脑胶质瘤病人负性情绪及心理干预的研究进展

梅 洁，丁艮晓，步星耀，张凤平，王传玺

脑胶质瘤(glioma)也可简称为胶质瘤，是一种以神经胶质细胞弥漫性生长为特征的中枢神经系统原发性肿瘤，占现有原发性中枢神经系统肿瘤的40%～60%[1-2]。世界卫生组织(World Health Organization,WHO)将胶质瘤分为4级(WHO Ⅰ～Ⅳ)，其中WHO Ⅰ级、Ⅱ级为低级别，WHO Ⅲ级、Ⅳ级为高级别[3]，级别越高肿瘤恶性程度就越高[3]。我国胶质瘤年发病率逐年持续增长，且具有高发病率、高复发性及高死亡率的特点[4-5]。美国数据显示，罹患胶质瘤的病人5年相对生存率为33.8%，而高级别恶性胶质瘤，如胶质母细胞瘤，5年相对生存率不到5%[6]。胶质瘤病人依靠手术、放化疗等手段延长生命[7]，但幸存病人仍然承受着复杂的症状负担，如头痛、呕吐、癫痫、神经功能缺失等症状[8-9]。生命有限、长期治疗以及复杂的症状负担可引发病人情绪障碍，促使机体内环境紊乱，进而增加肿瘤进展的风险[10]。早期识别病人负性情绪并给予心理干预已成为胶质瘤病人治疗过程中必不可少的一部分[11-12]。本研究旨在综述神经胶质瘤病人负性情绪及心理干预的研究进展，以期为今后开展胶质瘤病人心理护理研究提供依据。

1 胶质瘤病人负性情绪的特征

1.1 手术前后病人负性情绪发生率 焦虑、抑郁、恐惧是胶质瘤病人常见的负性情绪，且焦虑发生率要略高于抑郁发生率。在胶质瘤病人接受手术前后，其焦虑、抑郁已处于较高水平[13-14]。其中，焦虑发生率为30%～70.4%[13-15]，抑郁发生率为30%～50%[14-16]。Song等[15]研究显示，胶质瘤病人(n=71)术前抑郁、焦虑和认知障碍的发生率分别为53.5%，70.4%和32.4%。这比D′Angelo等[14，16]的研究得出发生率略高，可能与评估工具的选择以及高级别胶质瘤所占比例有关。然而，Song等[15]通过手术前后的血液样本，得出脑胶质瘤病人免疫干扰素(IFN-γ)水平升高与抑郁的临床症状呈正相关，白细胞介素-2(IL-2)水平升高与胶质瘤病人的焦虑症状呈负相关(P<0.001)。这解释了胶质瘤病人手术前后的情绪障碍可能与血液中的肿瘤标记物以及炎症因子有关。然而，病人生理内环境与抑郁、焦虑等负性情绪之间的相互作用机制，并未得到充分的验证。

1.2 长期随访病人的情绪状态 长期随访有益于追踪胶质瘤病人的情绪变化，并确诊病人是否发生精神疾病[17-19]。一项12个月的随访研究发现，病人频繁报告症状为抑郁、精神疲劳、认知功能下降[17]。1.5年的随访发现，抑郁症在高级别胶质瘤病人的发生率为30.5%[18]。Bunevicius等[19]5年随访胶质瘤63例(高级别胶质瘤43例，低级别胶质瘤20例)，中度至重度抑郁和焦虑症状分别为28%和36%。胶质瘤病人的焦虑水平与恐惧疾病进展呈显著的正相关(r=0.684，P<0.001)[20]。胶质瘤病人长期处于焦虑、抑郁以及恐惧的情绪之中，而在确诊为精神疾病后仅有14%病人接受心理治疗[21]。Boele等[17]发现，确诊后的3年内病人医疗保健费用、药物使用和劳动能力下降是罹患抑郁症的高危风险因素，也是间接导致病人无力负担心理测评及心理治疗的重要原因。

