养阴清热活血法治疗干燥综合征的临床舌象研究*

邓予新，孙鼎，顾军花，陈湘君

上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032

干燥综合征又名斯耶格伦综合征，是一种由自身免疫介导的慢性炎性疾病，以泪腺及唾液腺淋巴细胞浸润为特点，临床表现多为口干、眼干、猖獗性龋齿、腮腺肿大、鼻腔干燥、皮肤干燥、阴道干涩、关节肿痛、大便秘结等。随着病情发展可伴发其他脏器损害，如间质性肺炎、肾小管酸中毒、萎缩性胃炎、免疫性肝炎等。当其单独存在时称原发性干燥综合征，与另一种弥散性结缔组织病合并存在时称为继发性干燥综合征。

干燥综合征属于中医学“燥痹”“内燥”“干燥病”“燥证”“消渴”“阴虚血亏”“虚劳”等病范畴，中医辨证多属阴虚内燥，常以滋阴生津润燥为治疗原则。数字化舌象特征采集分析系统是近年来利用计算机技术、网络通讯技术等现代手段，对中医舌象数据进行客观化、定量化分析的一种先进手段。应用数字化舌象特征观察比较治疗前后的舌象变化对于临床应用价值较高，是临床研究的新方向。本研究主要探讨养阴清热活血法治疗阴虚内热血瘀型原发性干燥综合征的临床疗效，以期从数字化舌象特征等方面客观评价该疗法的治疗效果，为提高中医药治疗干燥综合征的临床疗效提供有效依据，并为中医药防治本病提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 临床资料采用非盲法随机对照研究，将2018年1月至2021年2月在龙华医院风湿科就诊的91例原发性干燥综合征阴虚血瘀内热证患者利用Excel随机分组法［1-2］分为两组。对照组45例，年龄20～75岁，平均（49.13±12.38）岁；病程3～48个月，平均（18.13±10.37）个月。观察组46例，年龄18～74岁，平均（50.20±12.25）岁，病程3～46个月，平均（18.43±10.25）个月。两组患者性别、年龄、病程等临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准纳入：1）符合原发性干燥综合征诊断标准[3]且属阴虚血瘀内热证者；2）年龄18～75岁者。

1.3 排除标准排除：1）妊娠或哺乳期妇女；2）过敏体质及对本药过敏者；3）合并心血管、脑血管、肝、肾及造血系统等严重原发性疾病者；4）精神病患者；5）晚期淋巴组织增生颌淋巴瘤患者；6）合并其他风湿免疫性疾病者。

1.4 治疗方法两组患者入组后均给予健康宣教及一般治疗方法，包括忌烟酒，停止使用其他治疗手段，避免服用抗胆碱能药物，勤漱口，保持口腔清洁，减少龋齿及口腔继发感染的可能。若出现不良反应需要治疗时，予以对症处理。观察组同时服用养阴清热活血法基本方，药物组成：北沙参30 g，川石斛30 g，白芍15 g，乌梅6 g，鸡血藤30 g，白花蛇舌草30 g，丹参30 g，生甘草9 g。加减：阴津亏甚者加麦冬15 g、生地黄15 g；内热甚者加蒲公英30 g、知母12 g；血瘀甚者加赤芍30 g。对照组口服硫酸羟氯喹片（上海中西制药有限公司，国药准字：H19990263，规格：0.1 g/片），每次0.1 g，每日2次，白芍总苷胶囊（宁波立华制药有限公司，国药准字：H20055058，规格：0.3 g/粒），每次0.6 g，每日2次。

1.5 观察指标观察治疗前后（0、24周）舌色和苔色R（红色）值、G（绿色）值、B（蓝）值、H（色相）值、S（饱和度）值、V（明度）值的变化情况，以及治疗0、12、24周时舌象胖瘦特征值、厚薄特征值及裂纹的变化情况。舌形（胖瘦）、苔质（厚薄）参数范围是0～5之间，数值越大表示该特征越明显。

1.6 统计学方法应用SPSS 25.0统计软件统计分析，计量资料采用±s表示，两组各时间点的比较使用t检验，各组不同时间点的比较使用ANOVA方法的LSD检验；计数资料使用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 舌色、苔色特征治疗前，两组舌色及苔色的R、G、B、H、S、V值差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组舌色R、V水平较对照组有明显降低（P＜0.05），且观察组舌色及苔色R、G、B、V特征值均较治疗前有明显降低（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者舌色特征值、苔色特征值比较（±s）

