共享决策在孕产妇护理中的研究现状

胡婉婷

20世纪90年代，英国学者Charles提出了共享决策(shared decision making,SDM)理念[1]，并在医疗领域逐渐推广。近年来我国也开始关注共享决策的应用价值。研究表明，共享决策能提高病人满意度，提升医护人员综合能力，促进良好的医患关系，推动高质量临床照护的发展[2-3]。共享决策在初级卫生保健、疾病筛查、精神健康、急危重症、肿瘤护理、慢性病护理等领域已经有了较好的应用[4-5]，但在孕产妇护理方面的应用较少，而共享决策已被证实是促进以妇女为中心的孕产妇护理的有效、可行和适当的方法[6]。世界卫生组织制定的高质量孕产妇护理的标准中[7]，也将有效地与孕产妇及其家属沟通，回应她们的需求和偏好；尊重和维护孕产妇和新生儿；向每个孕产妇及其家庭提供情感支持等列为重要的健康结局。因此，本研究归纳总结了共享决策在孕产妇护理中的应用现状，为共享决策在我国孕产妇护理中的应用提供理论依据和实践参考。

1 共享决策的定义

共享决策是一种医护患共同参与的决策模式，是在充分考虑病人价值观和决策偏好的前提下，医护人员和病人充分讨论决策选项，给予充分的证据支持并指出选项的利弊风险，最终达成一致决策的过程[8-9]。共享决策使病人最大限度地参与诊疗活动[10]，充分体现了“以病人为中心”的照护理念。

2 共享决策在孕产妇护理中实施的影响因素

2.1 孕产妇层面的因素 受教育程度高、健康素养高的孕产妇通常自主意识较强，容易参与共享决策。年轻的孕产妇获取外界信息的渠道更广，对新兴理念的接受能力更强，因此优先在年轻孕产妇中推广共享决策更具效果。收入较低、偏远地区、妊娠期没有接触过助产士的孕产妇则参与分娩方式选择讨论的可能性较小[11-13]。而孕产妇既往生育经历，如经历过分娩创伤的孕产妇，对医护人员的信任程度会明显下降，会在一定程度上抵触共享决策的开展。与西方国家在医疗决策中偏向以个体为中心不同，东方国家在医疗决策中更倾向于以家庭为中心[14]，尤其是孕产妇。因此，在推广和实践孕产妇的共享决策时应重视家庭的作用。

2.2 医护人员层面的因素 传统的医患关系理念、人文关怀素养、医护人员的专业知识、产科医生/助产士对妊娠期医疗风险的认知以及对围生期医疗纠纷的担忧等都可以影响实施共享决策的积极性。研究还发现医患之间良好的沟通能够促进病人表达自身的意愿，提高病人参与决策的积极程度[15]。充足的人力资源使得医护人员有时间和精力投入共享决策，进而推动共享决策的快速发展[16]。此外，医疗政策也是重要的宏观影响因素，如美国颁布了涉及共享决策的相关法律[17]，澳大利亚将共享决策确定为一项评估医疗服务机构水平的国家标准，这都促进了共享决策诊疗模式的发展及应用。因此，修订共享决策实践规范、评估标准和督查机制是推动共享决策在我国发展的关键之一。

3 共享决策在孕产妇护理中实施的主要内容

孕产妇参与共享决策的最主要时机包括4种情景，分别是怀孕期间的决策情景、有更好选择时的决策情景、分娩时的决策情景、紧急状况时的决策情景[18]。孕产妇希望参与到她们生命中这一重要时期的决策中，对自己的健康以及孩子的健康负责，这会对她们的妊娠和分娩经历以及护理满意度产生积极影响。

研究表明，就共享决策问题，孕产妇都会关注到引产和中转剖宫产的问题。并且绝大多数孕产妇认为，与分娩相关的决策应当以自己的决定为主导[13]。此外，她们希望参与决策的内容还包括孕早期和孕中期筛查、妊娠期饮食、对产科医生/助产士的选择、分娩环境、引产、分娩镇痛、分娩方式等。存在并发症的孕产妇会更加关注疾病对胎儿发育的影响以及疾病的预后[6]。因此，应明确孕产妇共享决策中的重点时间和内容，通过科学的循证，积极有效的沟通，准确获取孕产妇的决策要素，从而开展有针对性、高效的共享决策。

4 共享决策在孕产妇护理中实施的工具

4.1 决策辅助工具 病人决策辅助工具(patient decision aids,PtDA)是确保共享决策实施过程科学和有效的主要方式。病人决策辅助工具[19]提供基于循证的临床决策选项和可能性的风险信息，帮助病人明确决策相关利弊。研究表明，病人决策辅助工具能帮助病人参与临床决策过程，理解医疗过程中的不确定性[20]，减少焦虑，降低决策冲突，提高选择能力[21]。常用的决策辅助工具：①渥太华决策支持框架，该框架指出决策支持应按照3个步骤进行，即决策需求、决策结果和决策支持，是指导病人和医护人员做出健康相关决策的理论框架[22]。②共享治疗决策模式，该模式由Charles等提出，它明确了共享决策的核心特征，即至少医护人员和病人双方参与决策，信息共享，考虑病人决策偏好，双方达成一致的决策。共享治疗决策模式不强调特定的决策支持方法，而强调医护人员在决策过程中的灵活性[23]。③Meyer等[24]则构建了针对孕产妇的分娩决策动态模型，是目前少有的针对特定人群的决策辅助工具。该模型增加了家庭对共享决策的影响，形成了以安全承诺、责任承诺、相互承诺和个人承诺为核心的共享决策理念，并通过建立共同承诺氛围，分析当前影响因素和分享决策的信息与方法，辅助共享决策在分娩期间出现意外的情况下顺利开展。共享决策相关理论的研究进展较快，不同的共享决策理论在应用方面各有特色，也存在一定的不足，其中渥太华决策支持框架和共享治疗决策模式在共享决策研究领域具有较好的影响力。

