面尚存在争议。太极拳是融阴阳之理、经络学、导引术和吐纳术，集意识、呼吸、动作三者有机结合，形成的一种内外兼修、柔和缓慢的传统拳术[17]。有研究表明太极拳运动在老年MCI病人的认知功能，特别是对记忆力和执行能力方面具有良好效果而使其在MCI领域受到了越来越多的关注[18-20]。李文龙等[21]研究认为此项运动能明显改善病人抑郁情绪，而张琪等[22]研究认为效果一般，原因可能为老年MCI所接受的太极拳的类型、时间、频率等不统一，提示学者应在尽量相同的条件下开展研究，为该问题的解决提供更多且更高质量的证据。林秋[23]对94例老年MCI病人进行6个月的八段锦健身运动干预，结果显示观察组病人GDS评分较对照组明显降低。有研究将虚拟现实技术与八段锦运动相结合，参与者会看见虚拟的教练在山林中示范动作，受试者跟着虚拟的教练练习，训练时也会有摄像头对参与者的动作进行检测与反馈，增加了运动的趣味性，在对29例老年MCI病人进行为期24周的干预后，结果提示在认知功能、抑郁情绪以及生命质量方面均有不同程度的改善[24]。提示需要进一步探索联合现代技术以及其他方面与运动相结合，在保证疗效的前提下激发老年MCI病人的兴趣，达到更好的临床效果。

目前国内外对老年MCI病人进行抗阻运动的研究尚缺乏，已经有研究阐述抗阻运动在MCI治疗中的有效性，需进一步扩大样本量、开展多种类型的研究探索老年MCI病人的运动形式，且对运动方案进行比较，寻找最佳的运动方案。

2 心理治疗

2.1 正念减压疗法(mindfulness-based stress reduction,MBSR) 正念减压疗法是指一种被广泛接受地减轻身心压力的疗法，它包括以一种非评判的和令人接受的方式培养当下的意识，通过正式的练习(身体扫描、静坐冥想、正念运动、克服困难、想象力冥想等)和非正式的练习(将正念带入日常活动，包括短促呼吸冥想，对愉快和不愉快事件的分析和有压力的交流等)培养。正念疗法可以通过减少压力的生理反应和提升自我放松的能力以减轻MCI病人焦虑、抑郁情绪。国外学者已经将正念减压疗法应用于MCI抑郁情绪缓解的临床实践和研究中。Marciniak等[25]对20例MCI病人进行正念减压疗法干预的研究结果显示GDS评分从(6.00±3.19)分降低至(3.25±3.15)分，表明正念减压疗法对抑郁情绪的缓解具有一定作用。有研究结果显示MCI能很好缓解病人的抑郁情绪且能提高病人的生活质量[26]。目前国内学者尚未规范开展正念减压疗法治疗老年MCI病人的大样本研究，其在我国老年MCI病人的有效性需要进一步验证。

2.2 尊严疗法(dignity therapy,DT) 尊严疗法是由加拿大学者Chochinov等[27]提出，在以尊严模型作为理论框架的基础上确立，尊严模型即疾病相关症状因素、维护个体尊严因素、社会尊严因素。尊严疗法是对临终生命尊严理解的基础上的一种简短的、个性化的、有希望的心理干预方法。陈丹等[28]对46例老年MCI人进行为期2周的尊严干预研究，按照尊严疗法访谈框架进行谈话，以“价值起源”“自我的本质与肯定”“宽恕与决议”“存在主义/生命意义”为主题，结果显示经过干预的老年MCI病人的抑郁评分由(12.09±1.24)分降低至(8.97±3.6)分，在抑郁情绪的改善方面具有良好效果。这与Johnston等[29]的研究结果一致。有研究显示对老年MCI病人以及家属进行家庭尊严干预也可有效缓解老年MCI病人主要照顾者的抑郁情绪[30]。尊严疗法可以使病人以更加平和的心态面对疾病，提示医护人员要注重老年MCI病人的内心想法，使其能应对疾病带来的情绪改变与其他的困难。尊严疗法在我国尚处于起步阶段，初步应用于老年MCI人群，因考虑病人的个体化差异而受到越来越多的学者关注，但目前的研究样本量较小，且并未指出最佳干预时间要求，在日后研究者应该加大样本量且对干预时间进行进一步研究，探寻最佳的尊严疗法的干预方案。

2.3 怀旧疗法(reminiscence therapy,RT) 怀旧疗法在美国的护理措施分类系统(Nursing Intervention Classification，NIC)中定义为，通过对过去事件、情感及想法的回顾，帮助人们增加幸福感，提高生活质量及对现有环境的适应能力[31]。怀旧疗法作为非药物疗法的一种，已经被国内外学者应用于MCI的临床实践与研究中。王秋月[32]将以怀旧为主题的美术疗法应用于老年MCI病人中，结果表明在抑郁情绪的改善方面效果显著，且在整个过程中老年MCI病人能够得到更多的社会支持，减少孤独感。目前国内外将怀旧疗法应用于老年痴呆人群的研究较多，且一致证明怀旧疗法能改善老年痴呆病人的抑郁情绪[33-34]。艾亚婷等[35]研究发现认知功能下降的老年人中仅一种兴趣爱好者，其抑郁发生率更高，提示需将老年人的兴趣爱好与怀旧主题相结合以达到同样甚至更好的临床效果，未来仍需不断丰富怀旧疗法的形式，为临床实践提供更多样化的选择。

