正念干预在痴呆病人照顾者中应用的研究进展

王鑫源，刘艳丽，周丽君，张 奇，魏齐斐，刘小菲，罗 姣

长期照顾各种疾病的病人对照顾者自身有较高的要求，承受的压力也较大，对其身心健康产生负面影响。由于痴呆病人疾病的进展和不良的预期结果，有证据表明为老年痴呆病人提供照顾的护理人员每天经历着巨大的压力，其家庭照顾者作为非正式护理专业人员常由于缺少相关经验而面对更大困难，焦虑、抑郁、生活质量下降及其他健康问题的发生率随之升高[1-2]。对于痴呆病人家庭照顾者来说，降低自身的压力水平、改善负性情绪及减少习惯性的不良应对方式至关重要，对此提出正念干预(mindfulness-based interventions,MBIs)，这种干预旨在通过整合身心来减轻照顾者的压力，目前已有研究认识到MBIs对照顾者有积极的影响[3]。MBIs已被广泛用于减少慢性病病人及护理人员的压力和情绪问题，以及改善心理健康和增加精神福祉，并取得了良好的效果。早在1979年，正念减压疗法(mindfulness-based stress reduction,MBSR)就被用作缓解慢性健康问题如疼痛和痛苦的训练工具。后来与认知理论和认知行为疗法相结合，创造了正念认知疗法(mindfulness-based cognitive therapy,MBCT)，并用于预防抑郁症及其复发[4-5]。在MBSR中，护理人员学习如何采用正念来应对压力事件；在MBCT中，护理人员可以更多地了解如何通过正念和认知行为技术脱离消极的思维模式[6]。国外对应用MBIs减轻痴呆病人照顾者压力等问题的研究开展较早，相关领域的研究也更成熟，近年国内在此方面的研究获得了更多的关注，但仍处于探索阶段。本研究对MBIs的概述、MBIs的应用效果进行综述，提出MBIs应用的局限，以期为正念干预在我国痴呆病人家庭照顾者中应用的相关研究提供参考依据。

1 MBIs的概述

1.1 冥想、专注与正念之间的联系 至今西方对冥想的定义还没有达成共识，冥想的定义范围包括了大量不同的冥想方法。认可度较广的定义强调冥想是一种自我调节的技术，保持个人对注意力的专注。在传统精神学科中，冥想被视为提高精神力量的工具，能够平静内心、提高专注力、调节积极情绪及减少消极情绪。Walsh等[7]将这两种观点进行了整合并提出一个新的定义，他将冥想描述为一组专注于保持注意力和自我调节意识的技术，主要目标是通过加强对精神过程的控制，获得更高的幸福感、更少的压力感和更集中的注意力。

研究最多的冥想技巧是对正念的研究。正念的概念起源于佛教，正念练习包括许多冥想技巧，如专注于自身呼吸和身体意识的活动，这些技巧的共同目标是扩大练习者正念的能力——即专注于当下的能力，在没有任何判断和选择的情况下对自身内在或外在的应激事件进行感受。因此，正念可以使个人在思想、情感或想象的特定内容上保持专注，并使练习者能够感受到意识本身的过程，正念也可以使练习者采取积极主动的方法去关注新的应激事件，改变对之前负性事件的体验[8]。

1.2 MBIs的建立 MBSR是最早被开发的MBIs措施，是由Kabat-Zinn在减压诊所和马萨诸塞州大学医疗保健和社会正念中心的预防和行为医学范围内开发的。作者设计了一个为期8周的计划，其主要目标是意识到自己的生活经历，它的前提是心灵和身体形成一种不可分离的联系。MBCT来自于Kabat-Zinn和Santorelli在波士顿马萨诸塞大学(UMASS)马萨诸塞州医疗中心的研究，是将MBSR与认知行为疗法相结合产生的。它被用于有严重心理或身体问题(严重抑郁症等)的病人，并专注于解决不良的思维模式[9]。

1.2.1 正念减压疗法(MBSR) MBSR是由马萨诸塞大学开发的一个为期8周的课程，课程设计的最初灵感来自于佛教的教义，包括正念冥想、身体意识和正念瑜伽[10]。MBSR课程由经过认证且拥有经验的讲师管理。干预首先以“专注介绍”会议开始，然后是每周1次(持续2.5 h)为期8周的会议和1次静默练习(持续6 h)。MBSR包括正式练习(正念运动、坐式冥想、想象冥想、身体扫描、克服困难等)和非正式练习(短呼吸冥想、分析愉快和不愉快的事件以及日常活动的专注)。