1.3 负性情绪的筛查工具 对胶质瘤病人情绪状态的筛查，国内外研究中的工具选择存在较大差异。目前，国内研究多使用焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)、抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)、癌症病人恐惧疾病进展简化量表(Fear of Progression Questionnaire-Short Form,FoP-Q-SF)、心理弹性量表(Connor-Davidson Resilience Scale,CD-RISC)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)和汉密尔顿抑郁量表(HAMD)等工具[22-24]。该类量表在国内外已得到广泛应用，而在国外一项研究中显示，专业人员使用心理测评量表或者精神疾病诊断手册导致失访的比例高达40%以上[25]。究其原因，失访与测评的时间、病人的精力有一定的关系[25]。此外，病人的认知功能受损对于情绪障碍的测评存在显著影响，导致病人无法顺利完成情绪功能筛查[26]。因此，在国外研究中心理痛苦温度计(distress thermometer,DT)被广泛应用于胶质瘤病人，且病人情绪功能与病人心理痛苦具有可比性[17,27]。DT具有较好的鉴别准确率(AUC=0.88)，得出敏感性(0.81)、特异性(0.88)、阳性预测值(PPV=0.87)、阴性预测值(NPV=0.82)和临床效用指数(筛查效用=0.71，病例发现效用=0.73)[28]。胶质瘤病人的负性情绪筛查已不再局限于自评量表，而是从病人的语言或者文字中提取更多信息。Renovanz等[29]在13所医院提供由神经学家和/或神经外科医生进行的常规神经肿瘤门诊服务，在医患对话中评估病人的心理社会压力，并将其与通过测评问卷进行的心理社会压力评估进行比较。门诊心理服务对话围绕3个问题展开，分别为“因病(胶质瘤)心情变差了吗?”“疾病引起的身体变化，如麻木、虚弱或感觉更疲惫，给你带来压力了吗?”以及“你的智力是否因此受影响，比如说疾病会让你更难集中注意力或记住事情?”[29]。采用问题式的交流是否优于负性情绪的筛查工具仍然有待验证。

1.4 负性情绪的人口学特征 脑肿瘤病人经常会遇到身体、认知、沟通方面的缺陷以及社会功能的损害，可能会导致严重的心理压力，从而改变生物和精神状况，并使原发疾病的过程复杂化[30]。Bunevicius[31]提出病人人格特质与情绪、认知以及预后有密切关联。病人入院时采用医院焦虑、抑郁量表、迷你精神状态检查、10项目五大人格量表(TIPI)评分，对入院及出院病人进行评估，结果显示情绪稳定和开放性特质病人与抑郁/焦虑症状严重程度降低相关[31]。人格特质与负性情绪的产生密切相关。人口社会特征中显示，病人家庭收入、就业状态、医疗费用与抑郁水平相关，且经济负担是预测病人抑郁的一个重要因素[17]。在婚姻状况中，丧偶组比已婚组、单身组具有更高的死亡风险，应得到更多的社会支持和心理干预[32]。有关神经胶质瘤病人负性情绪的数据有限，且性别及年龄的结论存在不一致性。传统的偏见认为，女性病人比男性病人存在更高程度的情绪障碍，然而研究结果显示性别对于负性情绪的发生没有显著差异[33]。负性情绪与病人胶质瘤恶性程度有关，高级别胶质瘤病人报告出更多的症状负担及心理障碍[34-36]。胶质瘤的部位也可引发病人情绪功能变化，尤其是肿瘤位于额叶、颞叶以及岛叶的大脑功能区域，病人可出现精神状态、执行功能以及记忆功能的恶化，进而产生神经-心理功能的复杂影响[37-39]。

2 神经胶质瘤负性情绪的心理干预

2.1 心理-社会支持性干预 脑胶质瘤病人首次出院后心理压力明显升高，并在确诊后3个月及6个月后出现不同程度的焦虑以及抑郁[39]。心理-社会支持性干预可有效改善病人出院后的情绪障碍，主要侧重于病人心理筛查、探索支持性需求以及提供社会服务等[39]。与单一的心理治疗相比，心理-社会支持性干预更侧重病人的社会功能恢复，例如与他人正常交往、重返工作岗位以及维持家庭日常活动等[12]。Philip等[40]为新诊断的高级别胶质瘤病人开展以癌症护理人员为主导的结构化心理-社会支持性干预I-CoPE，即整合信息、沟通协调、准备以及情绪支持(information,coordination,preparation and emotional support，I-CoPE)。这项初步研究选取了胶质瘤病人在病程的3个过渡阶段进行干预，分别为肿瘤结果确诊后、出院前、完成标准方案治疗后，并初步测试了I-CoPE的可接受性和初步有效性[41]。梅彬彬等[42]根据慢性疾病轨迹框架对胶质瘤病人进行了疾病知识、自我概念行为以及日常生活行为的评估以及干预，可以有效帮助病人恢复社会功能，保持稳定的心理状态。心理-社会支持服务的提供需要以病人的疾病轨迹而进行。王濯[43]探索了胶质瘤病人疾病轨迹模式的需求，并划分为4个阶段：①第一阶段为发病诊断期，病人无法控制症状，渴望寻求知识，不能够适应疾病带来的变化，产生严重的不确定感；②第二阶段为围术期，病人症状缓解，矛盾情绪并存，经济负担过重，渴望社会支持；③第三个阶段为化疗期，病人无法耐受治疗反应，渴望沟通，并企图追溯病因，伴有并发症者，负性情绪较重；④第四阶段为稳定期，病人重塑健康生活方式，社会角色稳定。病人所获得的心理-社会支持对自我效能以及心理弹性也有显著影响[44]。国内研究显示延续护理以及随访对改善病人及家庭照顾者的情绪也具有明显效果[45-46]。心理-社会支持性干预是由护士主导，取得了显著效果。但是，在心理筛查和测评工具的应用上仍然有所欠缺，未能准确判定病人存在的具体心理问题。

