1例高度房室传导阻滞儿童植入Micra无导线心脏起搏器的护理

李丽丽，黄志红，赵 燕，李 瑞，栗亚磊，张亚静，蒋子涵，黄占旗，蔡方方，何雨薇

房室传导阻滞是指房室交界区脱离生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室，使心脏不能正常收缩和泵血。而心脏起搏器植入术是指通过人工植入特定频率的脉冲电流刺激心脏，使之激动和收缩，即模拟正常心脏冲动形成和传导，是治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍安全有效的治疗方法[1]，以提升病人的生活质量，延长病人寿命[2]。2021年6月我科收治1例高度房室传导阻滞的患儿，植入Micra无导线心脏起搏器术后，经过精心治疗和护理，患儿心律恢复正常，生理及心理状况得到了较大改善，日常生活能力恢复接近正常，顺利康复出院[3]。现将护理总结如下。

1 病例介绍

患儿，男，11岁，发现心律失常2年，间断头晕2月。心电图提示：窦性心律，PR间期延长。24 h动态心电图提示：高度房室传导阻滞，心率变异性增高；部分导联ST-T改变，平均心率65/min，最低心率29/min，最高心率106/min。门诊以“高度房室传导阻滞”收住院。入院后查体：体温36.7 ℃，脉搏98/min，呼吸21/min，血压101/64 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。专科查体正常，血常规、生化、心肌标志物基本正常。考虑病人年纪小，处于生长发育阶段，进行起搏器植入需要制定更精准化、个体化治疗方案，传统方法植入起搏器存在导线和皮下囊袋，有可能对其今后升学、就业、婚姻造成影响。经专家会诊后一致认为植入Micra无导线心脏起搏器是最佳治疗方案，与家属商讨后决定手术。患儿在全身麻醉下行Micra无导线心脏起搏器植入术，麻醉清醒送至重症监护室(ICU)观察后转至普通病房继续治疗，患儿于术后第3天顺利出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前制定应急预案，做好患儿疾病安全防护 患儿近2个月来头晕，多汗较前频繁。夜间最低心率29/min，早期预警评分系统(EarlyWarningScore,EWS)评分>3分，给予疾病高危护理措施并加强预防跌倒安全3 min的宣教。同病房病人的现身说法和责任护士的示范让患儿学会操作方法并且理解“安全3 min”的目的和意义[4]。患儿入院后，我科密切联系心脏超声科、影像科、二线值班专家等医护人员共同探讨并制定应急预案。抢救车、除颤仪定位放置专人保管，设计情景组织模拟演练，及时发现并处理可能出现的恶性心律失常。

2.1.2 术前访视 Micra起搏器植入在国外虽已开展，但在国内还是一项介入新技术，病人和家属不仅缺乏对心律失常知识的了解，而且对于起搏器手术风险及术后的恢复情况更是知之甚少，加上医院陌生环境、烦琐的检查项目、巨额的手术费用，使整个家庭承受巨大经济和心理负担。采用焦虑自评量表(SAS)与抑郁自评量表(SDS)评估患儿及家属心理状态，焦虑自评评分为54分，抑郁自评评分为52分，测评结果显示其存在轻度焦虑和抑郁倾向。发放慢性心律失常疾病知识调查问卷，结果显示患儿及家属对疾病相关知识掌握较差，主要存在的问题是不了解疾病发作时的征兆、处理的方式、手术前准备、手术后相关注意事项等方面。因为患儿年纪小、理解能力不足，责任护士主动耐心为其介绍病房环境，包括管床医生、科主任、护士长、床旁呼叫铃的使用等，减轻患儿对新环境的陌生感。通过发放科室心律失常疾病宣教手册，向患儿及其父母详细讲解慢性心律失常疾病知识，答疑解惑，安排护士陪检完善术前检查项目和术前用物准备。针对患儿害怕手术的心理，术前1 d由手术室访视护士通过图片及视频介绍手术室和术后监护室的环境,利用浅显易懂的视频详细向患儿及家属介绍手术的方法和过程，使患儿及家属对起搏器植入术有了充分的了解。认真耐心地解答患儿提出的问题，如：“手术的时候爸爸、妈妈在我身边吗？手术做多久呢？会很痛吗？我什么时候可以回去上学呢？”在沟通的过程中着重在访视单上记录患儿的需求，了解患儿对手术恐惧和焦虑的原因，从而针对性制定手术流程，尽量满足患儿需要，安排患儿父母陪伴在患儿身边。通过有效的沟通交流与患儿及家属建立良好的护患关系，积极协助其对新技术的认同，理解治疗的必要性和有效性[5-7]，使其能够树立战胜疾病的信心，在治疗过程中积极配合。