1.2.2 正念认知疗法(MBCT) MBCT是将正念理论与认知疗法相结合产生的，传统的认知疗法旨在改善或保持特定的认知过程[11]。MBCT的原则为从认知过程开始治疗，解决不良的思维模式，成为一个专注框架用来治疗抑郁症。MBCT包括每周8次的小组课程，其中有正式练习(冥想、呼吸练习、正念运动、正念饮食和身体扫描)以及家庭练习。正式练习旨在通过关注思想、情绪和身体感觉的当下体验来发展正念技能，家庭练习是对学习的巩固，引导个人在日常活动中运用正念。因此，建议个人在抑郁思维发生时应意识到，并以非判断性的态度把它们理解为“大脑中的传递事件”[12]。

1.2.3 正念冥想干预 正念冥想干预是基于MBSR和MBCT的改进。研究人员对其进行了调整，以满足痴呆病人照顾者面临的多重和不可预知的时间要求。干预的目的是帮助参与者了解应对压力的自身反应，教授改变压力反应的技能以及促进提升自我照顾能力。正念冥想干预由3个部分组成：①关于压力、放松、冥想和心身互动的教学指导和讨论；②在冥想和其他正念练习中，关于正式练习和家庭练习中的指导和训练；③总结日常生活中运用正念冥想解决相关问题的成功经验或困难，进行小组讨论。正念冥想干预包括坐式冥想，从关注自身呼吸开始，逐渐扩大关注的范围，包括身体感觉和情感意识，也包括一个改编自MBCT的称为“3 min呼吸空间”的冥想练习，这个练习有3步，即有意识地关注一个令人不安的情况和对它的反应，将注意力转移到呼吸上，然后以更平静和更少的反应情绪将注意力重新回到令人不安的情况上[13]。

1.3 MBIs的应对模型 正念是一种适应性的应对，这种应对过程在“注意应对模型”中被描述过。注意应对模型由Garland等[14]提出，该模型指出当压力源产生时，自身首先会对其进行评价，当对压力事件的评估被视为有害或超出自身应对能力时，使用正念方法进行注意力的分散，能够扩大注意力的范围并使其更加灵活，对压力事件进行积极的重新评价，从而产生中立甚至积极的情绪以及压力的减少[15]。脑功能成像研究提供了这个模型的神经认知基础，通过对压力源进行积极的重新评价能够增加大脑前额区域的活动性，该区域也被证明对MBIs敏感[16]。

1.4 MBIs对自我效能感的影响 通过接受正念的相关训练，痴呆病人照顾者可以学会以超然和非判断的方式看待日常护理工作中引起痛苦的事件，自我效能感的提高，能够减少抑郁和焦虑的发生[1]。

2 MBIs在痴呆病人照顾者中的应用

Tahsin等[3]招募了6名痴呆病人家庭照顾者参与了一项描述性的质性研究，该研究旨在探索家庭照顾者对于正念学习的体验以及将正念融入其日常生活的可能性，研究结果表明参与者认为正念对他们的整体健康有益，正念技巧可以通过相应的干预和练习获得，并且可以融入他们的日常生活。Kozlov等[17]招募了58名痴呆病人照顾者进行MBIs的相关研究，测量照顾者在干预前的基线和干预2周、4周和8周后的压力、抑郁和负担水平，结果表明在研究期间照顾者抑郁、负担和感知压力都有所改善。

2.1 MBIs有利于缓解照顾者压力 Kor等[18]对涉及144名参与者的3项随机对照试验进行元分析，结果发现在MBIs之后家庭照顾者的压力水平明显下降。现有证据表明，MBIs能有效减轻痴呆病人家庭照顾者的压力。Kor等[19]选取36名痴呆照顾者进行单盲平行随机对照试验，参与者被随机分到MBCT组和接受常规痴呆症护理指导的对照组，研究表明MBCT组在干预后压力水平明显下降，该结果支持了MBCT在减轻照顾者压力方面的可行性。之后Kor等[20-21]进行了2项对于痴呆病人照顾者MBIs的随机对照研究，干预组接受为期10周的MBCT，对照组接受痴呆症常规护理教育，评估并比较两组照顾者各种心理指标，结果显示MBCT提高了家庭照顾者的正念水平，并有效减轻了压力。在Brown等[22]的一项随机对照试验中，38名家庭照顾者被随机分入MBSR组和标准社会支持的对照组，在3个月的随访中收集日间唾液皮质醇的含量，以及感知压力、心理健康及照顾者负担在干预前后的变化。研究结果显示，与标准社会支持组相比MBSR组在干预后感知压力水平明显降低。

长期的压力对照顾者的心血管健康具有不良影响，而专注等心理资源可以减少压力对照顾者心血管健康的影响。Vara-García等[23]对110名痴呆病人家庭照顾者进行了MBIs研究，对照顾者干预前后的收缩压和舒张压进行了2次分层回归分析，结果显示当照顾者面临高度的压力时，正念是一个重要的影响变量，MBIs能够减轻压力源对照顾者血压的影响。