2.2 以沟通为基础的预后信息重塑 胶质瘤作为恶性肿瘤，具有死亡率高以及复发率高的特点。术后确诊为恶性胶质瘤后的诊断信息告知是一个敏感性话题。胶质瘤病人及照顾者对于预后信息的了解非常迫切，并希望医务人员准确估计病人的预期寿命[47]。许多病人对恶性胶质瘤的预后认知较差，这与家庭照顾者隐瞒预后信息有关[47]。照顾者认为这种信息隐瞒的保护性缓冲可以避免病人产生更高程度的痛苦[48]。然而，未能接受到准确预后信息和治疗方案的病人将产生更高程度的恐慌或者(和)对互联网信息的依赖，也将进一步阻碍病人接受后续的化疗或者姑息治疗[49]。因此，对预后信息的沟通已经成为胶质瘤病人认知和情感重塑的一部分，并且对病人及照顾者选择医疗服务决策产生重要影响。

2.3 认知行为疗法 认知行为疗法是通过认知及行为干预，纠正病人的不合理认知并联合放松技巧，促进病人心理健康的技术[50]。张驰[51]通过认知行为疗法且联合腹式呼吸放松训练以及音乐放松训练，改善了胶质瘤病人主观幸福感，降低了焦虑及抑郁水平。杨维萍等[52]将60例恶性胶质瘤病人随机分为干预组和对照组，并在常规护理的基础上采取认知行为疗法，干预组病人出院前的焦虑、抑郁以及心理弹性具有明显改善。国内有关认知行为疗法在胶质瘤病人中的应用虽然广泛，但是对于认知行为疗法的实施细节和方法缺少描述，例如指导想象、自律训练、分散注意力、思维检测、应对方式、问题解决等技术方法[53]。通过认知行为疗法的荟萃分析发现，国内外相关研究的质量普遍不高，且缺少研究过程中的质量控制[54]。

2.4 多学科协作的团体疗法 胶质瘤多学科诊治(multiple disciplinary team,MDT)融合了更多的医疗资源使病人获益，团队包含神经外科医生、护士、心理治疗师、康复师等多个领域的专业人员[55]。通过团队管理模式建立多学科管理团队，成员发挥自身优势可以弥补因单一学科的知识有限性，也极大缩短了病人获取医疗资源的时间[56]。丁艮晓等[57]通过组建多学科团队，实践了以护士为主导的身体及心理状况评估、病友会以及正念减压干预，降低了病人焦虑、抑郁以及疲乏。代红伟等[58]通过团体认知行为疗法引导个体达到认知、情感、意念的和谐统一。但在现有的胶质瘤团体干预的过程中，病友之间的自我表露意愿未进行详细描述。从积极心理学的视角出发，自我表露体现在病人充分表达自己的经历，倾听另外一个人的信息，真诚地与他人分享自己的观点，进而促进成员之间的相互影响，可以积极引导治疗走向[59]。

2.5 远程干预 远程医疗是一门新兴的学科，通过高频次的应用和远程干预促进了胶质瘤病人和医疗工作人员之间直接的、有效的信息交换，并且在远程随访和评估上发挥重要作用[60]。病人医疗信息的需求以及各种形式医疗交付贯穿于病人症状管理、抗肿瘤治疗以及姑息治疗中[61]。这些技术包括标准的电话沟通、电子邮件、即时消息或多模式系统的应用，如视频会议可以用来代替或补充面对面的治疗，实现实时互动或后期信息交换[62]。Halkett等[63]的远程干预研究方案是针对正在接受放化疗的高级别胶质瘤病人家属，干预包括初步电话随访、制订个性化的支持计划、家庭访视以及持续12个月的每月电话联系和支持。与面对面实施干预比较，远程干预更为灵活，病人及照顾者可以同时参与。国内远程医疗服务较为滞后，尚缺少有关胶质瘤病人远程干预的随机对照试验研究。