2.1.3 饮食宣教与术前用药 入院后告知病人少食多餐，多食易消化食物，避免饱腹，并保持大便通畅。术前为确保手术安全，需禁食、禁水6～8 h，按手术要求皮肤清洁准备。考虑到术前过度禁食将减少心脏前负荷，影响静脉充盈[8]，将患儿的手术安排在次日第1台手术，术前晚22：00嘱病人加餐1次，以半流食为主，24：00后严格禁食、禁水。手术当天给予术前抗感染治疗，遵医嘱给予生理盐水100 mL加抗生素静脉输注，液体的输注速度需严格控制。

2.2 术中护理 麻醉前倾听病人的主诉，加强人文关怀，保护隐私，注意术中的保暖。利用语言和非言语沟通方式，如抚摸患儿的头和握住手，使患儿得到情感上的温暖和感情支持，减轻患儿的紧张和恐惧心理，术中密切观察患儿的生命体征，备好抢救用物，术中操作应严格遵循无菌原则。

2.3 术后护理

2.3.1 生命体征的观察及并发症的预防 术后安慰患儿，安置其在一个干净整洁、温湿度适宜的房间，密切监测病人生命体征及精神意识状态，遵医嘱给予适当补液，术后4 h复查心脏超声。传统起搏器植入存在导线移位、囊袋感染等并发症是目前起搏器主要的并发症[9-10]，有文献报道，Micra无导线起搏器可以减少此类并发症的发生[11]，而且预期寿命与传统起搏器相同[12]，但是目前也有研究认为无导线起搏器植入，与传统起搏器植入相比较，更容易发生心包压塞、心脏穿孔等并发症[13-14]，为保证患儿的生命安全，术后密切观察患儿的心电示波的形态、时限、观察起搏器性能和感知功能、血压指脉氧情况，床旁时刻准备抢救设备，做好记录，发现异常及时告知医生。

2.3.2 伤口和心理护理 术后患儿右股静脉伤口加压包扎，沙袋压迫4～6 h，术肢制动12 h，每半小时嘱家属进行双下肢按摩。制动期间加强病房巡视，每小时触摸患儿足背动脉搏动、观察足部皮肤温度，密切观察伤口敷料是否干燥，有无渗血、渗液及血肿。患儿前6 h平卧位，安静休息，后因制动时间久，患儿出现烦躁，诉腰背部不适。根据数字评分法(VSA)疼痛评分为3分，术后疼痛会影响患儿今后与疼痛相关的观点和行为，护士准确地观察和正确地处理患儿的疼痛是临床工作的重要方面。该患儿属于诱导合作型，通过为患儿摇高床头15°～30°，腰背部下垫软垫，加强与患儿及家属的沟通，做好思想工作，详细讲解术后卧床的目的和重要性，并告知制动过程中可能引起的不适症状，根据患儿的年龄、了解患儿的爱好，运用工娱疗法，嘱咐患儿闭目养神、放松身心听音乐，也可以通过看动画片或打游戏转移注意力来缓解身心的不适。采取护理干预措施后VSA评分为1分。作为医护工作者要具有同理心，理解此次手术对于患儿及家属无疑是一个重大的经历，要同情和安慰患儿，使用倾听、肢体的接触使患儿感受到被关爱，为患儿提供情感和心理上的支持。同时指导患儿家属不要过于紧张,因为他们紧张便会加重患儿的紧张情绪，通过积极引导改善患儿的消极心理，在进行护理干预后患儿积极配合，直到解除肢体制动。