表1 两组患者舌色特征值、苔色特征值比较（±s）

注：a表示与对照组治疗后比较，P＜0.05；b表示与同组治疗前比较，P＜0.05

组别对照组观察组对照组观察组对照组观察组对照组观察组对照组观察组对照组观察组例数45 46 45 46 45 46 45 46 45 46 45 46舌色/苔色值R G B H S V舌色特征值治疗前157.717±8.484 155.127±6.899 108.923±10.042 105.955±9.156 97.506±8.944 96.876±8.235 9.868±3.307 9.887±4.061 0.395±0.041 0.379±0.038 157.717±8.484 155.127±6.899治疗后153.667±9.450 149.845±8.073ab 102.656±11.234 100.274±7.549b 93.826±10.573 91.621±6.179b 8.854±2.906 8.882±2.901 0.390±0.052 0.388±0.031 153.667±9.450 149.845±8.073ab苔色特征值治疗前141.935±16.437 139.612±11.803 111.546±14.214 106.195±10.171 94.873±13.463 91.237±10.477 18.952±5.061 17.733±4.904 0.361±0.052 0.366±0.062 141.935±16.437 139.612±11.803治疗后139.627±13.927 129.862±17.353ab 102.503±13.008 97.185±14.487b 88.343±12.316 83.756±13.349b 16.804±4.406 17.734±5.215 0.367±0.063 0.356±0.050 139.627±13.927 129.862±17.353ab

2.2 舌形胖瘦特征治疗前，两组舌形胖瘦特征值比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗12、24周时，两组舌体胖瘦特征值均较治疗前有改善，其中观察组治疗前后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗24周时，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 舌苔厚薄特征治疗前，两组舌苔厚薄特征值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗24周时舌苔厚薄特征值均较治疗前有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组治疗24周时较治疗12周有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 两组舌形胖瘦特征值、苔形薄厚特征值的比较（±s）

表2 两组舌形胖瘦特征值、苔形薄厚特征值的比较（±s）

注：a表示与对照组同期比较，P＜0.05；b表示与同组治疗前比较，P＜0.05；c表示与同组治疗12周时比较

组别观察组对照组例数46 45舌形胖瘦特征值治疗前0.873±0.111 0.886±0.119治疗12周0.914±0.112b 0.884±0.134治疗24周1.002±0.136ab 0.925±0.122苔形薄厚特征值治疗0周0.180±0.058 0.175±0.081治疗12周0.212±0.060b 0.190±0.072治疗24周0.258±0.070bc 0.248±0.081b

2.4 舌裂纹的变化观察组治疗前、治疗12周时、治疗24周时有裂纹舌23例、29例、15例。观察组治疗前、治疗12周时、治疗24周时分别有裂纹舌28例、22例、19例。治疗前，两组裂纹舌的发生例数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗12周时，观察组裂纹舌发生例数较治疗前无明显减少（P＞0.05）；治疗24周时，观察组裂纹舌发生例数较治疗前明显减少（P＜0.05）；治疗12、24周时，对照组裂纹舌发生例数有所减少，但与治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗12、24周时，两组比较，裂纹舌发生例数差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

干燥综合征是一种由自身免疫介导的全身性慢性疾病，以唾液腺及泪腺淋巴细胞浸润为特点。原发性干燥综合征发病机制复杂，在我国发病率约为0.77%，女性居多［5］。目前尚无根治方法，西医往往采用对症治疗，对病情严重者使用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，停药后易复发，且长期服药副作用明显［6］。临床研究发现原发性干燥综合征患者的舌象表现具有更大的特殊性，大部分患者舌质绛红、干枯，少津或无津，舌苔花剥或无苔等［7-9］。

多数医家认为干燥综合征以“阴虚燥热”为主要病机［10-15］，虽有医家重视气虚，采用益气生津法治疗气阴两虚证干燥综合征［16］，也有学者在治疗干燥综合征高热、关节肿痛者时，运用凉血解毒之品［17］，但详细论述血瘀并将其定为治疗方法者甚少［18］。干燥综合征疾病初期，阴虚津亏轻微，病在中上焦，多见肺胃阴虚之候。若燥毒不解、阴津未充，则伤及肝肾，肝阴亏虚可见双目涩痛加重；肾阴虚衰可见咽燥腰酸乏力迭现。燥热炽盛，伤津耗液，脉道中津液不足，血行涩滞，“血犹舟也，津液者水也”，津液充沛、脉道通利则血行通畅，津液亏虚则血行不畅而成瘀。燥热炽盛，熬煎血液，“血受烧炼，其血必凝”，血瘀自成。燥热伤阴，脉络失养，久之受损，血溢于外，离经之血为瘀血，瘀血不去新血不生，瘀血内阻加重脉道不畅，血行不循常道，故瘀血之症愈重。燥热伤阴，五脏六腑阴液更加亏损，脏腑功能失调，终成热瘀之证候。津血同源，燥必入血，津液不足，不荣则痛，瘀血阻于经络，不通则痛，故见关节疼痛甚则肿胀。患者肺卫不固故外邪易侵，脾胃气虚，脾失健运，痰湿内生，外湿困脾，阴虚内燥而化热称毒，燥热瘀血痰湿交杂，可见耳前颌下肿胀、咽喉肿痛，只是瘀血常见，而痰湿不常见也。故阴虚为本，燥热为标，瘀血为其病理产物，不可忽视。病在中下焦，以肝肾阴枯为主。治疗时少佐活血化瘀之品，可使阴液充足，经脉畅通，气血津液流畅而易化燥毒。近些年，有学者认为，瘀血所致之“微型癥瘕”作为一种重要的致病因素和病理产物，贯穿干燥综合征发病始终［19］。