2.2 MBIs有利于减轻照顾者抑郁程度 Liu等[24]在5个电子数据库中搜集与正念、痴呆症和照顾者3个关键词有关的随机对照试验，最终确定了7项随机对照试验进行元分析，结果显示MBIs能明显降低家庭照顾者的抑郁程度，表明MBIs对于缓解痴呆病人照顾者心理领域的不良情绪具有可行性和有效性。Mallya等[25]招募了57名痴呆病人照顾者，随机将其分配到为期8周的MBSR组(n=33)和心理教育-社会支持组(n=24)，所有参与者均完成了认知和社会心理功能在干预前和干预后的评估，结果表明MBSR组自我报告的抑郁程度相对于对照组明显减轻。Lee等[26]检索了MEDLINE、CINAHL和PsycINFO 3个电子数据库从2007年—2017年发表的关于应用非药物干预减少痴呆病人照顾者抑郁症状的随机对照试验，共纳入31项随机对照试验进行Meta分析，结果显示MBIs对减少照顾者抑郁症状有明显的效果。

2.3 MBIs有利于提升照顾者生活质量 Liu等[24]的元分析表明，MBIs在提高痴呆病人照顾者心理健康相关生活质量方面有明显作用。Jaffray等[27]检索了Cochrane图书馆、CINAHL、MEDLINE、PsycINFO和EMBASE 5个数据库中关于应用MBIs对病人家庭照顾者影响的文献进行系统文献综述，共纳入13篇文章，痴呆病人照顾者是最常研究的人群(n=7)，结果表明MBIs是可行的，可以被照顾者接受并为其提供益处，特别是在提高生活质量方面。Shim等[28]系统回顾了当前MBIs在痴呆病人及其照顾者中应用的有效性，纳入了过去15年中发表的20项随机对照试验(11项针对痴呆病人，9项针对照顾者)，研究结果证明了MBIs对痴呆病人照顾者的有益作用，生活质量有明显改善。

3 当前MBIs研究的局限及展望

3.1 缺少严格设计的纵向随机对照研究 建议进行方法更严格的研究(控制更精准的随机对照试验)。由于MBIs是一个复杂的过程，研究项目不仅应该考虑试验的结果，还应该解决实现效果的机制，以便更深入地了解在痴呆病人和照顾者的复杂环境中应用正念。此外，对正念的长期影响知之甚少，建议进行随访测量[29]。未来需要大规模和严格设计的试验来证实其各方面的潜在益处，特别是对于正念在减轻照顾者负担或焦虑方面的具体效果。

3.2 缺乏同情心指标的测量 为了更深入地了解MBIs的影响，可以调查同情对照顾者和痴呆病人关系的影响，因为MBIs可以改善同情心，但是大多数研究都没有衡量同情心。研究表明，冥想后自我报告的自我同情心增加，能够影响心理健康。增加痴呆病人和照顾者的自我同情心可能特别有价值，因为它有助于缓解焦虑，并与增加幸福感有关。此外，冥想增强了富有同情心的反应，采取正念减轻照顾者的痛苦，增加同情心可以为痴呆病人的日常照护提供支持[30-31]。

3.3 MBIs便利性的问题 招募痴呆病人照顾者进行MBIs研究是一项挑战。照顾者在履行照顾职责和其他日常护理工作时对于他们的时间和注意力有很大的要求，感到时间的不充裕使他们不太可能参加临床试验研究[32]。现有的MBIs类型主要分为正式练习和非正式练习，多数的正式练习要求照顾者安排好时间参加线下的课程训练，这对于任一研究中多数的照顾者找到合适的时间参加练习带来很大的挑战，与网络技术相结合开发正念的网络干预课程，能够为家庭照顾者们带来更多的便利和福祉。一项研究显示，参加MBSR线下课程与网络培训课程的参与者在研究结果上没有差异[33]。一项可行性研究[34]和一项试点研究[35]都得出结论，网络在线课程是减轻压力的一种可接受的方式。未来关注开发基于互联网的正念干预课程能够给更多的家庭照顾者提供帮助。

4 小结

随着人口老龄化的加剧，痴呆病人患病人数也在迅速增加。痴呆病人大脑功能和认知不可逆的退行性改变导致病人自理能力严重下降，日常生活护理和照顾职责通常由其家庭照顾者承担，繁杂的日常生活照护和疾病的不良预期结果给照顾者带来各方面的巨大压力。国外的相关研究已认识到MBIs的有效性，MBIs作为一种非药物干预方法，能够减少照顾者感知压力、抑郁症状和心血管风险，提高心理弹性和生活质量。国内在此方面的研究尚处于初始阶段，存在研究数量少、缺乏严格的随机对照试验、技术和应用方式有限等问题，后续研究应重点关注和解决以上问题。