2.4 问题适应疗法(problem adaptation therapy,PATH) 问题适应疗法是指使用个性化的策略来调节情绪，减少情绪的负面影响，促进积极情绪。Kiosses等[36]提出问题适应疗法调节情绪的整个过程包括在开始时治疗者与病人及照顾者共同寻找引起病人不良情绪发生的情况，之后根据实际制订计划以改变病人所处的引发不良情绪的情境，比如使用标签以提示即将要进行的操作行为以避免出错，用物被组织起来以减少不适当的使用；提供不同颜色的箱子来分拣衣物，防止病人把干净和脏的衣物混在一起等[37]。同时也要教会病人在情绪激动的情况下使用这些工具，并在整个过程中积极改变病人的看法，将病人的注意力放在生活的积极方面，在12周的问题适应疗法干预治疗后患有MCI且重度抑郁的老年人的抑郁情绪得到明显缓解。这与Kanellopoulos等[38]的研究结果一致。在近期的一项综述中同样认可问题适应疗法对老年MCI病人的抑郁情绪有很好的干预作用[39]。问题适应疗法值得进一步在老年MCI病人中研究和复制，我国尚未开展此疗法的临床研究，可根据实际情况调适问题适应疗法的内容以适应自身的文化背景，并且需要由接受过培训的心理学家和临床工作者进行干预。

3 其他医学替代疗法

3.1 光疗法 光疗法是通过光可以直接或者间接地通过个体内在传导，通过视网膜神经节感光细胞调节认知功能和情绪相关行为[40]。有Meta分析显示，光疗法对老年MCI病人以及老年痴呆人群的抑郁情绪有积极影响[41]，并且研究表明2 500勒克斯以上更强的光照强度对抑郁的影响大于2 500勒克斯，与Forbes等[42-43]的研究2 500～10 000勒克斯的强度可能比正常的室内光线强的结论一致。目前，光疗法已经被国外学者应用于临床的研究和实践中，但在国内尚未开展此项研究。建议国内学者针对我国老年MCI人群进行干预试验，验证这一疗法在我国人群的有效性，以进一步指导临床工作。

3.2 动物辅助疗法(animal-assisted therapy,AAT) 动物辅助疗法根据美国动物医学协会的定义，是一种以目标为导向的疗法，旨在促进人类身体、社会、情感和认知功能的改善。该疗法实施过程中所用到的动物是由经过专门培训的专业人员、辅助人员或志愿者引入，这些符合特定标准的动物是治疗过程的重要组成部分[44]。动物辅助疗法中所用的动物以狗居多。Olsen等[45]专业人员对28例老年认知障碍病人进行12周的干预，每周进行2次30 min的干预，参与者有机会和狗互动，包括抚摸、投喂、扔东西让狗去取、给狗刷牙、和狗说话等，最终结果显示病人的抑郁情况得到极大改善并且在生活质量方面有一定提升。Friedmann等[46]对22例老年认知障碍病人进行12周的动物辅助疗法的干预，结果表明观察组病人抑郁情绪明显优于对照组，日常生活能力得到提高，焦虑情绪也得到了一定程度上的缓解。与Hu等[47]的Meta分析结果一致。值得关注的是害怕或者对动物过敏、患有哮喘等疾病的病人不适合进行此疗法。也有研究采用机械动物辅助疗法，其在改善抑郁情绪方面的作用也得到了证实，但是成本和维护费用高昂，需要根据自身情况选择合适的方式。

4 社会支持性干预

MCI病人的抑郁情绪会受到性别、家庭、社会支持的影响。更应关注女性MCI病人，研究表明女性MCI与焦虑、抑郁得分呈正相关，可能与女性为家庭事务的主要承担者，但是随着疾病进展她们甚至需要家人照顾，产生心理落差有关[48]。于金美等[49]研究结果显示MCI病人抑郁组实际亲密度和实际适应性评分均低于非抑郁组病人。提示护理人员应该重视病人的家庭支持的作用，对病人以及家属讲解疾病发生的相关机制以及注意事项，实行健康教育，对不良的生活习惯进行纠正，加强对慢性疾病的管理。研究显示轻度认知障碍抑郁情绪者有更弱的社会网络[50]，应发挥网络以及社区的作用提供社会支持，鼓励病人以更加积极的态度面对疾病，减轻病人的孤独感，进一步提高病人的生活幸福感。

5 小结与展望

老年MCI病人的研究通常将关注点集中于认知功能的改善上而忽视了病人的心理上的抑郁情绪方面，病人的抑郁情绪对疾病进展同样有着重要作用。鉴于非药物干预通常都具有成本低、方便实施、不良反应小等优点，近年来已成为研究的热点。目前我国关于老年MCI病人的护理仍然处于起步阶段，随着研究的深入，今后将会有更多的非药物治疗方法。应充分借鉴国外先进的技术和经验，结合我国的文化背景和人群特点制订个体化的干预方案，从而进行早期干预，以减少不良临床结局的发生并提高病人的生活质量。