出院前再次使用SAS与SDS量表评估患儿及家属心理状态，两项评分均在30分以下，焦虑和抑郁心理较术前明显减轻。责任护士通过检查患儿与家属填写的慢性心律失常疾病知识复评问卷及起搏器术后宣教手册知识问答(单选题)部分的答题情况，知晓其对于疾病相关知识、手术后注意事项、随访等问题理解并基本掌握，对患儿及家属还存在的部分疑问或理解偏差给予当场讲解和纠正。

2.4 出院指导 ①起搏器植入术后责任护士一对一的指导演示，教会患儿及家属在同一状态下每日早、晚各测量1次脉搏，测量脉搏数在起搏器设定参数范围内。患儿自测脉搏后家属重复测量1次后对比两次测量的结果，及时给予患儿鼓励和表扬。使用记录本记录，发现脉搏过快或过慢时要及时联系医生。术后电话随访结果显示，患儿遵医行为良好。②嘱患儿家属术后1、3、6、12个月定期带患儿到心内科门诊复查，此后至少每年随访1次。教会患儿及家属识别自身不适症状，就诊时告知医生植入起搏器的情况，在医生指导下进行检查和治疗。③休息与饮食护理：出院后应为患儿营造舒适的居家环境，使其保持心情舒畅。在日常生活饮食上注意加强营养，多食新鲜的水果和蔬菜，保持大便通畅，以免增加心脏负担，同时注意个人卫生及饮食卫生。平时不宜进行过于剧烈的活动，饭后休息30 min后可以进行慢走散步等低强度活动。指导家属与患儿一起制订合理规律饮食计划和作息时间，并在日常生活中注意对患儿的督促和监管。④嘱咐病人外出时随身携带心脏起搏器的识别片(型号、安装日期、相关参数等)备好急救药物，如肾上腺素。

3 讨论

近年来，随着科技的进步，心脏起搏器已成为治疗心血管传导系统疾病的重要途径之一。但是，儿童不同于成人，儿童存在体重轻、生长发育快等特点，因此在选择起搏器类型、起搏方式、起搏部位上存在明显的个体差异。目前，无导线起搏器的形状更加小巧方便其治疗范围也更广，术后并发症较传统起搏器少，Micra无导线心脏起搏器被誉为“全球体积最小的心脏起搏器”，体积比传统的心脏起搏器减小了93%，重量约2 g，逐渐满足婴幼儿心脏起搏的需要[12,15]。Micra起搏器手术时间也较传统起搏器短，术后可快速恢复正常活动，提高病人的生活质量[16]。无导线起搏已经在国外经过大样本、多中心临床数据证实其有效性及安全性[17-21]。因此，受到越来越多的临床关注，今后无导线起搏器也将会被推广和普及，使更多的病人获益[22]。

儿童是患病群体中的特殊人群，在护理方面不同于成人，作为医护人员要根据患儿的年龄、心理特点采取针对性护理措施，注意沟通的方式和技巧。目前，国内Micra无导线起搏器治疗儿童的手术报道较少见。此例患儿在经行Micra无导线起搏器手术治疗后，临床护理人员的责任显得尤为重要，因此对护理工作提出了较高的要求。护理人员术前需制订多学科应急预案，做好患儿的心理护理，术后需严密监测病人生命体征、伤口及疼痛的管理，积极预防术后并发症的发生，进行有效的健康教育和护理干预措施，做好延续性护理等。本案例将为今后更多采取Micra起搏器植入治疗的患儿提供护理经验。