实习护生临床归属感评估工具的研究进展

周思齐，宋圆圆，潘歆龙，吕佳乐，丁盼晴，刘腊梅

实习期护理专业学生(实习护生)临床归属感(clinical belongingness)是指护生在临床实习过程中被群体接纳、重视、尊重的体验感，以及与被接触的群体、群体组成部分发生联系的经历[1]，是满足护生需要的感受之一[2]。临床实习期是护生由学生角色向护士角色进行转变的重要时期[3]，为护生提供了将理论知识转变为实践的机会[4]。通过参加临床实习活动，可以提高护生对专业精神如职业行为、职业道德、同理心等的理解，进而增强其临床归属感[5]。同时临床归属感也是影响护生实习质量的关键因素与基础[4,6]，增强护生的临床归属感可提升护生临床实践能力以及职业获益感和认同感等，改善临床实践行为表现[7]。但研究显示，目前实习护生临床归属感处于中等偏上水平[1,8]，仍有待提高。鉴于此，本研究对国内外实习护生临床归属感评估工具的评估内容、维度及条目数量、适用背景与环境以及信效度等方面进行综述，为评估实习护生临床归属感提供参考依据。

1 普适性实习护生归属感评估工具

1.1 归属感工具(Sense of Belonging Instrument,SOBI) SOBI是由Hagerty等[9]于1995年编制的归属感自评量表，该量表由相关性良好(r=0.45)的两个分量表SOBI-P与SOBI-A构成，共27个条目，每个条目采用Likert4级评分法，从“不相关”到“非常相关”分别计1～4分，分值与归属感成正比。其中SOBI-P主要用于受试者心理状态的评估，由18个条目组成，Cronbach′s α系数为0.93，重测信度为0.84，是评估受试者有价值的、被需要的和被接受的感受经历以及其在一个系统或者环境中所产生的舒适感和融入感的有效工具；SOBI-A量表则由9个条目组成，Cronbach′s α系数为0.72，重测信度为0.66，用于评估受试者的归属感前兆，可挖掘受试者获得归属感的欲望与能力。该量表整体内容效度(Content Validity Index,CVI)为0.83。Hagerty等[9]采用探索性因子分析得出其Kaiser-Meyer-Olkin(KMO)值为0.93，并利用倾斜旋转主成分提取法得出两个分量表解释了项目集合中36.80%的固有方差，因子间的相关性为0.36，另外该量表与互惠性及社会支持呈明显正相关(P=0.001)，与孤独感呈明显负相关(P=0.001)，因此该量表效度较好。Newhouse等[10]运用SOBI对310名护士(其中237名实习护生和73名工作不满1年的新护士)进行归属感评估，结果显示SOBI-P和SOBI-A的Cronbach′s α系数分别为0.91～0.93和0.63～0.76，重测信度分别为0.84和0.66，且发现护生经过实习期后拥有较高的临床归属感，其正式工作后发生的离职率低于未参加过实习的护士。Hampton等[11]通过对多种量表进行分析比较以及对Newhouse等[10]的研究结果进行分析后得出SOBI可作为评估新护士过渡期归属感的评估工具，并可依据评估结果采取相应干预措施的结论。分量表SOBI-P具有较好的信效度，已被专家证明可单独使用[12]，在实习护生群体中也具有较好的适用性。而SOBI-A稳定性较弱，可能与编制量表时试验组较低的标准偏差有关[9]。目前SOBI尚无中文版本，其是否适用于评估我国实习护生的归属感还需进一步研究。

1.2 归属需要量表(Need to Belong Scale,NTBS) NTBS由Leary等[13]于2006年编制，共有10个条目，每个条目采用Likert 5级评分法，从“完全不同意”到“完全同意”分别计1～5分，其中第1个条目、第3个条目、第7个条目为反向计分，得分越高则表明归属需求越强烈。该量表Cronbach′s α系数为0.78～0.87，重测信度为0.87，且该量表与社交能力量表[14]等多个量表相关性较强，表明该量表信效度优良。Borrott等[15]使用NTBS对来自澳大利亚和加拿大3所高校的468名实习护生归属感与工作环境满意度之间的关系进行调查，结果显示NTBS的Cronbach′s α系数大于0.80，且发现实习护生的归属感与其工作环境满意度呈正相关。因此，临床带教老师可以通过改善临床的工作环境与人际关系(包括师生关系与护患关系等)来提高实习护生的归属感。NTBS具有条目简单，容易理解，反向计分条目可避免研究对象规律作答，可确保调查结果的准确性等优点。但由于该量表是通过评估受试者对归属感的缺失程度间接反映归属感现状[16]，因此条目中含有较多消极词汇，如“不被他人接受”“困扰”“烦恼”“容易受到伤害”等，所以在评估时可能会对研究者造成心理压力等负性情绪而影响调查结果，应给予关注。