3 脑胶质瘤病人情绪障碍与心理干预的研究趋势和启示

3.1 建立疾病轨迹相关的心理筛查与评估模式 神经胶质瘤病人预后差，在疾病治疗过程中承受高水平的心理痛苦，且个体的需求不断发生变化。在经历手术、化疗、放疗、辅助治疗以及姑息治疗的过程中，神经胶质瘤病人不可避免地面临各种应对问题，进而出现高水平的焦虑症、专注力下降、无助-绝望以及对宿命论反思[64]。整个疾病轨迹中胶质瘤病人患有多种症状，在现有系统评价中汇总了25个症状，最普遍的症状包括癫痫发作、认知缺陷、嗜睡、头痛、运动缺陷以及疲劳，这些症状对病人心理及社会功能产生负面影响[65]。国内尚缺少有关病人情绪状态以及社会支持需求的长期随访，且长期随访仅集中在病人生存率及死亡率的相关报告。探索病人疾病轨迹中的负性情绪、心理需求及支持性需求有助于提升病人生活质量，提高生存期间的适应性。

3.2 探索适宜疾病特点的多元化干预方案 胶质瘤病人的情绪障碍与认知功能缺陷、照顾者情绪状态以及社会支持显著相关[34,63,66]。认知功能缺陷导致病人注意力、记忆力下降以及思维迟缓，进一步恶化病人的情绪状态。有氧运动锻炼、瑜伽被认为是一项有效改善病人认知及情绪的补偿策略，可以提升病人的注意力、自我觉察能力以及改善生理-心理状态[67-68]。运动还可能通过减少炎症和/或炎症介质诱导的抑郁效应来改善胶质瘤的预后[67-68]。病人的情感体系与其亲密伴侣密切相关。照顾者产生高水平的情绪困扰，例如焦虑、抑郁以及对于疾病进展的恐惧及死亡的焦虑，将对病人产生负面情绪的影响。病人-照顾者的二元效应强调心理干预也需要将照顾者包含在内[69]。胶质瘤病人的干预方案应逐渐多元化，满足其认知康复需求、社会情感需求以及长期照顾者的需求。此外，在新型冠状病毒肺炎疫情(新冠疫情)的影响下，远程干预具有巨大潜力，可以为病人及家属提供更加方便快捷的医疗服务。

3.3 探索心理困扰、免疫系统和脑肿瘤病人结局之间的相互影响 脑胶质瘤病人的不良心理状态和社会行为的变化，可引起生理因素对正常免疫系统功能的负面影响[70]。迄今为止，在随机的Ⅲ期临床试验中显示慢性抑郁对脑瘤病人免疫功能和预后存在潜在负面影响。正如在非中枢神经系统肿瘤病人中观察到的那样，高肾上腺素能信号转导和内源性类固醇活性可能损害免疫系统功能，导致肿瘤细胞不受控制的增殖[70]。负性情绪对病人肿瘤细胞增殖的证据仍然不充分，尚缺少研究阐明病人心理-社会状况与免疫系统、肿瘤进展的相互作用机制。情绪或情感如何潜在地影响脑胶质瘤病人的抗肿瘤免疫反应仍然是一个亟待解决的问题。

4 小结

脑胶质瘤是一种极具破坏性的疾病，病人在接受手术、放疗及化疗等多种治疗手段后，可能产生神经心理的改变，表现出各种负性情绪。病人负性情绪与心理-社会压力源、不良预后结局之间存在密切联系。情绪障碍可引发精神疾病，并对自主神经功能产生负面效应，可导致神经内分泌及躯体功能障碍，降低病人生活质量。值得注意的是，在脑胶质瘤病人中高水平的情绪困扰并不能被有效地识别或处理。因此，需要护理人员了解负性情绪在病人预后、免疫抑制、肿瘤生长和临床护理中的作用。这将有助于发展神经系统恶性肿瘤的补偿策略，提高病人生活质量，延长病人生存期。护理人员应积极探索脑胶质瘤病人的负性情绪特征，及时给予有效的心理干预，以改善病人预后。