舌作为人体的一个肌性器官，表面覆盖着黏膜，是整个人体的缩影，贮存反馈着整个机体的全息信息［20-21］。当大量的炎性细胞浸润，涎腺的腺体结构遭到破坏的时候，唾液的分泌量大大减少，口腔（舌体、牙齿）失去唾液的濡润，舌乳头渐渐萎缩至光滑一片，平如镜面，光红无津；又舌面的黏膜萎缩，舌乳头间产生裂纹而形成裂纹舌。舌诊是中医四诊的重要内容。中医理论认为：“有诸内必形诸外，舌为脾胃之外候，苔乃胃气之所蒸熏”，具有很高的临床价值［8］。基于此，舌诊的精准性至关重要。但是由于受主客观诸多因素的影响，很难做到准确的量化描述，极大地影响了舌诊的继承和发扬［9］。传统中医舌诊是通过医生观察获取舌象信息，更多通过主观经验判断信息结果，缺乏精准客观的诊断量值。不同的光照环境、不同的观察角度、不同经验的医生，都可能导致诊断结果的差异［10-12］。故应建立具有中医特色的智能化诊断决策支持系统，为疾病的诊断、治疗和预后提供有力的客观依据［12-14］。应用数字化舌象特征观察比较治疗前后的舌象变化对于临床应用更有价值，是临床研究的新方向［15-19］。

本研究采用舌象采集系统采集患者舌的图像信息，运用国际照明委员会制定的色差公式、支持向量机及动态形状模型等多项先进技术，对舌体图像的轮廓、纹理、颜色进行特征提取，将这些特征值与特征数据库里的阈值进行比对，给出舌象的分析结果。利用新型计算机技术、卫星网络通信技术等现代化手段，对中医舌象数据进行记录、保存、查阅、对比、导出及备份，生成客观化、定量化信息。数字化舌象特征是一种客观准确的数字表达，非捆绑式的定义说明，其特征值的改善情况可以从宏观的统计学角度表现出舌象的细微变化是否具有临床意义［22-23］。

养阴清热活血法中，重用生白芍药养阴柔肝，滋润肝脾，为君药。臣以生地黄、麦冬，增液行舟，养阴生津，而无滋腻之虞；北沙参、川石斛清热养阴、益气生津，共制阳光而无碍腻留湿之虞；丹参、鸡血藤养血活血，使阴血得滋，畅行全身；白花蛇舌草清热解毒之力峻，并能活血消痈，为清热之要药；乌梅生津止渴，加强君药养阴生津之效。佐以蒲公英清热解毒，加强清热之功效；知母清热泻火、滋阴润燥，既能清心肝之火，又能养阴生津润燥，赤芍清热凉血消瘀，既能清肝泻火，又能活血化瘀止痛，皆是一药两用，恰合本病。使以生甘草，既可调和诸药，又可清热解毒，并与生白芍药配伍，有芍药甘草汤酸甘化阴之意。诸药共奏养阴生津、清热活血之功效，扶正不留邪，祛邪不伤正，酸甘生津，相得益彰。

本研究结果显示，治疗后观察组舌色和苔色的R、V特征值水平均较对照组有显著改善，且舌色和苔色的R、G、B、V特征值均较治疗前有显著改善，而对照组较治疗前的改善程度有限。说明观察组能有效降低原发性干燥综合征患者舌色和苔色中的红色特征值、明度特征值，且疗效优于对照组。同时，观察组还能有效降低原发性干燥综合征患者舌色和苔色中的蓝色特征值、绿色特征值，若延长治疗时间，该改善可能与对照组形成显著性差异。治疗12、24周时，两组比较，舌苔的厚薄特征值和裂纹变化差异无统计学意义；但观察组治疗后的改善程度均优于治疗前。说明观察组能有效改善舌苔的厚薄与裂纹特征值，若延长治疗时间，该改善可能与对照组形成显著性差异。治疗12周时，两组比较，舌体胖瘦特征值变化无明显改善；治疗24周时，观察组舌体胖瘦特征值的改善显著优于对照组，且与治疗前比较差异明显。

从我们的临床观察中可以看出，养阴清热活血法能有效改善SS患者的舌色和苔色，降低它们的红色特征值和明度特征值，并能增加舌苔的厚度、舌体的胖度以及减少裂纹，这些都提示养阴清热活血法能促进SS患者自身免疫功能的改善和腺体功能的恢复。阴虚火旺，灼伤津液而化燥；燥盛不已，煎灼津液更伤阴。阴津亏虚和燥毒亢盛互为因果，相互为患。故养阴生津、清热解毒是治疗干燥综合征的基本治则。干燥综合征采用养阴清热活血疗法，切合病机，于临床中取得良好疗效。