1.3 一般归属感量表(General Belongingness Scale,GBS) GBS由Malone等[17]于2012年编制，共2个维度、12个条目，其中2个维度分别为接受包容和拒绝排斥，采用7点计分，从“完全不符合”到“完全符合”分别计1～7分，得分越高表示归属感水平越高。该量表Cronbach′s α系数为0.95，且与亲密关系量表(Experiences in Close Relationship Scale,ECR-S)[18]等多个量表相关性较强，因此该量表信效度较好。目前该量表已被翻译为西班牙语[19]、土耳其语等多种语言版本[20-21]，且在相应文化背景的人群调查中均具有良好的信效度。邓昳莟等[16]将GBS进行汉化调试，并在我国文化背景下以438名在校大学生为研究对象进行量表的信效度检验，得出总量表及2个维度的Cronbach′s α系数在0.90～0.93，组内相关系数(intraclass correlation coefficient,ICC)在0.77～0.87，并且与成人依恋量表(Adult Attachment Scale,AAS)[22]等多个量表相关性较强，因此该量表对我国大学生的适用性较好。Metzger等[23]应用GBS对81名大学四年级护生的归属感进行了调查，结果显示Cronbach′s α系数大于0.91，且发现包容性的教学策略可以提高护生的归属感、自我效能感、学习满意度，增强学习信心，可作为临床教学中提高护生归属感的一项干预措施。与NTBS相比，该量表条目在积极词汇与消极词汇之间达到了相对均衡，从接受包容和拒绝排斥两个相反的维度评估研究对象的归属感状况，确保了调查结果的有效性，并且该量表也适用于我国文化背景。

2 临床特异性实习护生归属感评估工具

2.1 护生临床实习归属感量表(Belongingness Scale-Clinical Placement Experience,BES-CPE) BES-CPE由Levett-Jones等[24]于2009年编制而成，包括尊重(在实习期间感受到安全、包容、重视和尊重)、联系(感受到自己是临床团队的一部分)和效能感(与临床人员接触以及讨论学习期间感到自信和胜任感)3个维度，共34个条目，其中30个正向计分条目，4个反向计分条目。该量表采用Likert 5级评分法，从“不符合”到“非常符合”分别计1～5分，得分越高表明实习护生的临床归属感越强烈。该量表Cronbach′s α系数为0.92，其中尊重、联系和效能感维度的Cronbach′s α系数分别为0.90，0.82和0.80，提示内部一致性良好。Levett-Jones等[24]采用倾斜旋转主成分提取法得出3个维度解释了项目集合中54.65%的固有方差，且各因子的相关性均大于0.30，因此该量表具有良好的效度。王惠萍等[25]于2020年将BES-CPE进行汉化调试，并在我国文化背景下以440名实习护生为研究对象进行量表的信效度检验，得出中文版BES-CPE的Cronbach′s α系数为0.889，各维度的Cronbach′s α系数为0.750～0.856，且总量表重测信度为0.870，各维度的重测信度为0.782～0.845，提示该量表具有很好的信度。5名专家对中文版BES-CPE的CVI进行评价，结果显示量表条目水平I-CVI为0.80～1.00，总量表水平内容效度指数S-CVI/UA为0.88，平均量表水平内容效度指数S-CVI/Ave为0.95，说明量表具有较好的内容效度。同时专家对该量表进行探索性因子分析，结果显示量表的KMO值为0.932，Bartlett球形检验的χ2=5 953.026，df=325，P=0.000。采用主成分分析法和方差最大正交旋转法共抽取3个公因子，累积方差贡献率为55.387%，提示该量表具有很好的结构效度。BES-CPE由于具有维度多、临床环境特异性强、更加适用于实习护生等优点，目前已被日本[4]、伊朗[26-27]等多国学者使用，并已证明具有良好的可靠性与有效性，因此值得在我国进一步验证并推广。