4.2 评估工具

4.2.1 专科评估工具 ①母亲决策自主量表(The Mother′s Autonomy in Decision Making Scale,MADM)：该量表Cronbach′s α系数大于0.90，共包括7个条目，均与孕产妇在怀孕期间做出决定和选择护理方案时的经历有关。MADM量表使孕产妇能够通过对决策角色的偏好、足够的护理信息以及尊重妇女的选择等方面，如“我能够选择我认为最好的护理方式”，评价产科医生/助产士对促进孕产妇参与共享决策过程的支持程度，以及产科医生/助产士是否尊重妇女的选择，并衡量孕产妇参与决策的能力[25]。②母亲尊重指数(The Mothers On Respect index,MORi)：该量表Cronbach′s α系数为0.94，主要用于衡量孕产妇在参与讨论护理方案时的尊重体验，包括14个条目，分数越高表示与医护患之间的互动越和谐。该指数主要涉及尊重孕产妇的3个维度，即孕产妇在选择接受或拒绝护理时的自主感和舒适感；孕产妇因害怕预期的不尊重而改变行为的证据；不可改变的社会人口因素导致的差别待遇[26]。不难发现，当前针对孕产妇参与共享决策的专科评价工具较少，且目前均未汉化。

4.2.2 普适评估工具 除针对孕产妇的专科评价工具外，我国学者也自主开发或汉化了普遍适用的共享决策评价工具。刘琪[27]研制了病人参与能力测量量表，包括病人沟通、情绪管理、信息获取和自主决策4个维度，Cronbach′s α系数为0.658～0.733，可用于评估病人的决策能力。缪爱云[28]汉化了共享决策模式医生版问卷，汉化的问卷Cronbach′s α系数为0.938，可用于评估医护患参与共享决策的程度。徐小琳[29]汉化了决策倾向性量表(Control Preference Scale,CPS)，量表重测信度为0.82～0.87，可用于评估病人的决策偏好。普适性的评价工具虽缺乏针对性，但仍可用于评价共享决策的效果。

5 共享决策在孕产妇护理中的干预策略

5.1 实践证据的整合与应用 孕产妇对于妊娠及分娩信息的求知欲相对较高，自主学习意识也较强。因此，通过对临床实践指南、期刊和专著等进行循证，归纳整理与孕产妇妊娠及分娩相关的临床护理建议和实践的证据，尤其是饮食指导、孕期筛查、分娩镇痛、分娩方式等方面的问题；通过孕期健康教育手册、宣教海报、宣教视频、定期开展的妈妈课堂、专业培训等方式向孕产妇提供相关信息[4]。

5.2 跨专业合作 孕产妇从建立保健手册到分娩，可能会经历不同专业人员的照护。因此，在共同决策的背景下，跨专业合作对于护理信息管理的连续性非常重要[18]。对于参与共享决策的孕产妇，应结合孕产妇个人情况，组建跨专业合作团队，全程参与孕产妇的决策过程，并记录决策信息和特殊要求，以促进妊娠全周期的共享决策。此外，家庭和社区也是孕产妇共享决策支持系统的重要组成部分，鼓励社区和家庭的参与，使孕产妇获得更多的支持和资源，使共享决策更加顺利进行。

5.3 人工智能技术的应用 随着信息时代的到来，可以将人工智能技术应用于孕产妇护理中。开展电子胎心监护，使孕产妇能够日常监测胎儿及自身情况。将监测信息接入医疗系统，以提高医护人员对孕产妇妊娠情况的了解，并发现不利因素和突发情况，为临床决策提供全面的证据[30]。不断强化的医护患联系也更加有利于建立相互信任的关系。研究表明，大多数孕产妇在孕期医疗咨询之外会使用其他决策工具，并对其内容和易用性非常满意[31]。因此，可以借助人工智能技术建立信息共享与咨询平台，以科学、准确地为孕产妇提供信息，及时解惑答疑。

6 小结

当前我国在不少领域尝试了共享决策，但仍存在共享决策支持系统缺乏、医护人员自我效能不足、病人参与积极性不高等问题[32]。且实施过程多以医生为主，护士主导的共享决策较少，普遍适用的评估工具较多，有针对性、专科化的工具较少。在孕产妇护理过程中，护士在产前检查、营养指导、知识宣教、待产分娩、产后康复等方面均发挥了重要作用，且与孕产妇的接触时间、频次均较长。因此，护士应该积极主动开展护士主导的孕产妇共享决策过程，通过提高专业能力、领导力和沟通能力，增强与孕产妇及其家属的交流，提升护士在孕产妇护理中的专业地位和信任程度；开展对关键问题和孕产妇关注问题的循证实践，归纳整理相关证据，以提高信息储备量，熟练应对孕产妇决策问题；掌握共享决策的方法，努力促进跨专业合作，以提高共享决策实施过程的流畅性与完整性；积极促进“以病人为中心”的护理理念，根据孕产妇实际需求提供护理，最终达到精准照护、高质量照护，促进孕产妇及新生儿的良好结局。