2.2 实习护生职业归属感问卷 实习护生职业归属感问卷是由Kruse等[5]于2020年编制，包括专业精神和归属感2个维度，共15个条目，每个条目采用Likert 7级评分法，从“非常强烈的不同意”到“非常强烈的同意”分别计1～7分，得分越高表明实习护生的职业归属感越强烈。专家使用该问卷对护生参加护理专业会议(包括改善临床实践等教育课程)前后的归属感进行调查，结果发现该问卷在研究对象参加专业会议前的Cronbach′s α系数为0.960，在参加专业会议后的Cronbach′s α系数为0.873，其中专业精神维度在研究对象参加会议前、后的Cronbach′s α系数分别为0.864和0.907，而归属感维度在研究对象参加会议前、后的Cronbach′s α系数分别为0.741和0.884，提示该问卷内在一致性良好。该问卷具有条目较少、使用方便、耗时较短等优点，可以作为实习护生临床归属感的评估工具。但该问卷与BES-CPE相比，更加侧重于护理职业感的评估，其临床特异性相对较弱，且该问卷研发时间较短，相关研究也较少，因此其信效度有待进一步验证。目前该问卷也尚未有中文版本。

2.3 改编版BES-CPE 改编版BES-CPE是由Qureshi等[28]基于BES-CPE[24]为实习医学生而编制的量表，同样包括尊重、联系和效能感3个维度，30个条目。该量表采用Likert 5级评分法，从“不符合”到“非常符合”分别计1～5分，其中第18个条目、第22个条目和第30个条目为反向计分，得分越高表明实习医学生的临床归属感越强烈。该量表的Cronbach′s α系数为0.86，提示内在一致性良好。该量表经7名有医学教育经验的专家证实有良好的表面效度。同时Qureshi等[28]采用探索性因子分析和主成分分析法验证其结构效度，结果显示量表的KMO值为0.87，Bartlett球形检验的χ2=3 090.13，P<0.001，3个因子解释了项目集合中36.56%的方差，因此具有良好的结构效度。该量表适用于包括护生在内的所有医学专业实习生，具有较强的临床特异性、良好的信效度等优点，值得进一步推广。但是，目前有关该量表的相关研究较少，也无中文版本，因此需进一步验证其有效性与我国文化背景的适应性。

2.4 本科医学生临床归属感量表 本科医学生临床归属感量表是由Daniels等[29]于2020年基于BES-CPE[24]、曼彻斯特临床实习指数(Manchester Clinical Placement Index,MCPI)[30]和邓迪教育环境准备度(The Dundee Ready Education Environment Measure,DREEM)[31]3个量表而编制，其包括同伴/大学关系(16个条目)、二级医疗(13个条目)和初级医疗(13个条目)3个维度，42个条目。该量表采用Likert 5级评分法，从“不正确”到“完全正确”分别计1～5分，其中反向计分条目与BES-CPE[24]相同，最终得分越高说明临床归属感越强烈。Daniels等[29]将该量表应用于181名埃克塞特大学1年级至5年级的医学生中，发现该量表Cronbach′s α系数为0.940，提示内在一致性良好。专家通过检验该量表的KMO值为0.87，可进行探索性因子分析，并通过建立模型证实其效度良好。该量表的维度和条目相对较多，临床环境特异性较好，可更加全面地评估本科医学生的临床归属感。但由于该量表是针对所有医学专业的学生而开发，因此对护生的特异性相对较弱，且该量表研发时间较短，相关研究也较少，其信效度有待进一步验证。该量表目前也尚未有中文版本。

3 小结

综上所述，实习护生临床归属感可采用SOBI-P、NTBS、GBS、BES-CPE、实习护生职业归属感问卷、改编版BES-CPE和本科医学生临床归属感量表等工具进行评估。其中SOBI-P、NTBS、GBS为普适性量表，已被国外多位学者应用，其信效度已得到验证；但三者大多是通过评估研究对象所处环境和所接触的人群带给自己的感受而评估其归属感，因此其与临床环境相关的条目较少，临床特异性较弱；并且NTBS因条目中含有较多消极词汇，可能对评估结果有一定影响。BES-CPE、实习护生职业归属感问卷、改编版BES-CPE和本科医学生临床归属感量表为临床归属感评估工具，信效度也得到验证。其中BES-CPE和实习护生职业归属感问卷不仅对护生适用性较强，对临床实习环境的特异性也较强，值得进一步推广。而改编版BES-CPE和本科医学生临床归属感量表是针对所有医学专业学生开发的评估工具，具有评估范围全面、临床特异性强等优点，但是其有效性与适用性还需进一步验证。上述实习护生临床归属感评估工具多集中于国外，除GBS和BES-CPE外，其余目前均无中文版本，因此目前完全适用于我国文化背景的本土化量表及汉化量表较少。在今后的研究中，有待开发基于我国文化背景及临床环境的实习护生归属感评估工具，为了解实习护生临床归属感现状及其影响因素提供更多依据。